Журнал «Медицина неотложных состояний» 1-2(32-33) 2011

Проблема боли — одна из центральных в области медицины. Поражение органов опоры и движения довольно часто сопровождается болевой реакцией. Для ее ликвидации применяются различные средства и способы. Одним из наиболее результативных в этом отношении является метод лечебных медикаментозных блокад (ЛМБ). Он в ряде случаев является патогенетическим методом лечения.

Благодаря новым местноанестезирующим средствам и техническим усовершенствованиям отмечен повышенный интерес к методам блокадотерапии.

В настоящее время трудно представить клинику, оказывающую ургентную помощь без применения блокад различных отделов вегетативной нервной системы. Лечебные блокады применяются как средство патогенетической и симптоматической терапии при различных видах шока (плевропульмональном, ожоговом, анафилактическом, травматическом и т.д.), при ряде заболеваний у хирургических и терапевтических больных. Появление в лечебной практике местных анестетиков длительного действия — бупивакаина (маркаина), ропивакаина способствовало более широкому применению проводниковой анестезии и лечебных блокад. Анализ проведения лечебных медикаментозных блокад в ГУ «Институт ортопедии и травматологии им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины» показывает, что их успех определяется, во-первых, навыками производящего анестезию (хирурга или анестезиолога), во-вторых, местным анестетиком и в третьих, простой технической оснащенностью. Современные методы лечения болей, в том числе и лечебные медикаментозные блокады, базируются на новейших представлениях о механизмах боли. Возникновение ощущения боли и развитие многокомпонентной реакции организма на боль осуществляется благодаря воздействию двух систем проведения и распространения импульсов — ноцицептивной и антиноцицептивной. Ноцицепторы весьма чувствительны к нейротрансмиттерам болевой импульсации (боль-продуцирующим агентам) — простагландинам, брадикинину, соматостатину, гистамину и субстанции Р, которые возникают в тканях при любом их повреждении. Эти вещества потенцируют действие друг друга и сенситизируют ноцицепторы к другим болевым стимулам —  механическим, термическим.

Болевые синдромы, обусловленные ноцицептивной патологической детерминантной системой, в клинике различных заболеваний имеют следующие особенности: 1) приступообразность; 2) триггерные зоны; 3) отсутствие явлений выпадения в зоне иннервации генератора патологически усиленного возбуждения; 4) болевые гиперкинезы; 5) рефрактерный период после болевого пароксизма; 6) выраженность эмоционально-мотивационных реакций; 7) толерантность к лечению (ососбенно местному); 8) дезорганизующее влияние на другие физиологические системы.

Несомненно, наиболее важное значение в реализации болевого ощущения болевых синдромов, болевой реакции и болевого поведения имеет антиноцицептивная система, оказывающая многокомпонентное интегративное воздействие на ноцицептивную систему. Таким образом, восприятие боли и формирование болевых симптомокомплексов, равно как и их устранение, есть всегда результат тончайшего взаимодействия разных уровней полихимических ноцицептивной и антиноцицептивной систем. Современные исследования объясняют противоболевое действие многих лечебных факторов (акупунктура, ЛМБ, центральная электроаналгезия, электроакупунктура, чрескожная электронейростимуляция и др.)  активацией сложных антиноцицептивных механизмов (функционально-динамичных или нейротрансмиттерных) и подавления (блокады) ноцицептивной импульсации.

В настоящее время установлено, что существует определенная тропность местных анестетиков к нервным волокнам и ганглиям, что открывает возможность достижения преимущественно сенсорной, моторной или симпатической блокады.

Экспериментально доказано, что аналгетическое действие морфина осуществляется не на уровне структур головного мозга, а на уровне спинного. Открытие опиатных рецепторов, заложенных в большом количестве в желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга, послужило толчком к лавинообразному распространению эпидуральной и спинальной аналгезии с помощью микродоз наркотических аналгетиков (И.П. Шлапак). Захват опиатных рецепторов препаратом приводит к угнетению симпатической передачи эфферентных ноцицептивных импульсов на уровне спинного мозга. Поскольку точки приложения местных анестетиков и опиатов различны, то возникла идея сочетанного их применения для достижения более полного протективного эффекта анестезии.

