Международный неврологический журнал 1(11) 2007

Во Франции (Париж) в 2005 г. состоялся Международный съезд по эпилепсии. В нем приняли участие 5000 делегатов со всего мира. Число сообщений превысило 1300: эпилепсия и другие неврологические расстройства; лекарственная устойчивость, летальность и хирургическое лечение; припадки и развивающийся мозг; гены и синдромы; оказание помощи при эпилепсии; пол, гормоны и беременность; депрессия, тревога и психоз.

В июне 2005 г. в Гетеборге (Швеция) прошло совещание, в котором приняли участие 40 ведущих специалистов из разных стран мира. В рамках данной встречи состоялись 3 секции, посвященные соответственно лечению эпилепсии у детей, взрослых и пожилых. О результатах их работы и было рассказано на пресс-конференции в Париже.

На секции, посвященной применению вальпроатов у детей, особое внимание уделялось опасному действию многих ПЭП на когнитивные способности и поведение детей. Согласно мнению профессора Альберта Альденкампа (Albert P. Aldenkamp, Маастрихт, Нидерланды), специализирующегося на психологических аспектах эпилепсии, «вальпроаты остаются препаратом выбора в этой возрастной группе при всех типах эпилепсии, за исключением редких случаев. Побочные эффекты вальпроатов на когнитивные функции более предпочтительны в сравнении с прочими ПЭП, что делает использование вальпроатов наиболее привлекательным в детской возрастной группе». Эпилептический статус — тяжелое недооцениваемое состояние, встречающееся чаще в детском возрасте, чем в других возрастных группах. Эксперты согласились с тем, что внутривенно вводимый вальпроат является препаратом второго выбора после внутривенного назначения бензодиазепина, а также предостерегли от внутривенного введения фенитоина, который до сих пор широко применяется в практике неотложной помощи.

Подводя итоги секции, посвященной применению вальпроатов у взрослых, профессор Элинор Бен Менахем (Elinor Ben Menachem, Гетеборг, Швеция) отметила, что «клинический опыт (IV уровень доказательности) позволяет предположить, что вальпроаты обладают хорошей эффективностью при широком спектре противоэпилептических синдромов. Для многих «новых» ПЭП потенциально широкого спектра действия клинический опыт является более ограниченным».

Особой терапевтической тактики требует противосудорожное лечение женщин детородного возраста. Тератогенный риск вальпроатов хорошо изучен, в то время как мало что известно о рисках, связанных с применением ПЭП последнего поколения. Несмотря на потенциальную тератогенность, женщинам, принимающим вальпроаты, не следует советовать избегать беременности. Ключевую роль здесь играет индивидуальный подход, обеспечение соответствующего консультирования, модификация лечебного режима либо отмена препарата, если таковое представляется возможным.

Как отметил профессор Эуген Тринка (Eugen Trinka, Иннсбрук, Австрия), лечение эпилепсии у пожилых требует мультидисциплинарного подхода. Помимо эпилептолога такие больные должны наблюдаться терапевтами и кардиологами. Участники секции пришли к консенсусу, что в пожилом возрасте вальпроаты более привлекательны по сравнению с другими существующими на сегодняшний день ПЭП.

Таким образом, по мнению экспертов, вальпроаты являются основой противоэпилептической терапии благодаря своей эффективности при всех типах эпилептических приступов и синдромов, малому риску вызывать парадоксальную аггравацию приступов и отсутствию нежелательных эффектов со стороны центральной нервной системы.

Накануне официального открытия съезда состоялась интерактивная сессия для медсестер и лаборантов, занимающихся записью ЭЭГ. Как подчеркнула сопредседатель сессии Полина Дин (P. Dean, США), роль ЭЭГ-лаборанта в диагностике и лечении эпилепсии часто недооценивается. Вместе с тем, по словам Дин, «врачи приходят и уходят, а лаборанты всегда остаются». Сессия была действительно интерактивной. Например, Доротея Кастелейжн (D. Kasteleijn, Нидерланды) прерывала свой доклад, посвященный зрительным стимулам в повседневной жизни и фотосенситивности, показом фрагментов видео-ЭЭГ и спрашивала аудиторию, как можно было бы трактовать ту или иную кривую на ЭЭГ и/или видеозапись во время приступа.

