Журнал «Медицина неотложных состояний» 1-2(32-33) 2011

Факторы, определяющие важность описания серии случаев

Не так давно стало известно, что тяжелый психологический стресс может вызывать развитие острой преходящей дисфункции левого желудочка (ЛЖ), сопровождающейся клиническими проявлениями. Ранее опубликованные сообщения включали только японцев, что позволяло предполагать географическую ограниченность этого синдрома [1–6]. Интерес, проявляемый к описанному синдрому, обусловлен его клиническими проявлениями, напоминающими инфаркт миокарда (ИМ) и острый коронарный синдром (ОКС), а также возможностью неблагоприятного исхода и высокой выживаемостью при проведении соответствующей терапии. Ниже представлено описание достаточно крупной серии случаев данного синдрома, который развился у больных, проживающих в США. В описании приводятся данные о 22 женщинах в возрасте от 32 до 89 лет (средний возраст 65 ± 13 лет), госпитализированных в клинику Св. Павла в Миннеаполисе (штат Миннесота, США) с августа 2001 по апрель 2004 г. с сочетанием следующих признаков:

1) внезапное развитие сердечно-сосудистого заболевания, обычно сопровождающееся болями за грудиной;

2) систолическая дисфункция, преимущественно характеризующаяся акинезией/гипокинезией средних и дистальных отделов ЛЖ;

3) отсутствие (по данным ангиографии) обусловленного атеросклерозом клинически значимого сужения просвета всех трех эпикардиальных коронарных артерий (т.е. сужение не более чем на 25 % просвета сосуда).

Все принадлежали к европеоидной расе. Масса тела в среднем составляла 66,2 ± 18,6 кг. В анамнезе отсутствовали указания на ишемическую болезнь сердца (ИБС), клапанные пороки сердца, боли в грудной клетке, ИМ, сердечную недостаточность (СН) или синдром Рейно. Среди факторов риска у 13 больных отмечалось курение, у 9 — гиперхолестеринемия (из них 8 принимали статины), у 3 — артериальная гипертония, у 3 — обструктивные болезни легких и у 2 — сахарный диабет. До поступления ни одна больная не применяла препараты, влияющие на функцию сердца, а также такие сосудосуживающие вещества, как кокаин или триптаны (антагонисты серотонина).

Методы исследования

У всех больных изучали анамнез, проводили физикальное обследование, записывали электрокардиограмму (ЭКГ) в 12 отведениях, определяли уровень тропонина в плазме, а также выполняли ангиографию коронарных артерий и вентрикулографию (в среднем через 6 ± 1 ч после поступления в стационар), эхокардиографию (ЭхоКГ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) с гадолинием-диэтилентриаминпентаацетатом. У 21 больной, которым МРТ проводили в течение первых 5 сут. после госпитализации, оценивали региональное нарушение сократимости стенок ЛЖ (например, гипокинезия, акинезия или дискинезия) с использованием 17-сегментарной модели полости ЛЖ. При этом нарушения сократимости сопоставляли с зоной кровоснабжения миокарда определенной коронарной артерией в соответствии с ранее принятыми критериями [7]. ЭхоКГ проводили с использованием стандартного протокола.

У большинства больных (n = 20) первые клинические признаки заболевания были сходными с таковыми при ОКС (включая инфарктоподобное повышение сегмента ST, а также внезапное появление сильной боли за грудиной в 20 случаях и/или выраженную гипотонию со снижением АД < 90/60 мм рт.ст. у 11 больных). У одной больной заболевание проявлялось внезапно развившейся одышкой, а у другой — остановкой кровообращения, обусловленной фибрилляцией желудочков. Ни в одном случае не было отмечено признаков перегрузки объемом с застоем в легких или периферическими отеками. Время от появления симптомов до поступления в стационар составило 10 ± 16 ч (от 0,5 до 72 ч), а до начала катетеризации сердца — 16,5 ± 16,0 ч. У всех больных развитию заболевания в течение нескольких минут или часов предшествовали стрессовые воздействия (у 19 больных такой острый психологический стресс, как ссора или спор с друзьями или родственниками, неожиданная смерть близких родственников, информирование о наличии тяжелого заболевания, финансовые потери или проигрыш, боязнь применения инвазивных медицинских вмешательств, а также дезориентация во время управления автомобилем). В остальных 3 случаях заболевание было спровоцировано физической нагрузкой или развитием других заболеваний (обострение хронического заболевания легких; большой эпилептический припадок; перелом шейки бедренной кости, обусловленный бытовой травмой).

