Международный эндокринологический журнал 2 (34) 2011

Введение

Изучение медицинских последствий катастрофы, необходимое по практическим соображениям, позволяет в то же время дополнить наши знания о влиянии ионизирующей радиации (ИР) на организм человека. Противоречивые сведения литературы о так называемом радиационном старении после катастрофы на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС) пополнились сообщениями ряда авторов, свидетельствующими об ускорении темпов старения облученных людей [1, 2].

Большинство исследователей отмечает отсутствие ближайших последствий при воздействии малых доз ионизирующей радиации и полагает, что для них является характерным медленное развитие патологических процессов: от выраженных функциональных нарушений, напряжения защитно-компенсаторных механизмов до структурных изменений с нарушением компенсаторно-восстановительных процессов [1–6].

Одной из причин повышения частоты патологии сердечно-сосудистой системы у участников ликвидации последствий аварии (УЛПА) считают раннее старение. Обращает на себя внимание то, что важным фактором при формировании патологии был возраст потерпевших в тот период. Чем младше были лица, находившиеся в зоне ЧАЭС в 1986–1987 гг., тем быстрее темпы старения организма в отдаленный период, и в первую очередь — сердечно-сосудистой системы [3, 4]. В литературе освещены проблемы медицинских последствий аварии на ЧАЭС: увеличение среди пострадавших частоты заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (ИБС) [3, 4], гормональные сдвиги со стойким гиперкортицизмом, изменения концентрации инсулина [5, 6] и чувствительности инсулиновых рецепторов [6].

Исследования последних лет показывают, что при сахарном диабете (СД) наблюдаются нарушения обмена веществ всех типов — углеводного, липидного, белкового, водно-солевого. Кроме того, имеют место ангиопатии и невропатии, что приводит к трофическим нарушениям и инвалидизации больных.

Нарушения гемоциркуляции, которые наблюдаются в сетчатке, предшествуют развитию изменений аорты, коррелируют с нарушениями кровотока в магистральных сосудах шеи [8]. Состояние глаз у лиц, которые пострадали вследствие аварии на ЧАЭС, изучалось рядом исследователей. Получены новые данные относительно влияния ионизирующего излучения на сосуды глаза, прослежено формирование их функциональных и органических изменений в зависимости от величины дозы ионизирующей радиации [9–14]. Установлено, что радиационное влияние, обусловленное участием в аварийных работах на ЧАЭС, способствует не только развитию специфических глазных радиационных эффектов (радиационной катаракты, радиационных ретинопатий), но также преждевременному появлению инволюционных и дистрофических изменений органа зрения, развитию патологии сосудов глаза [9–15].

Учитывая то, что ИР отрицательно влияет на микроциркуляцию [7], а именно сосудистые изменения лежат в основе патологических изменений в органах и тканях при СД, можно ожидать отрицательного влияния радиационного фактора Чернобыльской катастрофы на течение СД и его осложнений.

Целью исследования является повышение эффективности лечения ликвидаторов аварии на ЧАЭС с СД путем дополнительного включения сермиона (ницерголина) в высоких дозах и физических методов лечения в комплексную терапию данных больных.

Материалы и методы

Исследования и лечение больных проводились на базе стационара Областного специализированного диспансера радиационной защиты населения (ОСДРЗН). Все больные находились под наблюдением эндокринолога, получали соответствующую гипогликемизирующую терапию. Из сопутствующей патологии преобладали гипертоническая болезнь, атеросклеротические проявления (в том числе ИБС), диабетическая нефропатия и ретинопатия (ДРП); полинейропатия и энцефалопатия различной степени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Обследовано 57 больных с СД 2-го типа. Из общего количества больных под наблюдением находилось 36 человек из числа УЛПА на ЧАЭС, а также эвакуированные и переселенцы в возрасте от 44 до 58 лет. Доза полученного внешнего облучения у УЛПА на ЧАЭС составила от 4,5 до 50 R (документально подтверждена), у эвакуированных и переселенцев дозы не установлены. Они составили основную группу. В качестве контрольной группы обследованы пациенты такого же возраста и пола, которые не испытывали влияния радиации и проживают в том же экологическом районе (21 больной).

