Международный неврологический журнал 1(11) 2007

За последние годы проблема депрессий стала одной из наиболее актуальных не только в психиатрической практике, но и в глобальном медицинском масштабе. Это определяется значимостью депрессивных расстройств с медицинской, медико-социальной и экономической точек зрения, а также тем обстоятельством, что, по прогнозам экспертов, к 2020 г. депрессия станет второй по частоте причиной заболеваемости в мире [15].

Важнейшей отличительной чертой депрессивных состояний на современном этапе является их выход за пределы психиатрической патологии, неуклонное повышение удельного веса невротических и соматогенных форм по сравнению с классическими эндогенными депрессиями (моно- и биполярными расстройствами). Так, в настоящее время доля непсихотических форм в общей структуре депрессивной патологии превышает 60 % [5]. Значительное место среди них занимают депрессивные расстройства у больных с цереброваскулярной патологией (ЦВП), среди которых можно выделить следующие формы:

1) постинсультные депрессии;

2) депрессии при дисциркуляторной энцефалопатии;

3) депрессии при сосудистой деменции.

Значимость отмеченной проблемы определяется тем, что депрессии у пациентов упомянутой категории:

а) отягощают клиническое течение заболевания и ухудшают прогноз;

б) повышают суицидальный риск;

в) существенно снижают качество жизни и усложняют психологическую и социальную адаптацию;

г) значительно повышают затраты на лечение.

При этом следует учитывать как частоту возникновения депрессивных расстройств при ЦВП, так и особенности патогенеза и клинического течения, влияющие на выбор соответственной стратегии фармакотерапии.

Так, например, постинсультная депрессия встречается примерно у 50–70 % пациентов, перенесших мозговой инсульт (как ишемический, так и геморрагический) [6, 7, 14]. Важно отметить, что данные параметры существенно превышают частоту развития депрессий при других тяжелых формах патологии, в том числе при черепно-мозговой травме, инфаркте миокарда и др. Это может свидетельствовать о важной роли основных звеньев патогенеза инсульта (в частности, «ишемического каскада» и связанных с ним нейрометаболических и нейромедиаторных нарушений) в формировании депрессивной симптоматики. Сказанное подтверждается и тем обстоятельством, что при хронических нарушениях мозгового кровообращения (дисциркуляторная энцефалопатия, сосудистая деменция), когда упомянутый «ишемический каскад» наблюдается в пролонгированном и одновременно усеченном виде, также отмечается значительная частота депрессий: от 40–60 % при дисциркуляторной энцефалопатии [19] до 80–90 % при сосудистой деменции [28]. Таким образом, следует признать, что патогенез депрессий при ЦВП усложняется за счет присоединения ишемического компонента, что, в свою очередь, определяет необходимость комплексной фармакотерапии при данной патологии.

Что касается постинсультной депрессии, важно подчеркнуть, что депрессия может развиваться как в ранние (1–4 месяца) [6], так и в поздние (4–6 месяцев) [7] сроки после инсульта. Это, соответственно, требует особого внимания к данной проблеме на всех этапах лечения и реабилитации таких пациентов. Особо следует отметить, что суицидальный риск в постинсультном периоде примерно вдвое превышает таковой для стандартной популяции [6].

Из числа других особенностей депрессий, типичных для всех форм ЦВП, необходимо выделить отсутствие четкой корреляции между тяжестью органического поражения мозга и тяжестью клинических проявлений депрессивных расстройств, а также значительную частоту сочетаний депрессивной и тревожной симптоматики, нарушений сна, соматовегетативных жалоб [5, 7, 14, 16]. При этом относительно редко фиксируются такие психопатологические проявления, как фобии, идеи виновности, бредовая и галлюцинаторная симптоматика [5].

Аналогичные проявления депрессивных расстройств характерны и для хронических форм ЦВП. Однако в данном случае важно подчеркнуть, с одной стороны, более полиморфный характер депрессивных симптомов, несколько меньшую выраженность тревожного синдрома и снижение суицидального риска, а с другой — наличие выраженных сопутствующих когнитивных расстройств. При этом наличие когнитивного дефицита и сопутствующих поведенческих расстройств (например, при сосудистой деменции) может существенно влиять на клиническую картину, нередко маскируя депрессивную симптоматику на фоне слабоумия и агрессивного поведения, что чревато нераспознанным риском суицида.