Результаты электрокардиографии

На исходных ЭКГ отмечались следующие признаки ишемии миокарда: в 13 случаях выпуклый подъем сегмента ST на 2–3 мм от изоэлектрической линии, обычно в отведениях V1–V3, который у 10 больных сопровождался инверсией зубца Т; в 5 случаях изолированная инверсия зубца Т без подъема сегмента ST, наиболее часто регистрировавшаяся в I, AVL и прекордиальных отведениях с последующим усилением выраженности таких изменений и их более диффузным распространением; у 4 больных на исходной ЭКГ отсутствовали изменения сегмента ST и зубца Т, но у 3 из них в последующем отмечалось развитие инверсии зубца Т в прекордиальных отведениях. Среди других изменений выявлялся патологический комплекс QS или зубец Q (обычно в отведениях V1–V3 у 10 больных); снижение амплитуды комплекса QRS в отведениях от конечностей < 0,5 мВ в 12 случаях, а также увеличение корригированного интервала QT (QTc) > 450 мс у 16 больных. К моменту выписки сегмент ST вернулся к изолинии во всех случаях, в то время как комплекс QS или зубец Q не изменились.

Уровни тропонина

Исходные уровни тропонина в крови были нормальными (концентрация тропонина Т < 0,04 нг/мл, тропонина I < 0,3 нг/мл) у 6 больных, слабовыраженное повышение отмечалось у 4 (концентрация тропонина T от 0,05 до 0,09 нг/мл), и у 12 больных выявлялось существенное повышение (концентрация тропонина Т от 0,1 до 5,2 нг/мл, тропонина I от 0,8 до 14,8 нг/мл). У 3 из 6 больных с нормальным уровнем тропонина при поступлении максимальная концентрация через 48 ч достигала патологических значений, у 3 других не изменялась. У 8 больных с выраженными нарушениями гемодинамики по сравнению с 14 больными, у которых таких нарушений не было, отмечались более высокие максимальные уровни тропонина (9,1 ± 10,1 нг/мл и 1,5 ±  ± 3,9 нг/мл соответственно; p < 0,03).

Результаты ангиографии коронарных  артерий и исследования гемодинамики

У всех больных отмечалось снижение систолической функции ЛЖ с выраженным снижением фракции выброса (ФВ) в среднем до 29 ± 9 % (диапазон от 15 до 40 %). Во всех случаях выявлялись выраженные нарушения сократимости стенок ЛЖ в виде акинезии и гипокинезии, охватывающие от 50 до 75 % дистальной части ЛЖ. Такое нарушение создает характерную картину «раздувания верхушки» [3–6], которая сочетается с увеличением сократимости основания сердца в конце систолы. У одной больной выявлялись множественные спазмы огибающей и передней нисходящей ветвей левой коронарной артерии, которые устранялись после внутрикоронарного введения нитроглицерина. Конечно-диастолическое давление в ЛЖ в среднем составляло 18 ± 6 мм рт.ст., а у 15 (68 %) больных было выше 15 мм рт.ст. У 8 больных с выраженными нарушениями гемодинамики по сравнению с 14 больными, у которых таких нарушений не было, отмечалась более низкая ФВ ЛЖ (24 ± 10 % и 31 ± 7 % соответственно; p = 0,05). Больные с гемодинамическими нарушениями статистически значимо не отличались от больных без таких нарушений по возрасту  (64 ± 8 и 67 ± 16 лет соответственно), частоте подъема сегмента ST (71 и 57 % соответственно) и средним значениям ФВ ЛЖ в динамике (62 ± 7 % и  63 ± 5 % соответственно).

Данные магнитно-резонансной  томографии сердца

В 21 случае МРТ выполнялась в течение первых 5 сут. (в среднем через 3 ± 1 сут.), а в одном случае через 13 сут. после госпитализации. Отсроченное усиление изображения гадолинием не выявлялось у 21 из 22 больных, что характерно для жизнеспособного миокарда и отсутствия рубцов или ИМ. Такое усиление в области верхушки ЛЖ, указывающее на наличие небольшого ИМ, отмечалось только у одной больной, у которой первым проявлением заболевания была остановка кровообращения. По данным МРТ, нарушения сократимости стенок ЛЖ фактически ограничивались средними и дистальными сегментами ЛЖ. При раннем выполнении МРТ у 20 из 21 больной нарушения сократимости ЛЖ охватывали зону ЛЖ, превышающую зону, кровоснабжаемую одной артерией (в одном случае зона кровоснабжалась двумя артериями, а у 19 больных — тремя артериями).