Больные были разделены на группы, которые сопоставимы по возрастному и половому составу, формам, течению и состоянию компенсации СД, частоте встречаемости сопутствующей патологии. Длительность СД в среднем составила от 7 до 16 лет.

Учитывая особенности контингента исследуемых больных (УЛПА на ЧАЭС), все они осматривались различными специалистами ОСДРЗН (эндокринолог, офтальмолог, невропатолог, кардиолог, физиотерапевт и др.).

Пациенты контрольной группы получали общепринятое лечение, находясь в стационаре ОСДРЗН (отделения неврологии, кардиологии, терапии).

Пациентам основной группы назначалось такое же фоновое лечение в комплексе с приемом сермиона по 30 мг 2 раза в сутки [16–19] и физиотерапевтическое лечение [20]. Физические методы лечения включали использование озокерита (t = 36–38 °С) на область голеней и стоп, 20–30 мин 1 раз в день, № 15–20 на курс лечения [21–22]. Комбинировали данный способ с проведением подводного душа-массажа или скипидарными ваннами, которые проводили по классической методике.

Клиническое исследование больных включало в себя комплекс офтальмологического обследования: исследование зрительных функций, оценка объективного состояния органа зрения, исследование микроциркуляции и гемодинамики глаза (биомикроскопия бульбарной конъюнктивы (БК), ультра­звуковая допплерография (УЗДГ) глазничной артерии (ГА)), порог электрической чувствительности по фосфену, критическая частота исчезновения мельканий по фосфену, фоторегистрация глазного дна, РЭГ и РВГ голеней и стоп, ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей, измерение лодыжечного индекса. Больных наблюдали в течение 3 и более лет.

Результаты исследования  и их обсуждение

Несмотря на то, что ницерголин известен уже более 30 лет, в 90-х годах XX в. отмечался всплеск пристального внимания к нему, что связано с рядом новых клинических эффектов сермиона, которые были выявлены при использовании больших суточных доз препарата (30–60 мг/сут) [17, 23]. Исследования последних лет свидетельствуют о широком спектре фармакотерапевтической активности сермиона. В ряде исследований было показано, что терапия сермионом в высоких дозах (30–60 мг в сутки) значительно эффективнее традиционного комплексного сосудисто-ноотропного лечения [23–26]. Отсутствие серьезных побочных эффектов при проведении курса лечения сермионом позволяет применять его у пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях либо в условиях дневного стационара, что ведет к уменьшению затрат, необходимых для содержания больного в стационаре [17, 18].

Вместе с тем физические факторы способны влиять на все звенья патогенеза заболевания и улучшать микроциркуляцию и обменные процессы [20–22].

Исходная острота зрения (ОЗ) пациентов и основной, и контрольной групп находилась в пределах от 0,1 до 0,87. Что касается изменения зрительных функций у больных с ДРП, то после курса лечения в группе больных, получавших комплексное лечение и сермион 60 мг/сут, ОЗ повысилась до 0,78 ± 0,05, то есть в среднем на 41 % от исходного значения. В контрольной группе к концу курса фонового лечения средняя ОЗ повысилась до 0,65 ± 0,03, что всего на 22,6 % выше изначальных значений. В группе больных, получавших комплексное лечение и сермион, функциональные показатели существенно повысились после курса лечения, удерживались стойко на таком уровне в течение 6 месяцев после лечения. В контрольной группе, где лечение больных было ограничено фоновой терапией, повышение зрительных функций после лечения менее существенное.

Офтальмоскопическая картина глазного дна у пациентов с ДРП как исследуемой, так и контрольной группы была представлена расширенностью и извитостью вен, наличием интраретинальных геморрагий и твердых экссудатов в макулярной и парамакулярной зоне, макулярного отека различной интенсивности. К концу лечения у пациентов исследуемых групп отмечалось частичное рассасывание интраретинальных кровоизлияний (50 % больных), исчезновение мелких экссудатов (37,5 %), уменьшение отека сетчатки (22 %). Всего у 65 % больных наблюдалась положительная динамика и у 80 % больных — стабилизация патологического процесса в сетчатке. Ни у одного больного не произошло ухудшения состояния глазного дна. При осмотре через 6 мес. у всех больных сохранялись отмеченные после приема сермиона положительные сдвиги. В группе сравнения картина глазного дна была нестабильной, ретинопатия прогрессировала: у 18 % больных увеличился отек сетчатки, количество интраретинальных геморрагий — у 7,2 % больных.