Исследованиями многих авторов доказано, что ни один из видов регионарной аналгезии или общей анестезии в отдельности не предотвращает нейроэндокринную и метаболическую реакции на операционный стресс при травматичных оперативных вмешательствах. Поэтому все более широкие позиции завоевывает идея блокады афферентной импульсации на нескольких уровнях периферической и центральной системы, что позволяет более успешно предотвратить развитие постагрессионного синдрома. В таком варианте комбинированной аналгезии ведущее значение придается эпидуральной и спинальной анестезии.

В течении ряда лет как отечественные, так и зарубежные ученые работают над совершенствованием методов лечебных блокад. Перспективным для длительного обезболивания является поддерживание с помощью специальной иглы-катетера определенного (+4–5 оС) температурного режима вблизи нерва. Заманчиво проведение некоторых видов лечебных блокад, в первую очередь химической невротомии под контролем компьютерной томографии. Целесообразно применение для спинальной анестезии тончайших игл с ромбовидно заточенным срезом.

Хотелось бы подчеркнуть, что одной из центральных задач фармакологической науки является создание местных анестетиков с длительным обезболивающим эффектом порядка 10 и более часов, что в определенной степени поможет решить такую социальную задачу, столь важную в настоящее время, как борьба с наркоманией.

Лекарственные препараты  и их дифференцированное  применение в ЛМБ

При проведении ЛМБ используется большой арсенал медикаментозных средств, что, с одной стороны, определяется фармакодинамикой и механизмами действия средств, с другой — задачами, которые решаются в процессе лечения и реабилитации больных с конкретными синдромами заболевания. Применяемые препараты делятся на две группы: основные (базовые) и дополнительные. В связи с широким спектром действия в качестве базового средства для ЛМБ наибольшее применение нашли местные анестетики амидного ряда.

Местные анестетики амидного типа

Лидокаин (ксикаин) — наиболее распространенный амидный анестетик для регионарной анестезии и ЛМБ. Введение анестетика уменьшает или прекращает боль, улучшает микроциркуляцию в связи с нормализацией проницаемости капиллярной стенки, ликвидирует сосудистый спазм, активизирует местное кровообращение, снимает отек, улучшает трофику тканей, миорелаксацию и улучшает подвижность суставов.

Аналгезирующий эффект длится 2–3 часа. Дозировка: 1% раствор — до 100 мл, 2% — до 20 мл. Препарат справедливо называют идеальным анестетиком для ЛМБ. Лидокаин метаболизируется в печени и только 17 % его выводится в неизменном виде с мочой (10 %) и желчью (7 %).

Ропивакаин — местный анестетик длительного действия амидного типа, обладает анестезирующим и аналгезирующим эффектами. При люмбальном эпидуральном введении начало действия на 10-й минуте. Длительность действия до 2 часов. Доза введения 10–20 мл (20–40 мг).

Бупивакаин (маркаин, карбостезин) относится к числу анестетиков с самой большой продолжительностью обезболивания. Несмотря на то, что он в 8 раз токсичнее новокаина, он сильнее его в 16 раз, т.е. имеет анестетический индекс 2. Адреналин умеренно пролонгирует действие бупивакаина против исходного времени. Такое сочетание при проводниковых и ЛМБ обеспечивает обезболивание до 6–8 часов.

В последние годы в литературе появилось достаточное количество сообщений о применении этидокаина (дуранест). Его с успехом используют для проводниковой анестезии и ЛМБ в виде 0,25–0,5% р-ров (30– 60 мл), обеспечивая обезболивание до 10–13 часов.

Классификация лечебных  медикаментозных блокад

В практике лечения и реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата ЛМБ применяются как один из пато- и саногенетически направленных способов воздействия. На основании более чем 30-летнего опыта применения ЛМБ ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины», а также опыта ведущих однопрофильных клиник страны, зарубежного опыта представляется классификация ЛМБ.

І. В зависимости от воздействия на нервные и тканевые структуры:

1. Тканевые.

2. Рецепторные.

3. Протерминальные.

4. Проводниковые.

5. Ганглионарные.

ІІ. В зависимости от механизма действия:

1. Аналгезирующие.

2. Миорелаксирующие.

3. Ангиоспазмолитические.

4. Трофостимулирующие.

5. Рассасывающие.

6. Деструктивные.

ІІІ. В зависимости от вводимых медикаментов:

1. Однокомпонентные.