Проводимая терапия

Начальная терапия проводилась в соответствии с принятыми рекомендациями по лечению больных с ОИМ и подъемом сегмента ST или ОКС комбинацией препаратов с отрицательным инотропным действием (прием или внутривенное введение b-блокаторов), аспирина, нитратов (сублингвально или внутривенно) и гепарина. Сосудосуживающие препараты (например, добутамин и допамин) применяли для поддержания минутного объема сердца и системного артериального давления у 8 больных с выраженной гипотонией; у 4 из этих больных в течение 1–2 сут. требовалась также механическая и гемодинамическая поддержка с помощью внутриаортальной контрпульсации. У одной больной применялись тромболитические препараты, а у 2 — ингибиторы тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa из-за ошибочной диагностики ОИМ с подъемом сегмента ST. Все больные были выписаны с рекомендациями продолжить прием поддерживающей терапии: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина II (14 больных), b-блокаторов (11 больных) и антагонистов кальция (3 больных). Во время введения добутамина у 5 больных с артериальной гипотонией развивалась динамическая обструкция выносящего тракта ЛЖ, обусловленная систолическим движением передней створки митрального клапана вперед и быстро проходящая после прекращения терапии. При этом градиент давления в выносящем тракте ЛЖ у 4 больных был небольшим (от 25 до 30 мм рт.ст.) и выраженным у одного больного (100 мм рт.ст.) с признаками слабовыраженной гипертрофической кардиомиопатии (КМП).

Данные, полученные в ходе  наблюдения за больными

Смертельных исходов во время пребывания в стационаре не было. Быстро (в среднем через 6 ± 3 сут.) выписана из стационара 21 больная; к моменту выписки у всех женщин отмечалось полное восстановление функционального состояния и отсутствие симптомов заболевания. Одна больная находилась в стационаре в течение 35 сут. (заболевание у нее начиналось с остановки кровообращения, а в последующем развилась обратимая гипоксическая энцефалопатия). Среди других осложнений, отмечавшихся во время пребывания в стационаре, выделяли полную поперечную блокаду сердца у одного больного, неполную блокаду левой передней ножки пучка Гиса или задней ножки у 2 больных, пароксизм мерцательной аритмии у 2, а также у 2 больных сочетание пароксизмов мерцательной аритмии и преходящего тромбоза в области верхушки ЛЖ, разрешившегося на фоне применения гепарина. Дисфункция ЛЖ и нарушения сократимости его стенок исчезали достаточно быстро с восстановлением ФВ ЛЖ в среднем до уровня 63 ± 6 %, по данным МРТ или ЭхоКГ, у 9 больных в течение 24 ± 29 сут. после поступления в стационар, а у 7 больных — в более короткие сроки (в течение 5 сут.). Все 22 больные были живы через  12 ± 10 мес. (от 1 до 32 мес.) после развития заболевания. Полное восстановление нормальной физической активности отмечалось у 20 больных, но у 2 из них сохранялись боли в грудной клетке. Несмотря на профилактическое применение препаратов, включая статины и аспирин, через несколько месяцев после первого эпизода у 2 больных заболевание повторилось на фоне сильного эмоционального напряжения.

Комментарий

Почти одновременно в двух ведущих американских журналах были опубликованы описания достаточно крупных серий случаев развития ранее малоизвестной среди представителей европеоидной расы КМП. Вскоре после представленного описания серии случаев, опубликованного в журнале Circulation, в другом известном журнале New England Journal Medicine появилось похожее сообщение [8]. Не так давно заболевание, имеющее сходные клинические проявления и сопровождающееся похожими изменениями функции ЛЖ, было зафиксировано в Японии [1–6] и некоторых других странах [9]. Описанный синдром был назван «кардиомиопатия тако-тсубо» на основании сходства данных ангиограммы ЛЖ с ловушкой для осьминога. Отмечаемая в литературе предрасположенность японцев к развитию этого заболевания [1–6], а также сообщения лишь о единичных случаях в других частях мира [10–16] послужили причинами того, что сформировалось мнение о преимущественном распространении данного синдрома в определенных географических областях и среди лиц монголоидной расы. В настоящее время данный синдром стал диагностироваться все большим числом врачей в разных странах мира. Представленное в журнале Circulation описание серии случаев можно считать самым крупным среди когда-либо выполненных в Северной Америке или других частях мира, не считая Японии.

