Международный неврологический журнал 1(11) 2007

Болезнь Рандю — Ослера — Вебера — это заболевание с клинической картиной геморрагического диатеза. Синоним «наследственная геморрагическая телеангиэктазия» (НТГ) в полной мере отражает сущность заболевания, для которого наиболее характерной считается триада признаков: телеангиэктазии на коже, слизистых оболочках и во внутренних органах; склонность к кровотечениям; аутосомно-доминантный тип наследования (А.А. Пономарев, 1998; О.Л. Иванов и соавт., 2002).

Частота болезни Рандю — Ослера — Вебера составляет 1–2 случая на 1 млн человек. В патогенезе заболевания ведущую роль играют анатомические и функциональные изменения сосудов. Анатомическая сущность болезни заключается в поражении кровеносных сосудов различного калибра с дегенерацией и гипоплазией мышечного и эластического слоев. В результате развивается очаговое истончение стенок, затем расширение просвета микрососудов. Кровоточивость объясняется чрезвычайно легкой ранимостью сосудистой стенки в месте ангиэктазии, а также повышением фибринолитической активности крови (В.Б. Золотаревский и соавт., 1998; Г.Д. Бабушкина и соавт., 2001).

Клиническими признаками заболевания являются частые носовые кровотечения, которые возникают спонтанно или после небольшой механической травмы. Известны случаи дебюта заболевания с приступом кровавой рвоты, повторной макрогематурии. Развитие телеангиэктазий в печени может привести к формированию хронического гепатита и цирроза печени. В литературе имеется единственное сообщение о начале болезни Рандю — Ослера — Вебера плачем «кровавыми слезами».

Однажды начавшись, кровотечения склонны к рецидивированию, причем интенсивность и длительность кровотечений индивидуальны (однократная кровопотеря составляет от нескольких капель до 500 мл и более). Кроме того, для заболевания характерны и внешние проявления в виде множественных телеангиэктазий на коже головы, слизистой носа, носоглотки, гортани, пищеварительного тракта, мочеполовой системы, на конъюнктиве, в бронхах, головном мозге, печени, что может привести к грозным осложнениям — кровотечениям, железодефицитной анемии (Е.В. Казакевич и соавт., 1997; Г.В. Банченко и соавт., 2000).

По частоте развития кровотечений из внутренних органов при НТГ на первом месте стоят желудочно-кишечные кровотечения, затем легочные и почечные. Кровоизлияния в головной и спинной мозг наблюдаются у 2–3 % больных. Другие неврологические изменения включают головные боли, эпилептические припадки, парезы и нарушения зрения (Б.А. Беренбейн и соавт., 1999; O. Braun-Falco et al. 1996; A.J. Keret, 2001).

По мере прогрессирования заболевания вследствие повторных кровотечений развивается хроническая железодефицитная анемия. В отдельных случаях формируются четкие клинические проявления дефицита железа в организме (сухость кожи, ломкость ногтей, волос). При генерализованном поражении сосудов говорят об общем варикозном статусе.

Патогенетическая терапия болезни не разработана. При кровотечении используют консервативные и хирургические методы лечения.

В литературе мы не встретили описания сочетанного поражения головного и спинного мозга при болезни Рандю — Ослера — Вебера, поэтому данное сообщение будет представлять интерес для практикующих врачей. Приводим собственное клиническое наблюдение.

Больная Щ., 48 лет, обратилась в клинику нервных болезней ЛГМУ 13 февраля 2001 года с жалобами на высыпания на слизистой языка, коже спины, правой ступни и голени, частые носовые кровотечения, головокружение, шаткость при ходьбе, слабость в верхних и нижних конечностях, чувство онемения в ступнях, голенях, нарушение мочеиспускания в виде частых позывов, снижение слуха на правое ухо.

Анамнез заболевания. Считает себя больной с дошкольного возраста, когда стали появляться непродолжительные носовые кровотечения. В возрасте 18 лет после очередного носового кровотечения пациентка обратилась к отоларингологу. При осмотре слизистой носовой полости были выявлены кровоточащие телеангиэктазии.

Семейный анамнез. Двое родных сестер больны болезнью Рандю — Ослера — Вебера, старшая умерла в возрасте 45 лет от профузного маточного кровотечения, у младшей в возрасте 44 лет появились обильные носовые кровотечения. Родители больной: мать 72 года, здорова; отец в возрасте 60 лет скончался от новообразования желудка. О заболеваниях в других поколениях данных не имеется. У больной есть дочь от второй беременности, здорова. Первая беременность закончилась мертворождением в сроке 7 месяцев, осложнилась тяжелым послеродовым кровотечением.