Более подробно особенности клинического течения депрессий при ЦВП изложены в ряде обобщающих публикаций [6, 7, 11, 21, 25]. В итоге сегодня не вызывает сомнений концепция, согласно которой стратегия лечения данной нозологии должна сочетать выбор эффективного и безопасного антидепрессанта и применение адекватного средства нейрометаболического типа действия [10, 13]. Необходимо подчеркнуть, что нейрометаболическую терапию в этой ситуации следует рассматривать не только как средство коррекции собственно ишемических повреждений нейронов головного мозга, но и как важный элемент модулирующего воздействия на нейромедиаторные процессы, т.е. инструмент патогенетической терапии. Таким образом, основой лечения депрессий при ЦВП является комбинированная терапия с использованием — антидепрессантов и ноотропов [3].

В целом выбор адекватного антидепрессанта в данном случае предполагает его соответствие следующим критериям:

1) широта терапевтического спектра;

2) безопасность (минимальное количество побочных эффектов);

3) эффективность долгосрочной поддерживающей терапии;

4) эффективное воздействие на суицидальное поведение;

5) простота и удобство применения (минимальная необходимость титрования дозы);

6) отсутствие или минимальная выраженность возрастных изменений фармакодинамики и фармакокинетики (учитывая возрастзависимую природу ЦВП в целом).

Наиболее целесообразно применение при депрессиях в рамках сенильных деменций селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [6, 20, 26]. Эти препараты сегодня являются наиболее широко применяемыми в мире антидепрессантами за пределами психиатрической практики [10]. Обладая в целом равной эффективностью с трициклическими антидепрессантами (ТЦА) с точки зрения выраженности тимоаналептического эффекта, препараты СИОЗС обладают гораздо более благоприятными характеристиками безопасности. Кроме того, многие СИОЗС имеют в своем клинико-фармакологическом спектре весьма ценный при депрессиях в рамках ЦВП анксиолитический компонент действия, способность нормализовать сон, вегетативную симптоматику и когнитивные функции.

К достоинствам СИОЗС относятся: отсутствие у них выраженной поведенческой токсичности, возможность проведения лечения фиксированными дозами или минимальная потребность в титровании, а также безопасность при передозировке. Вместе с тем многочисленность препаратов СИОЗС на современном фармацевтическом рынке предполагает выбор конкретного средства, исходя из особенностей его клинико-фармакологических свойств. Одним из оптимальных СИОЗС для лечения всего спектра депрессивных расстройств при ЦВП следует считать сертралин.

Сертралин является одним из наиболее мощных селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не только среди всех препаратов СИОЗС, но и среди антидепрессантов в целом [21]. Выраженность антидепрессивного (тимоаналептического) эффекта у сертралина сопоставима с классическими представителями ТЦА — амитриптилином и имипрамином. Выраженная селективность действия определяет высокую безопасность данного средства — отсутствие побочных антихолинергических и кардиотоксических эффектов, свойственных препаратам ТЦА и являющихся главной причиной их клинической непереносимости и развития серьезных осложнений при лечении. Высокую степень безопасности сертралина подтверждает описанный случай превышения терапевтической дозы данного препарата в 270 раз без каких-либо серьезных последствий [10].

Необходимо также отметить сбалансированность, гармоничность тимоаналептического действия сертралина, что свойственно далеко не всем препаратам СИОЗС [1, 7]. Он не вызывает излишней седации или выраженного психостимулирующего эффекта, как в ряде случаев флуоксетин [17, 23]. Поэтому сертралин может успешно применяться в лечении дистимических расстройств при ЦВП.

Отдельно следует упомянуть эффективность сертралина при депрессиях, сопровождающихся симптомами тревоги, особенно частых при постинсультных депрессиях, а также его высокую профилактическую эффективность в отношении купирования суицидальных мыслей и поступков в сочетании с нормализацией психопатологической симптоматики [12] и, наконец, отсутствие значимых возрастных изменений фармакодинамики и фармакокинетики [18].

Особо следует коснуться роли сертралина как блокатора обратного захвата серотонина в тромбоцитах. Известно, что данный препарат, как и другие СИОЗС, обладает антитромбоцитарным действием, истощая запасы серотонина в кровяных пластинках и блокируя внутриклеточную мобилизацию кальция [10]. Доказанная профилактическая эффективность сертралина в отношении риска развития инфаркта миокарда [10, 26] может быть экстраполирована и на патогенез ишемического инсульта. Поэтому возможность вторичной профилактики ишемического инсульта в рамках терапии постинсультной депрессии с помощью сертралина представляется очень перспективным направлением, требующим проведения специальных исследований.