Хотя в данной серии случаев никто из больных не умер, ранее сообщалось о летальных исходах у больных с кардиомиопатией тако-тсубо [3, 17]. Следует отметить, что в представленной серии случаев всем больным требовалась интенсивная терапия, включая использование почти в 40 % случаев сосудосуживающих средств и внутриаортальной контрпульсации для стабилизации гемодинамики. На фоне терапии отмечалось быстрое увеличение ФВ ЛЖ в среднем с 29 ± 9 % до 63 ± 6 %. Авторы не пытались провести систематическое исследование по определению возможных механизмов развития стрессовой кардиомиопатии (СКМП), но предполагают, что в основе нарушения функции ЛЖ при этом заболевании лежит токсическое влияние катехоламинов. В пользу такой гипотезы свидетельствуют данные о том, что токсическое действие катехоламинов сопровождается избирательным поражением дистальных отделов ЛЖ, в которых развивается «оглушение» миокарда [18, 19], не связанное с атеросклерозом коронарных артерий и обусловленной им ишемией миокарда. В качестве возможного механизма данного синдрома рассматривается и множественный спазм коронарных артерий [3, 5], включая мелкие сосуды сердца [3]. Среди других факторов патогенеза предполагаются нарушение метаболизма [20] и преходящая обструкция выносящего тракта ЛЖ [3]. Учитывая, что в описанной серии случаев дисфункция значительной части ЛЖ, по данным как ангиографии, так и МРТ, развивалась в отсутствие участков гемодинамически значимых атеросклеротических поражений коронарных артерий, авторы предполагают, что слишком маловероятно, чтобы эрозия или разрыв бляшки, не закрывающей просвет сосуда, могли играть роль в развитии синдрома преходящей КМП. В пользу такого мнения свидетельствуют и результаты МРТ, при которой в 95 % случаев выявлялись нарушения сократимости миокарда ЛЖ, кровоснабжаемого более чем одной коронарной артерией, а в 90 % случаев — тремя коронарными артериями. Кроме того, результаты МРТ (отсутствие отсроченного усиления при использовании гадолиния), выполненной во время пребывания больных в стационаре, указывают на наличие жизнеспособного миокарда и отсутствие острого ИМ (ОИМ), инфильтративного или воспалительного процесса в миокарде, некроза, нарушения целостности клеточных мембран или образования рубцовой ткани. Кстати, авторы другого сообщения о 19 случаях развития сходного синдрома у всех больных определяли уровень катехоламинов в крови [8]. При этом оказалось, что концентрация адреналина, норадреналина и дофамина в крови при СКМП была в 2–3 раза выше, чем у больных с ОИМ, сопровождающимся СН III класса (по классификации Киллипа) [8], и в 7–34 раза выше уровня, выявляемого у здоровых людей [21]. Третий возможный механизм развития «оглушения» миокарда, обусловленного действием катехоламинов, может состоять в прямом повреждении миокарда. Повышение уровня катехоламинов снижает жизнеспособность миоцитов за счет их перегрузки кальцием, осуществляемой за счет действия аденозинмонофосфата [22]. Катехоламины также служат возможным источником образования свободных радикалов кислорода и в экспериментах на животных приводят к повреждению миоцитов, тяжесть которого может быть уменьшена за счет применения антиоксидантов [23]. Свободные радикалы могут взаимодействовать с переносчиками натрия и кальция, вероятно, вызывая дисфункцию миоцитов за счет увеличения притока ионов кальция через сарколемму и перегрузки клеток кальцием [24].