Дин рассказывала о, казалось бы, рутинных вещах: как правильно наложить на голову электроды, как удержать их на месте, какие параметры видеозаписи являются оптимальными, как сделать запись видео-ЭЭГ информативной без ущерба для безопасности больного. Как редко можно услышать (тем более — увидеть) на сегодняшних конференциях упоминание о собственных ошибках! А учатся, как известно, именно на них.

Медсестры и ЭЭГ-лаборанты находились в зале в явном меньшинстве, но, как сообщила Нандини Муллатти (N. Mullatti, Англия), за последние 15 лет в Англии появилась новая специальность — медсестра-эпилептолог (epilepsy nurse specialist). Такая медсестра (с университетским дипломом) после ряда лет практической работы в неврологической клинике и специализации в области эпилептологии получает право самостоятельно назначать больному противосудорожные препараты, устанавливать параметры стимуляции блуждающего нерва (СБН) (vagal nerve stimulation — VNS) при эпилепсии и глубинной стимуляции мозга (ГСМ) (deep brain stimulation — DBS) при паркинсонизме и эпилепсии. Она берет на себя многие функции врача, играя, по словам Муллатти, «роль клинического советника, координатора процесса дохирургической оценки, наставника и исследователя». Аналогичная специальность существует и в США. Как отметила Полина Дин, «мы выполняем ту же роль, что и врачи, проходящие последипломную подготовку (residents); разница заключается в том, что наша специализация (residency) никогда не кончается». Как подчеркивали обе выступавшие, такие медсестры могут работать только под наблюдением врача, который и несет в конечном счете ответственность за больного. Но это вовсе не означает, что медсестра бежит к врачу советоваться по поводу каждого назначенного ею препарата. Она беспокоит врача лишь в особых, сложных случаях. При этом в США врач должен признать квалификацию этой медсестры и согласиться с ней работать (т.е. нести за нее ответственность).

Подобное расширение полномочий медсестры вызвало недоумение у более консервативно настроенных врачей из континентальной Европы. Однако Муллатти успокоила их, заметив, что медсестра не собирается заменить собой врача, а служит лишь связующим звеном между больным эпилепсией, с одной стороны, и специалистом (неврологом или нейрохирургом) — с другой. При этом решающим аргументом в пользу перераспределения полномочий является экономический — сестринская медицинская помощь оказывается существенно дешевле врачебной. Например, в Англии средний годовой заработок медсестры составляет 25 тыс. фунтов стерлингов (т.е. 1 млн 250 тыс. руб.), у медсестры-консультанта с университетским дипломом (consultant nurse) он достигает 60 тыс. фунтов, а у врача-консультанта (consultant physician) — 75 тыс. фунтов. Пока медсестер-эпилептологов насчитывается лишь несколько десятков, но тенденция к росту их числа очевидна.

Филипп Каган (P. Kahane, Франция) рассказал о концепции Жана Банко и Жана Талайраха об эпилептогенной зоне как месте начала и первичной организации эпилептических припадков. Для подтверждения этой концепции использовались данные стерео-ЭЭГ, полученные с помощью вживленных внутримозговых электродов. Согласно данной концепции, эпилептогенная зона является не только статическим (морфологическим) понятием, но и динамическим процессом, имеющим характерный паттерн. Иными словами, эпилептогенная зона по-французски — это место начала припадка плюс «симптоматогенная» область, а вовсе не зона мозга, которую необходимо хирургически удалить. Удаляемый участок мозговой ткани может быть меньше или больше эпилептогенной зоны или равен ей.

Сьюзан Спенсер (S. Spencer, США) выступила с гипотезой «больших сетей», согласно которой эпилептический припадок является «сетевым» расстройством и перерыв патологической сети в любом месте может приводить к прекращению этого припадка. Именно исходя из данной гипотезы можно объяснить успех электростимуляции в прекращении судорожных приступов. Например, хроническая стимуляция блуждающего нерва (СБН) вдвое снижает частоту приступов при любых формах эпилепсии.

