Международный неврологический журнал 1(11) 2007

На сегодняшний день антитромбоцитарные препараты играют ключевую роль в профилактике атеротромботических событий. Преимущества длительной терапии этими препаратами продемонстрированы в контролируемых исследованиях при участии больших групп пациентов с атеросклеротическими поражениями сосудов.

Клопидогрель сегодня является единственным препаратом, преимущества которого перед ацетилсалициловой кислотой (АСК) доказаны в многочисленных клинических испытаниях и не вызывают сомнений. Эффективность клопидогреля подтверждена при атеросклеротических поражениях периферических, коронарных и мозговых артерий. У пациентов из группы высокого риска (перенесших острый инфаркт миокарда, острый ишемический инсульт, транзиторные ишемические атаки или кардиохирургические вмешательства, страдающих сахарным диабетом) клопидогрель — наиболее эффективное средство для вторичной профилактики атеротромботических коронарных событий.

Создание клопидогреля (оригинальный препарат — Плавикс) отнесено к выдающимся достижениям в клинической ангиологии за последние десятилетия, поскольку препарат оказывает быстрое и выраженное действие на формирование тромба. Такой эффект достигается за счет селективного и необратимого блокирования связывания аденозиндифосфата с рецепторами тромбоцитов, что препятствует активации тромбоцитов и их соединению с фибрином, то есть процессам агрегации и тромбообразования.

Преимущества клопидогреля (Плавикса) доказаны в крупных проспективных исследованиях. В исследовании CAPRIE сравнивали эффекты клопидогреля в дозе 75 мг в сутки и АСК — 325 мг в сутки у 19 185 пациентов, имевших в анамнезе острый инфаркт миокарда и острый ишемический инсульт. В группе клопидогреля суммарный относительный риск ишемических сердечно-сосудистых событий (острый инфаркт миокарда, острый ишемический инсульт и сосудистая смерть) в сравнении с АСК был на 8,7 % ниже, частота госпитализаций пациентов уменьшилась на 9,1 %. Частота тяжелых геморрагических осложнений в группе клопидогреля была на 9,5 % ниже, чем в группе аспирина. Преимущества применения клопидогреля выявлены в подгруппах пациентов с сахарным диабетом и у пациентов после кардиохирургических вмешательств. У больных с сопутствующим сахарным диабетом наблюдалась более высокая частота развития сердечно-сосудистых осложнений, чем у пациентов без сахарного диабета, и абсолютное число осложнений, предотвращенных с помощью клопидогреля, было больше, чем в группе АСК. В подгруппе 1480 пациентов, перенесших операции коронарного шунтирования, клопидогрель по сравнению с АСК снижал относительный риск сердечно-сосудистых событий, сосудистой смерти и повторных госпитализаций на 31,2 %. У 6431 пациента с перенесенным цереброваскулярным нарушением в анамнезе снижение относительного риска ишемических сердечно-сосудистых событий составило 8,3 % в пользу клопидогреля [1].

Таким образом, результаты проведенного исследования CAPRIE свидетельствуют о том, что клопидогрель в большей степени снижает риск возникновения ишемических сосудистых событий у пациентов с высоким риском в сравнении с АСК. Поэтому клопидогрель включен в рекомендации по предупреждению ишемических инсультов у пациентов с высоким риском. Кроме того, частота ишемических сердечно-сосудистых событий, зарегистрированная в исследовании CAPRIE, была существенно ниже, чем в сходной популяции больных в повседневной практике (6,9 против 15,9 на 100 пациентов в год). Это свидетельствует о том, что данные о пользе от применения клопидогреля по сравнению с АСК в реальной клинической практике превышают таковые в исследовании CAPRIE.

В исследовании CURE 12 562 пациента, получавших АСК в дозах 75–325 мг в сутки, были рандомизированы в группы клопидогреля (нагрузочная доза 300 мг, затем 75 мг в сутки) и плацебо. Комбинация клопидогреля и АСК сопровождалась снижением риска острого инфаркта миокарда, острого ишемического инсульта и сердечно-сосудистой смерти на 20 % [2]. Применение клопидогреля достоверно снижало риск развития сердечной недостаточности, рефрактерной ишемии миокарда, а также необходимость в реваскуляризации миокарда. Следует отметить, что пациенты групп клопидогреля и плацебо не имели достоверных различий по частоте угрожающих жизни кровотечений и геморрагических инсультов. В проведенных в подгруппах исследованиях были получены такие результаты: у больных из группы клопидогреля, которым было показано аортокоронарное шунтирование, отмена клопидогреля за 5–7 дней до оперативного вмешательства не сопровождалась увеличением частоты геморрагических осложнений по сравнению с общей популяцией, тогда как в группе пациентов, которым клопидогрель не отменяли перед операцией (как правило, при экстренных вмешательствах), было значительно больше кровотечений. На этом основании рекомендовано прекратить прием клопидогреля за 5–7 дней до хирургического вмешательства и возобновлять его в раннем послеоперационном периоде. Преимущества клопидогреля у пациентов после шунтирования также были тем значительнее, чем выше был исходный риск ишемических сердечно-сосудистых событий. В другой подгруппе пациентов, у которых сочетание клопидогреля с АСК было особенно эффективным, проведены чрескожные вмешательства на венечных артериях. Применение комбинированной антитромбоцитарной терапии позволяет предотвратить тромбирование 95–98 % стентов. Таким образом, результаты исследования CURE подтвердили эффективность сочетания антитромбоцитарных препаратов у пациентов из группы высокого риска.