При гистологическом исследовании последствия воздействия избыточного количества катехоламинов могут проявляться особой формой повреждения (некроза) миоцитов, характеризующейся избыточным сокращением саркомеров, появлением плотного поперечного связывания эозинофилов и мононуклеарным воспалительным ответом интерстициальной ткани, который отличается от полиморфноклеточного воспаления, наблюдаемого при ИМ. Развитие данного некроза описано при возникновении таких заболеваний, сопровождающихся избыточным выделением катехоламинов, как феохромоцитома [25] и субарахноидальное кровоизлияние [26]. Сходные результаты патологоанатомического исследования сердца умерших при таких устрашающих обстоятельствах, как смертельный приступ бронхиальной астмы [27] и нападение с применением насилия [28], свидетельствуют о возможной связи между эмоциональным стрессом и повреждением тканей сердца. Практически во всех случаях связанное со стрессом «оглушение» миокарда характеризовалось нарушением сократительной способности миокарда в области верхушки ЛЖ и его средних отделов с относительным сохранением функции его базальных сегментов [3, 5, 8, 16]. Причина такого избирательного поражения различных отделов ЛЖ остается неизвестной. Маловероятно, что подобную неоднородность нарушения сократительной способности можно объяснить особенностями выделения катехоламинов из симпатических эфферентных нейронов, поскольку в базальных отделах сердца по сравнению с его верхушкой отмечаются более высокое содержание норадреналина [29, 30] и большая плотность симпатических ­нервов. Имеются данные о том, что чувствительность миокарда верхушки к действию катехоламинов выше, чем в других отделах сердца [18], вследствие чего миокард верхушки сердца потенциально более уязвим при резком повышении уровня катехоламинов. Кроме того, разница в перфузионном давлении между верхушкой и основанием сердца, выявляемая у больных с факторами риска развития ИБС [31], может приводить к регионарным различиям в миокардиальном кровотоке в условиях резкого сужения эпикардиальных артерий и сосудов микроциркуляторного русла, обусловленного катехоламинами. Во всех описанных сериях случаев преобладали женщины [3, 5, 16, 32], что позволяет говорить о предрасположенности их к развитию СКМП. Тем не менее причина зависимости от пола частоты развития этого синдрома остается неизвестной. Половые гормоны оказывают существенное влияние на симпатическую нейрогормональную систему [33], а также на реактивность коронарных сосудов [34], но половые различия в метаболизме катехоламинов и ответной реакции сосудов на их воздействие достаточно многообразны и остаются малоизученными. У мужчин базальный уровень симпатической активности выше, чем у женщин [33], как и концентрация катехоламинов в крови при эмоциональном стрессе [35]. Мужчины также более чувствительны к сосудосуживающему действию катехоламинов [36]. Однако женщины в большей степени предрасположены к развитию «оглушения» миокарда, обусловленного симпатической активацией [37, 38]. Хотя истинная частота развития СКМП неизвестна, вероятно, она встречается чаще, чем считается. Следует также отметить, что развитие СКМП может быть обусловлено не только эмоциональным стрессом, но и стрессом других типов [3, 5, 16, 39]. Сходство клинических проявлений во всех этих случаях может указывать на то, что эмоциональный стресс выступает как частный случай общего механизма нейрогенного «оглушения» миокарда, развитие которого было описано после субарахноидального кровоизлияния [40] и инсульта [41] и считается следствием повышенного уровня катехоламинов. Поскольку обычно клинические признаки СКМП сходны с таковыми при ОИМ, в большинстве случаев больным показана ангиография коронарных артерий. В отсутствие признаков гемодинамически значимого поражения коронарных артерий диагноз СКМП устанавливается в тех случаях, когда в анамнезе удается выявить связь между развитием симптомов заболевания сердца и сильным эмоциональным стрессом, а также при условии выявления характерной дисфункции ЛЖ, проявляющейся снижением сократимости верхушечных и средних отделов ЛЖ при сохранении ее в базальных участках. Кроме того, учитывают несоответствие между минимальным повышением уровня сердечных ферментов и наличием обширных зон с локальной акинезией миокарда. В пользу клинического диагноза СКМП может также свидетельствовать существенное удлинение интервала Q–T с появлением глубоких отрицательных зубцов Т в прекордиальных или почти во всех отведениях в течение первых 48 ч от момента госпитализации, а также быстрое улучшение сократительной способности сердца по данным серии ЭхоКГ [8]. Лечение СКМП, не считая симптоматической терапии диуретиками и вазодилататорами с целью уменьшения СН, в основном остается эмпирическим. Учитывая высвобождение большого количества катехоламинов, при лечении СКМП в случае гемодинамической нестабильности вместо применения сосудосуживающих препаратов и b-агонистов некоторые авторы предлагают методы механической поддержки кровообращения. При своевременном применении медикаментозных средств у больных с СКПМ отмечаются быстрое улучшение клинических показателей и данных ЭхоКГ, а также очень благоприятный прогноз.