Таким образом, все вышеперечисленные свойства сертралина делают его препаратом выбора при лечении депрессий в рамках ЦВП.

Из препаратов сертралина, представленных в Украине, оптимальным по критерию соответствия цены и качества следует назвать препарат стимулотон (таблетки 50 мг), который может рассматриваться как средство первой линии терапии депрессивных расстройств у отмеченной категории больных.

Применение ноотропных средств при ЦВП имеет достаточно давнюю историю. Благодаря своему благоприятному воздействию на когнитивную сферу, структуру и функции нейрональных мембран, стимуляцию энергообеспечения и биосинтеза белка в мозге, нейротрофическим эффектам ноотропы могут рассматриваться как важнейший компонент комплексной лечебной стратегии упомянутых форм патологии [2, 27]. Вместе с тем наличие психостимулирующего действия и нормализующего влияния на баланс активности подкорковых структур мозга, регулирующих эмоциональную сферу, позволяет предполагать целесообразность применения этих средств при лечении депрессивных расстройств в рамках ЦВП. Этому способствуют и выявленные в последнее время факты нарушения структурно-функциональных характеристик нейрональных мембран и нейрометаболические сдвиги в нейронах лимбической системы при депрессиях [29], весьма близкие к таковым при ишемическом поражении соответствующих участков мозга.

Среди всех ноотропных средств наиболее комплексными клинико-фармакологическими эффектами обладает родоначальник данной группы — пирацетам, имеющий мощное психоэнергезирующее, нейропротекторное, мембраностабилизирующее и белоксинтетическое действие [2, 28].

В последние годы активно развивается концепция, придающая важное значение в патогенезе депрессивных расстройств ослаблению нейропластических процессов в ЦНС и формированию новых межнейронных связей [24]. В то же время именно нарушения нейропластических свойств нейронов являются одним из ранних проявлений структурно-функциональных сдвигов в ЦНС на молекулярном уровне в результате действия ишемического фактора. В частности, наличие у пирацетама нейропластического потенциала, формируемого его способностью активировать синтез РНК и белков в головном мозге, позволяет рассматривать данное средство как возможный перспективный инструмент патогенетической терапии депрессий. Здесь особенно важно подчеркнуть сочетанность нейропротекторных и белоксинтетических свойств пирацетама, позволяющих говорить о нем как о препарате со своеобразным «двойным» типом действия: а) защитным (профилактика повреждающего воздействия возраста, хронического стресса и других негативных факторов на нейроны); б) стимулирующим (активация приспособительных реакций и адаптационно-компенсаторного потенциала нейронов).

Важно подчеркнуть и наличие своеобразного нейромедиаторного механизма действия пирацетама, в частности активацию биосинтеза ацетилхолина и холинорецепторов, а также стимуляцию синтеза других рецепторных структур, среди которых особенно следует выделить серотониновые рецепторы 5-НТ2-типа [27]. Таким образом, реализация нейромедиаторных механизмов действия пирацетама непосредственно сопряжена с регулирующим эффектом в отношении важнейшего звена патогенеза депрессивных расстройств — нарушений процессов биосинтеза 5-НТ-рецепторов. И хотя эти свойства пирацетама обусловлены неспецифическим модулирующим эффектом, результатом его является реализация нейромедиаторных механизмов, непосредственно задействованных в патогенезе как собственно депрессивных нарушений, так и сопутствующих когнитивных расстройств. Именно в этом заключается ценность пирацетама как препарата патогенетической терапии отмеченных форм патологии.

Среди значительного количества препаратов пирацетама на фармацевтическом рынке Украины наиболее целесообразно применение в данном случае высокодозового препарата Луцетам, представляющего собой таблетки, содержащие 0,4 г, 0,8 г и 1,2 г пирацетама, а также раствор для инъекций в ампулах, содержащий 1 г и 3 г пирацетама. Подобное разнообразие лекарственных и дозовых форм одного препарата пирацетама позволяет эффективно сочетать различные дозовые и курсовые схемы в зависимости от формы и клинического течения патологии, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и индивидуальной клинической реакции [2, 8, 9].

В итоге следует еще раз подчеркнуть своеобразие фармакотерапии депрессивных расстройств в рамках различных форм ЦВП. Именно комплексная лечебная стратегия, сочетающая применение адекватных препаратов антидепрессантов и ноотропов, может оптимизировать результаты терапии основного заболевания, улучшить прогноз, а также качество жизни пациентов.