В исследовании MATCH комбинацию клопидогреля с АСК и клопидогрель сравнивали по безопасности и эффективности в профилактике ишемических сердечно-сосудистых событий у 7599 пациентов очень высокого риска (перенесенный острый ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака, а также наличие одного фактора риска). После 18 месяцев наблюдения было замечено, что добавление АСК к клопидогрелю сопровождается дополнительным снижением частоты ишемических сердечно-сосудистых событий на 1 %, но приводит к увеличению частоты геморрагических осложнений, хотя и не влияет на летальность [3]. Поскольку увеличение частоты геморрагических осложнений возникало только после 3–4 мес. лечения, был сделан вывод о том, что наибольшие преимущества комбинации клопидогреля с АСК можно ожидать в течение первых недель после острого ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки. Результаты исследования MATCH подтвердили нецелесообразность добавления АСК к клопидогрелю. Если до их публикации многие врачи регулярно назначали комбинацию АСК с клопидогрелем, то в настоящее время такое сочетание не рекомендовано для долгосрочной профилактики ишемических сердечно-сосудистых событий. Сегодня большинству пациентов, нуждающихся в проведении антитромбоцитарной терапии, назначают клопидогрель.

Применение антитромбоцитарных препаратов, как и лекарственных средств других групп, должно проводиться с учетом соотношения стоимость / эффективность. С одной стороны, стоимость препаратов довольно значительная; с другой — эффективная профилактика позволяет пациенту избежать гораздо больших затрат в дальнейшем. Согласно недавно опубликованному анализу, пациенты с острым коронарным синдромом, пожизненно принимавшие только АСК, жили в среднем 9,51 года (с поправкой на качество жизни) после исходного ишемического сердечно-сосудистого события, а их дополнительные расходы составили 127,7 тыс. долларов; тогда как те, кто помимо АСК получал клопидогрель не менее года, жили 9,61 года, а их расходы составили 129,3 тыс. долларов. Эти данные показывают, что в долгосрочной перспективе прием дешевой АСК не приводит к существенной экономии. После чрескожных вмешательств на коронарных артериях продление приема клопидогреля до года обходится дополнительно в 879 долларов, но снижает риск острого инфаркта миокарда на 2,6 %. Учитывая тот факт, что острый инфаркт миокарда сокращает продолжительность жизни в среднем на 2 года, а его лечение обходится в десятки тысяч долларов, эта цифра не кажется слишком высокой. Недавно опубликованный фундаментальный анализ соотношения стоимость / эффективность при вторичной профилактике острого ишемического инсульта в Великобритании свидетельствует, что клопидогрель — наиболее экономически выгодный препарат для пациентов после острого инфаркта миокарда, способных к самообслуживанию.

Таким образом, в многочисленных проведенных исследованиях продемонстрированы преимущества оригинального клопидогреля (Плавикса) — высококачественного современного лекарственного средства, прошедшего многочисленные клинические испытания с соблюдением всех требований GCP (качественной клинической практики — Good Clinical Practice), эффективность и безопасность которого статистически достоверно доказана как на этапах регистрации препарата, так и в крупных многоцентровых пострегистрационных исследованиях. Главным недостатком оригинального препарата является высокая стоимость, которая иногда делает его малодоступным для ряда пациентов и учреждений здравоохранения.

На основании этого к воспроизведенным (генерическим) препаратам выдвигаются такие требования:

— содержание такого же активного ингредиента, что и в оригинальном препарате;

— та же биодоступность;

— выпуск в той же лекарственной форме;

— сравнимые качество, эффективность и безопасность;

— отсутствие патентной защиты;

— стоимость ниже, чем у оригинального препарата;

— соответствие фармакопейным требованиям, производство в условиях GMP;

— наличие тех же показаний к применению и мер предосторожности.

Существует точка зрения, что широкое использование генерических препаратов является одним из путей рациональной фармакотерапии. Однако на практике врачам приходится сталкиваться со многими трудностями при назначении препаратов-генериков по причине их неэквивалентности (фармацевтической, терапевтической и биоэквивалентности) оригинальным препаратам. В последние годы на фармацевтическом рынке Украины отмечается увеличение числа воспроизведенных (генерических) препаратов клопидогреля, большинство из которых нельзя считать эквивалентными оригинальному клопидогрелю (Плавиксу) по эффективности, поэтому на них нельзя распространять данные, полученные при применении оригинального препарата. В этом случае такое преимущество генерических препаратов, как низкая стоимость, не является главным, поскольку их использование не предотвращает развитие новых ишемических сердечно-сосудистых событий, которых можно было бы избежать при использовании оригинальных препаратов.

Подготовила Галина Бут