Таким образом, представленное описание серии случаев СКМП должно привлечь внимание широкого круга врачей к синдрому, который, по-видимому, в реальной клинической практике встречается намного чаще, чем считалось ранее. И хотя описание серии случаев не относится к наиболее доказательной информации, иногда оно может представлять большой интерес для практикующих кардиологов и влиять на сложившуюся тактику ведения больных.

Post Scriptum

Стрессовая кардиомиопатия как заболевание, которое должны учитывать кардиологи при проведении дифференциальной  диагностики

Комментарий A.G. Zenovich, подготовленный специально для журнала «Доказательная кардиология»

Появление острой боли в грудной клетке, одышки, повышение сегмента ST на ЭКГ, увеличение концентрации тропонина в крови и нарушение сократимости стенок ЛЖ, по данным ЭхоКГ, указывает на развитие ОКС, ОИМ или острой СН (ОСН), а также нередко на возникновение сочетанного клинического состояния, которое даже при правильном и своевременном лечении приводит к повреждению миокарда ЛЖ, обусловливающему необходимость в длительного лечения и реабилитации. Описанная недавно СКМП характеризуется сходной с этими заболеваниями клинической картиной, но имеет существенно более благоприятный прогноз [42]. Теперь при проведении дифференциальной диагностики заболеваний сердца практикующим врачам следует рассматривать и СКМП. В Японии и США такая кардиомиопатия составляет примерно 1 % от всех случаев госпитализаций по поводу предполагаемого ОИМ. Менее чем за год, прошедший с момента представления описания серии случаев в журнал Circulation, диагноз СКМП был установлен нами еще у 20 больных. Причина такого увеличения числа случаев установления диагноза СКМП, по-видимому, обусловлена улучшением распознавания этого заболевания. Основываясь на собственном опыте, мы предполагаем, что частота выявления СКМП среди всех случаев ОКС, ОИМ и ОСН может достигать 3–5 %; нельзя исключить, что эта частота еще выше среди женщин. Результаты опроса, проведенного на сайте www.theheart.org, свидетельствуют, что 72 % ответивших врачей предполагают наличие СКМП у некоторых из своих больных, которым устанавливался диагноз ОИМ [43]. Точный механизм развития СКМП еще предстоит выяснить. В недавно завершенном исследовании I. Wittstein et al. [8] было подтверждено повышение концентрации катехоламинов, мозгового натрийуретического пептида, серотонина и нейропептида Y в крови при СКМП. Результаты этого исследования указывают на то, что токсическое действие катехоламинов может быть одним из ведущих механизмов развития СКМП. Вероятно, повышение уровня катехоламинов приводит к возникновению спазма коронарных артерий, включая сосуды микроциркуляторного русла, что обусловливает развитие «оглушения» мио­карда в нижних 2/3 ЛЖ. Ранее сообщалось о возможности сужения коронарных сосудов [44] и развития дисфункции микроциркуляторного русла [45] на фоне повышения симпатического тонуса после стресса даже в отсутствие ИБС.

В представленной нами серии случаев была одна больная с СКМП, у которой при ангиографии выявлялись множественные участки спазма коронарных артерий, что подтверждает роль спазма в патогенезе СКМП. Однако этот механизм развития СКМП может быть не единственным. Действие катехоламинов приводит к непосредственному повреждению миоцитов за счет образования свободных радикалов [23], перегрузке кальцием, вызываемой цАМФ [22], а также сопровождается воспалительной ответной реакцией мононуклеарных клеток интерстициальной ткани, которая отличается от наблюдаемой при ОИМ [8]. При СКПМ выявляли также нарушения метаболизма жирных кислот как при нормальном кровотоке в коронарных артериях [20], так и при нарушениях микроциркуляции [32]. Не совсем понятно, почему при СКМП развивается выраженная гипокинезия или акинезия сегментов, расположенных в нижних 2/3 ЛЖ. Имеются некоторые данные о том, что ответная реакция миокарда верхушки на симпатическую стимуляцию выражена в большей степени, чем в других отделах сердца [18], но обусловлено ли это различием в плотности a- и b-адренорецепторов или же другими факторами, остается неизвестным. Следует учитывать, что даже кратковременный спазм коронарных сосудов может приводить к появлению разницы в давлении в артериях основания и верхушки сердца, сопровождаясь распространением спазма сосудов микроциркуляторного русла.