2. Многокомпонентные.

ІV. В зависимости от количества и частоты ЛМБ:

1. Однократные.

2. Курсовые.

К числу базовых препаратов относятся также гормональные средства (кортикостероидные гормоны), применение которых основано на их противовоспалительном, антиаллергическом и противоотечном действии как непосредственно в тканях, так и в целом в организме. Используются для ЛМБ преимущественно глюкокортикоидные гормоны.

Дипроспан — препарат применяется при острых бурситах, тендинитах путем инъекций 1–2 мл дипроспана с местным анестетиком в синовиальную сумку. Внутрисуставное введение препарата в дозе 0,5–2 мл значительно уменьшает боль. Рекомендуемые дозы дипроспана при введении в крупные суставы 1–2 мл, в средние — 0,5–1 мл, малые — 0,25–0,5 мл.

Гидрокортизона ацетат (17-оксикортикостерон) активнее кортизона. Применяется в дозе 25–50 мг 1 раз в 5–7 дней, 3–6 раз на курс.

Дексаметазонв 35 раз активнее кортизона, в 7 раз — преднизолона. При ЛМБ вводится 204 мг в растворе анестетика.

Особое место среди препаратов рассасывающего действия, способствующих репаративно-регенеративным процессам в дистрофически измененных тканях, принадлежит протеолитическим ферментам.

Общие правила выполнения лечебной  медикаментозной блокады

1. По возможности инъецировать раствор анестетика периневрально как можно ближе к нерву. Обычно это достигается парестезией при введении иглы.

2. Не допускать эндоневральных инъекций.

3. Избегать внутрисосудистых инъекций, для чего неоднократно по ходу блокады проводить аспирационную пробу.

4. Адреналин к раствору анестетика добавлять в соотношении 1 : 200 тыс. непосредственно перед выполнением блокады.

5. Медикаментозную смесь следует вводить медленно, с целью исключения механических разрывов ткани, в том числе нерва (при эндоневральном введении).

6. При применении анестетика в комбинации с кортикостероидами (дипроспан и др.) сначала набирают в шприц из ампулы необходимую дозу препарата, а затем необходимое количество местного анестетика.

Провопоказания к ЛМБ

1. Эмоциональность больного.

2. Детский возраст оперируемого (с 11–12-летнего возраста).

3. Инфицирование тканей в зоне предполагаемой анестезии.

4. Деформация на месте предполагаемой блокады.

5. Септикопиемия.

6. Поражения центральной нервной системы (энцефалит, диэнцефальный синдром).

7. Геморрагический синдром, в том числе после антикоагулянтной терапии.

8. Повышенная чувствительность к данному местному анестетику.

9. Отсутствие должного контакта с больными (в частности, при глухонемоте, алкогольном опьянении).

Выраженная анемия и гипотония являются противопоказаниями к ЛМБ.

Осложнения при ЛМБ

При строгом учете показаний, обоснованном выборе вида ЛМБ и лекарственных препаратов, соблюдении правил проведения инъекций и техники избранной ЛМБ осложнений от этого вида лечения, как правило, не наблюдается. Тем не менее в ряде случаев могут возникнуть следующие осложнения: гнойные в связи с нарушением асептики и антисептики; токсико-аллергические в связи с непереносимостью лекарств; травматические — травма нервных стволов, прокол плевры, сосуда и т.д.

Лечебные медикаментозные блокады

1. Блокада звездчатого узла

Наиболее успешно применение блокады звездчатого узла при болезни Рейно и посттравматическом ирритативном синдроме.

Эффективность блокадотерапии при «мертвом» пальце столь велика, что представляется как лечение выбора.

Первая же блокада снимала чувство онемения, боли, повышала температуру кожи пальцев до внутренней температуры тела.

У больных, леченных по поводу посттравматического ирритативного синдрома, последний возник после лечения закрытого перелома луча в классическом месте и протекал по типу твердого отека тыла кисти с сопутствующими сосудистыми расстройствами. Синдром возникал через 4–6 недель после травмы, несмотря на анатомическое сопоставление фрагментов кости. После блокады уменьшался отек, движения пальцами становились безболезненными, возрастала их амплитуда.

При стойких эпикондилитах, главным образом бокового надмыщелка плеча — теннисный локоть, не поддающихся одним местным воздействиям с помощью анестетика в сочетании с гидрокортизоном, больным производились дополнительно блокады звездчатого узла.