Анамнез жизни. Венерические заболевания, болезнь Боткина, туберкулез, малярию отрицает. Вредных привычек нет. Травмы и операции: сотрясение головного мозга, резекция 2/3 желудка в связи с язвенной болезнью. Из соматических заболеваний отмечается хронический пиелонефрит, хроническая железодефицитная анемия.

Локальный статус. При осмотре слизистой языка определяются множественные телеангиэктазии в виде небольших неправильной формы пятнышек (рис. 1), на кожных покровах спины, правой голени и стопы — множество круглых и овальных узелков диаметром 5–7 мм, выступающих над поверхностью кожи на 1–2 мм (рис. 2, 3), бледнеющих при надавливании.

Соматический статус. Пониженного питания, рост 164 см, вес 57 кг. При осмотре спины разное стояние лопаток, реберный горб, выраженный кифосколиоз грудопоясничного отдела позвоночника. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД — 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ЧСС — 80 в мин, АД — 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии; печень и селезенка не увеличены.

Неврологический статус. Сознание ясное. Перкуссия черепа безболезненна. Глазные щели S > D, зрачки S = D, единичные нистагмоидные движения при крайних отведениях глаз. Ослаблен акт конвергенции с двух сторон. Сглажена правая носогубная складка. Девиация кончика языка вправо. Снижение слуха на правое ухо. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей оживлены S > D, коленные S > D, ахилловы S > D, высокие поликинетичные. Сила в руках снижена до 4 баллов, в нижних конечностях — 3,5 балла. Симптом Якобсона — Ласка положителен с обеих сторон. В левой нижней конечности определяются симптомы Бехтерева, Россолимо, Бабинского, Пуссепа. Суставно-мышечное чувство четко снижено в левой стопе, в правой — слегка. Левосторонняя гемигипалгезия. Снижение чувствительности по полиневритическому типу в ногах. Гиперестезия по корешковому типу Д₂–Д₈ справа. Атаксия кзади в позе Ромберга. Пальценосовая проба удовлетворительная, коленно-пяточная — затруднена больше слева, болезненность в окципитальных и шейных паравертебральных точках. Ограничение движений в шейном отделе позвоночника. Походка паретико-атактическая с элементами перонеальной слева.

Дополнительные исследования

Клинический анализ крови. Эр. — 3,0 х 10¹²/л; Hb — 93 г/л; СОЭ — 23 мм/ч; тромб. — 411,0; ЦП — 0,83; лейк. — 3,5 х 10⁹/л; э. — 4 % , лимф. — 39 %, мон. — 10 %, п. — 2 %, с. — 45 %.

Коагулограмма. ПТИ — 73 %, фибрин плазмы — 3,6 г/л, толерантность к гепарину — 7 мин, фибр. В (–).

Печеночные пробы. Билирубин 8 мм/л.

КРЭГ. Уровень кровенаполнения полушарий резко повышен D < S, эластичность сосудистой стенки снижена. Затруднен венозный отток, умеренное повышение периферического сосудистого сопротивления преимущественно в каротидном бассейне справа.

КЭЭГ. Умеренное снижение биоэлектрической активности головного мозга диффузного характера, регистрируется θ-активность как спонтанно, так и после функциональных нагрузок преимущественно в правых лобно-височных отведениях.

ЭНМГ. Снижение амплитуды М-ответа преимущественно мышц нижних конечностей. Умеренное снижение распространения возбуждения по моторным и сенсорным волокнам малоберцовых нервов, S > D. За­ключение: признаки мотосенсорной нейропатии нижних конечностей.

КТ головного мозга. Умеренное расширение конвекситальных субарахноидальных пространств. Заключение: умеренно выраженная наружная гидроцефалия.

МРТ головного мозга. Расширены боковые желудочки. Множественные субкортикальные и перивентрикулярные гиперинтенсивные очаги с нечеткими контурами, 0,5–0,7 см в диаметре. В правой лобно-височной области в проекции белого вещества визуализируется очаг ишемии без четких контуров размерами 1,5 х 1,7 х 1,5 см. Заключение: умеренно выраженная желудочковая (внутренняя) гидроцефалия, сосудистая лакунарная энцефалопатия, очаговое поражение (инсульт) правой лобно-височной области.

МРТ шейного и верхнегpудного отделов позвоночника в сагитальной проекции, с различной степенью контpастиpования тканей, в режимах Т1 и Т2 В/И + МР-миелогpафия. Визуализированы: спинной мозг от уровня большого затылочного отверстия до уровня D₅, тела позвонков C₁–D₅, межпозвонковые диски.

Спинной мозг — контуры ровные четкие, структура гомогенная, умеренное понижение интенсивности сигнала в режиме Т1 В/И, на уровне C₅ и D₁ утолщен, множественные мелкие гиподенсивные участки.