При исследовании гемодинамики в системе ГА отмечено ухудшение кровотока различной выраженности у больных с ДРП во всех группах. Максимальная систолическая скорость снизилась в среднем до 34,1 ± 1,2 — 32,80 ± 1,04 см/с, что в 1,5 раза ниже среднестатистической возрастной нормы, составляющей 48 см/с; диастолическая скорость оказалась сниженной до 6,2 ± 0,8 — 6,10 ± 0,81 см/с при норме 8,3 см/с; циркуляторные индексы Ri и Рi повышались до 0,87 ± 0,01 — 0,86 ± 0,04 и 2,16 ± 0,60 — 1,96 ± 0,50 соответственно (при норме Ri = 0,70 ± ± 0,08 и Рi = 1,51 ± 0,48). Это свидетельствует об уменьшении кровенаполнения сетчатки и повышенном периферическом сопротивлении в ее сосудистом русле. К концу курса лечения среди больных исследуемых групп наблюдалось повышение систолической и диастолической скоростей, а также умеренное снижение циркуляторных индексов. В то же время в контрольной группе на фоне умеренного повышения систолической скорости диастолическая скорость оставалась сниженной, а циркуляторные индексы — умеренно повышенными.

Аппликации физиотерапевтического озокерита на область голеней и стоп вызывали изменения реологического систолического индекса голеней в среднем от 1,20 ± 0,09 до 2,25 ± 0,08 (р < 0,05), т.е. его повышение больше чем в 2 раза по сравнению с первоначальными значениями.

Результаты УЗДГ сосудов нижних конечностей показали, что у больных нарушение периферического кровотока, линейная скорость кровотока увеличивалась на 42 % слева и на 74 % справа. Боль в ногах в покое уменьшилась у половины больных со II–III степенью сосудистой недостаточности, расстояние безболевой ходьбы увеличилось у большей части пациентов.

Изменения уровня периферического кровотока у больных характеризовались вероятным увеличением реологического систолического индекса. Со стороны центрального кровотока у всех больных отмечалось улучшение артериального притока и уменьшение венозного оттока, что демонстрирует преобладание позитивного «периферического» сосудистого эффекта разработанной терапии.

Повторные курсы приводили к положительной динамике, стабилизации и отсутствию прогрессирования патологического процесса периферического кровообращения и не усугубляли течение СД.

Выводы

Применение сермиона в сочетании с фоновой терапией приводит к существенному повышению зрительных функций вследствие ускорения рассасывания интраретинальных геморрагий и уменьшения отечности центральных отделов сетчатки. Улучшение зрительных функций имеет место при препролиферативной стадии ретинального процесса, когда облитерация капиллярного русла и ишемические сдвиги в сетчатке в определенной мере поддаются стабилизации. Исследование гемодинамики показало, что сермион в сочетании с фоновым лечением позитивно влияет на микроциркуляцию БК и кровоток по глазничной артерии, что выражается в увеличении внутрисосудистого кровотока, повышении числа функционирующих капилляров. Возрастает максимальная систолическая и диастолическая скорость кровотока по ГА по данным допплерографии.

Физиотерапевтическое лечение по разработанной методике хорошо переносилось пациентами и повышало эффективность терапии данной категории больных за счет уменьшения прогрессирования нарушений периферического кровообращения, отсутствия побочных реакций и осложнений, уменьшения клинико-инструментальных проявлений данной патологии.

Проведенное исследование показало, что сермион и физиотерапевтическое лечение в сочетании с фоновой терапией, уменьшая выраженность оксидантного стресса, улучшает микроциркуляцию, функцию периферических нервов и сосудов, приводит к клиническому улучшению практически при отсутствии побочных эффектов. Учитывая вышеизложенное, разработанная методика может быть рекомендована для лечения УЛПА на ЧАЭС с диабетической ретинопатией и энцефалопатиями.