2. Блокада плечевого сплетения (травматический плексит, плечелопаточный периартрит, синдром «плечо — рука»)

Учитывая характер патологического процесса (травматический плексит), лечебные блокады выполнялись слабоконцентрированными растворами (0,2–0,3%) анестетиков без адреналина и с добавлением гидрокортизона (25–40 мг) и витамина В12 (50–100 мг). На инъекцию расходовалось 40–50 мл раствора. Обез­боливающий эффект появлялся через 15–25 минут после инъекции. Постблокадный анестетический фон нарастал после каждого введения раствора анестетика. Блокады проводились с интервалом в 2–3 дня. В этот промежуток проявлялось восстановление силы и выносливости мышц конечности.

3. Блокада надлопаточного нерва (плечелопаточный периартрит)

При плечелопаточном периартрите эта блокада сочеталась с внутрисуставным введением 10 тыс. ед. контрикала, разведенного 3–4 мл 1% ксикаина. Такие комбинированные инъекции приводили к полной аналгезии сустава на 5–12 часов, после чего чувствительность восстанавливалась, боли рецидивировали, но были меньшей интенсивности. Последующие 2–3 блокады приводили к их исчезновению.

4. Блокада межреберных нервов при невралгии, торакопластике

Межреберные нервы блокировались при закрытой методике общепринятым способом. На инъекцию расходовалось 5 мл раствора анестетика с добавлением гидрокортизона и витамина В12. При открытом способе (различные виды торакопластики) нервы блокировались 2 мл лидокаина или бупивакаина.

Профилактические блокады бупивакаином при торакопластических вмешательствах (анестетизировались от 4 до 7 нервов) по поводу реберного горба (больные в возрасте от 12 до 16 лет) улучшали участие грудной клетки в акте дыхания, позволяли больным в ближайшем послеоперационном периоде отхаркивать мокроту, уменьшали расход наркотиков.

5. Нервный корешок поясничной области. Пограничный ствол поясничной области. Конский хвост спинного мозга. Седалищный нерв

Паравертебральную блокаду, блокаду пограничного ствола в поясничной области, сакральную анестезию и блокаду седалищного нерва целесообразно объединить при обсуждении, поскольку они применялись при двух нозологических единицах: фантоме ампутированной конечности и ишиорадикулите, остеохондрозе.

6. Блокада запирательного нерва при коксартрозе

Чувствительность тазобедренного сустава на 98 % обеспечивается запирательным нервом. Конечно, пересечение запирательного нерва в месте выхода его из полости малого таза — операция Зейделя — вмешательство более травматичное, чем химический невролиз. Прогностическая блокада помимо своего прямого назначения помогает еще уточнить индивидуальную топографию расположения нерва.

Выводы

1. Блокадотерапия — эффективный и доступный широкому кругу врачей способ лечения. Он заслуживает широкого внедрения в практику, включая случаи целенаправленной временной борьбы с болью.

2. Основными показаниями к блокаде звездчатого узла в ортопедической практике являются: болезнь Рейно, посттравматический ирритативный синдром, слабо поддающиеся местному лечению эпикондилит и плечелопаточный радикулит.

3. Нейролизные блокады следует выполнять после 1–2 прогностических. Последние кроме своего прямого назначения позволяют уточнить индивидуальную топографию нервного ствола. Нейролиз менее травматичное вмешательство, чем открытая нейротомия, и при определенной патологии может ее успешно заменить, например, нейролиз запирательного нерва при запущенных формах коксартроза, операции Зейделя.

4. При безуспешности попыток корригирующими инфузиями ликвидировать послеоперационную икоту показана блокада диафрагмальных нервов: первоначально — слева, в случае безрезультатности — и справа. Двухсторонняя блокада диафрагмального нерва у лиц, не страдающих легочно-сердечной недостаточностью, безопасна.

5. При плечелопаточном периартрите лечением выбора является блокада надлопаточного нерва в сочетании с применением анестетика с гидрокортизоном, кеналоком в область бугорков, межбугорковой борозды, внутрисуставно. Весьма эффективно введение в плечевой сустав ингибиторов протеина. В случае недостаточного эффекта лечение целесообразно дополнить блокадами звездчатого узла.