Обращают на себя внимание выраженные дегенеративные изменения дисков: снижение их высоты, изменение структуры изображения за счет исчезновения высокоинтенсивного сигнала от ядер, задняя протрузия дисков С₃–С₄, С₄–С₅, С₅–С₆ до 3, 2 и 3 мм соответственно.

В режиме МР-миелографии ликворный сигнал прослеживается на всем протяжении, на уровне тел C₇ и D₁ — значительно деформирован.

Заключение: выраженные дегенеративные изменения дисков в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника с задней протрузией дисков С₃–С₄, С₄–С₅, С₅–С₆, признаки ишемической миелопатии.

ЭКГ. Ритм синусовый, ЧСС — 80. ЭОС горизонтальная. Повышение биоэлектрической активности левого желудочка, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, диффузные метаболические изменения миокарда.

Рентгенография шейного отдела позвоночника. Субхондральный склероз тел шейных позвонков С₄–С₇ с образованием краевых костных разрастаний, снижена высота межпозвонковых дисков С₄–С₅, С₅–С₆, С₆–С₇ наполовину.

УЗИ органов брюшной полости. Хронический бескаменный холецистит, мочекислый диатез, хронический пиелонефрит.

Консультации других специалистов:

— гематолог: болезнь Рандю — Ослера — Вебера, постгеморрагическая железодефицитная анемия;

— хирург: варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН класс 1.

Основной диагноз. Рецидивирующие ишемические лакунарные инсульты (корково-подкорковой локализации) с формированием дисциркуляторной энцефалопатии (атеросклеротического и метаболического генеза) как проявление болезни Рандю — Ослера — Вебера с кохлеовестибулярным синдромом, тетрапарезом.

Сопутствующий диагноз. Остеохондроз шейного и верхнегpудного отделов позвоночника с множественными протрузиями дисков (С₃–С₄, С₄–С₅, С₅–С₆). Дисциркуляторная шейная миелопатия. Дисметаболическая полинейропатия нижних конечностей, сенсомоторная форма с явлениями сенситивной атаксии. Постгеморрагическая железодефицитная анемия. Варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН класс 1.

Лечение: L-лизина эсцинат 10,0 внутривенно капельно № 10, мексидол 2,0 в/м № 10, далее переход на пероральный прием 250 мг/сутки, милдронат 5,0 в/м № 10, оксибрал по 60 мг в сутки, бетасерк по 16 мг в сутки, мильгамма 200 мг в сутки, диалипон 600 мг в сутки, вертигохеель, актиферрин.

Обсуждение

У нашей пациентки имели место патологические неврологические синдромы в виде снижения функции III, VII, VIII, ХII пар черепных нервов, комбинированных двигательных расстройств — спастический тетрапарез, более выраженный в левой половине тела, с элементами вялого в ногах, больше слева, комбинированных сенсорных расстройств — полиневритический, геми- и корешковый Д₂–Д₈ типы, вестибулоатактического синдрома. Указанная неврологическая симптоматика носила диффузный характер и свидетельствовала о поражении подкорковых отделов головного мозга преимущественно правой лобно-височной области, стволово-мозжечковых проводящих путей, спинного мозга на уровне шейного утолщения, периферических нервов нижних конечностей, межреберных грудных спинномозговых нервов (Д₂–Д₈).

Нейровизуализационные методы исследования подтвердили сосудистый характер процесса, так как обнаружили лакунарный статус и инсульт небольших размеров правой полушарно-подкорковой локализации, а также ишемические изменения в шейном отделе спинного мозга.

Развитию выявленных сосудистых нарушений у нашей больной способствовали многие факторы. Имеющийся дизрафический статус в сочетании с остеохондрозом позвоночника и множественными протрузиями дисков способствовал компрессии спинного мозга и развитию дисциркуляторной миелопатии. Кроме того, согласно литературным данным, при болезни Рандю — Ослера — Вебера формируются множественные артериовенозные анастомозы во внутренних органах, сосудистых сплетениях. Не исключена вероятность диапедезных геморрагий из артерио-венозных анастомозов, а также ишемических изменений на уровне шейных сегментов спинного мозга и подкорковых отделов головного мозга преимущественно правополушарная локализация малых инсультов препятствовала критической, адекватной оценке своего состояния здоровья со стороны больной и своевременной диагностике сосудистых осложнений.

Приведенное клиническое наблюдение свидетельствует о том, что при болезни Рандю — Ослера — Вебера наряду с висцеральными нередко развиваются неврологические осложнения. Они обусловлены множественными телеангиэктазиями интракраниальной и интраспинальной локализации, несостоятельностью их сосудистых стенок, ишемическими изменениями в прилежащей мозговой ткани.

Таким образом, НТГ могут протекать в виде цереброспинальной васкулярной формы, бессимптомных малых инсультов и способствовать прогрессирующей недостаточности церебрального и спинального кровообращения.