Данные, полученные в экспериментальной модели СКМП на животных [46], свидетельствуют о быстрой активации p44/p42 митогенактивированной протеинкиназы с последующим преходящим повышением ранней ответной реакции генов в эндотелии, гладких мышечных клетках сосудов и кардиомиоцитах. Такая ответная реакция генов подавляется за счет применения a- и b-блокаторов. Об активации внутренних механизмов защиты и адаптации к стрессу при экспериментальной СКМП свидетельствует и образование в кардиомиоцитах ЛЖ белков теплового шока (молекулярная масса 70 кДа) [46]. До настоящего времени остается много нерешенных вопросов о патофизиологических механизмах СКМП. Во всех описанных сериях случаев этого заболевания преобладали женщины, находящиеся в постменопаузе. Это позволяет высказать предположение о том, что дефицит эстрогенов может обусловливать повышенную чувствительность к катехоламинам, особенно при их высокой концентрации. Однако данные клинической практики позволяют поставить под сомнение такое предположение. В представленной нами серии случаев у 65 % больных ранее была выполнена гистерэктомия и примерно 60 % женщин в момент развития СКМП применяли препараты, содержащие конъюгированные эстрогены. Весьма вероятно, что после гистерэктомии происходит существенное изменение функции сосудов микроциркуляторного русла. Однако неожиданным оказалось то, что применение синтетических эстрогенов, по крайней мере по данным клинического наблюдения, не приводило к защитному действию. Полученные данные противоречат результатам экспериментального исследования T. Ueyama et al. [47], в котором было показано, что у крыс с удаленными яичниками применение эстрадиола уменьшает выраженность проявлений СКМП. Такое несоответствие отчасти можно объяснить различием в дозах эстрогенов, которые использовали в эксперименте на животных и при проведении заместительной гормональной терапии. Так, у животных доза эстрадиола достигала 10 мг на 250–300 г массы тела, в то время как женщины принимали конъюгированные эстрогены в дозе 0,625–2,5 мг на 65–85 кг массы тела. Возможно, это не единственное различие между условиями эксперимента и клиническими случаями СКМП. Лечение СКМП обычно проводится в соответствии с принципами лечения ОСН. Следует отметить, что благоприятный прогноз при СКМП всегда отмечался на фоне применения поддерживающей лекарственной терапии. Неизвестно, был бы прогноз СКМП таким же благоприятным в отсутствие лечения. Получить точный ответ на этот вопрос, по-видимому, не удастся, поскольку проведение рандомизированных плацебо-контролируемых исследований представляется неэтичным, так как существует эффективная терапия ОСН. Приемлемым подходом к лечению, вероятно, может быть использование препаратов с a- и b-адреноблокирующими свойствами (например, карведилола) и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (в отсутствие динамической обструкции выносящего тракта ЛЖ). В нашей практике такие больные в качестве стандартной терапии принимают аспирин, диуретики и при необходимости статины. Лечение артериальной гипотонии зависит от ряда дополнительных факторов. Если она развивается в сочетании с динамической обструкцией выносящего тракта ЛЖ, первым мероприятием может быть введение жидкости, а затем уже применение фенилэфрина. Поскольку при СКМП отмечается существенное повышение уровня катехоламинов в крови, b-агонисты должны применяться в последнюю очередь. При выраженном снижении сократительной способности ЛЖ показаны внутриаортальная баллонная контрпульсация и искусственная вентиляция легких [8, 48]. При непереносимости b-блокаторов следует учитывать также возможность применения таких антагонистов кальция, как верапамил и амлодипин. Однако неизвестно, будет ли применение антагонистов кальция при СКМП в такой же степени эффективно, как использование карведилола. Вопрос о необходимости приема кардиологических препаратов мы решали при повторном обследовании больных через 1 мес. после появления признаков СКМП с учетом данных клинической картины, ЭКГ и ЭхоКГ. Основываясь на собственном опыте, следует отметить, что терапия ни одним из лекарственных препаратов не предупреждала развития повторного эпизода СКМП. Примерно у 10 % обследованных нами больных с СКМП сохранялись длительные боли в грудной клетке, которые уменьшались при использовании изосорбида динитрата, верапамила и пластыря с нитроглицерином. Возможно, в такой ситуации может оказаться эффективным применение никорандила и ранолазина, но необходимо дополнительное подтверждение эффективности и безопасности применения этих препаратов.

Впервые опубликовано в журнале Circulation. —  2005. — 111. — 472-479