Как известно, 80 % больных эпилепсией живут в развивающихся странах. Отдельная сессия была посвящена проблеме лечения эпилепсии в условиях ограниченных ресурсов. По мнению Е. Якубян (E. Yacubian, Бразилия), одним из способов снижения расходов является развитие хирургии эпилепсии. Операция окупает себя в течение 7–9 лет за счет полного прекращения приема ПЭП в послеоперационном периоде или значительного снижения их дозировок. Если средняя стоимость одного хирургического вмешательства в США составляет 38 500 долл., во Франции — 24 169 евро, то в Бразилии государство выплачивает за нее больнице 4700 долл. Эта сумма, включающая предоперационное обследование, полностью покрывает все связанные с операцией затраты. Андре Пальмини (A. Palmini, Бразилия) подробно остановился на результатах хирургии эпилепсии в условиях развивающейся страны. Если сравнить статистику операций по поводу эпилепсии в Швеции и Индии, то окажется, что у шведа шансы быть прооперированным в 66 раз превышают шансы индуса. В качестве объяснения малого числа хирургических операций при рефрактерной эпилепсии обычно говорят об их высокой стоимости. Пример Бразилии показывает несостоятельность подобных утверждений. За последние 10 лет число операций по поводу эпилепсии увеличилось там в 13 раз, достигнув 500 вмешательств в год, а число центров хирургии эпилепсии возросло с 3 до 8.

Хирургии эпилепсии у детей было посвящено несколько сессий. C. Гарвей (S. Harvey) представил данные о всех хирургических вмешательствах по поводу эпилепсии за 2004 г. у лиц моложе 18 лет, предоставленные 10 центрами хирургии эпилепсии из разных стран мира. Всего на 543 больных было проведено 742 вмешательства, из которых 325 оказались операциями на открытом мозге, в 27 % случаев имплантировались мозговые электроды, в 15 % осуществлялась СБН. Средний промежуток между началом припадков и хирургическим вмешательством составил 4,2 года. Данное исследование было ретроспективным. В настоящий момент подкомиссия по детской нейрохирургии Международной противоэпилептической лиги (МПЛ) собирается начать проспективное исследование по хирургии эпилепсии у детей.

Сабина Рона (S. Rona, Германия) проанализировала результаты резекции эпилептогенного очага у 102 детей, прооперированных за 6 лет в университетской клинике Фрейбурга. В целом результаты вмешательств были благоприятными. Лишь у 5 % прооперированных детей не наблюдалось никакого эффекта от операций, а в 66–86 % случаев (в зависимости от продолжительности катамнеза) припадки полностью прекратились. Неврологические осложнения (гемипарез, частичная афазия) отмечались в 3 % случаев.

Как отметил М. Духовный (M. Duchowny, США), особенно обнадеживают результаты хирургического вмешательства у детей с височной эпилепсией. Из них у 60 % выявляется склероз гиппокампа. В 80 % случаев при височной эпилепсии у детей и в 30 % случаев височной эпилепсии у взрослых имеет место двойная патология (сочетание склероза гиппокампа с корковой дисплазией). Медикаментозное лечение (назначение карбамазепина, леветирацетама, окскарбазина) эффективно в 70–80 % случаев. Однако протокола ведения таких больных нет. Для визуализации склероза гиппокампа требуется специальная методика МРТ. Он часто возникает после менингитов и энцефалитов, являясь распространенной причиной фармакорезистентности у детей.

В этой связи хотелось бы упомянуть, что, по данным «Медлайн», за последние 15 лет опубликовано более 6 тыс. статей, посвященных склерозу гиппокампа. Несмотря на то что на исследование данной проблемы потрачено около миллиарда долларов, эпилептологи до сих пор не могут решить, следствием или причиной эпилептических припадков является склероз гиппокампа.

По словам О. Делялянда (O. Delalande, Франция), при лечении гипоталамических гамартом вместо полного удаления очага сейчас практикуется разобщение между первичной эпилептогенной зоной и окружающей мозговой тканью. Докладчик представил результаты 33 оперированных им больных с гамартомами и предложил свою классификацию гамартом, разделив их на 4 типа, а в качестве метода разобщения рекомендовал эндоскопическое вмешательство.

Весьма любопытной оказалась сессия, посвященная художественному восприятию эпилепсии. Как отметил Дж. Куананг (J. Cuanang, Филиппины), на протяжении человеческой истории эпилепсия трактовалась то как «священная болезнь», то как «одержимость бесом».

Эпилепсия в кино — тема доклада С. Баксендейл (S. Baxendale, Англия), в котором было проанализировано около 20 художественных фильмов (в основном американских), изображающих эпилептический припадок. Поскольку лишь половина населения когда-либо видела настоящий судорожный приступ, неудивительно, что кинематографисты зачастую снимают совсем не те припадки, которые имеют место в реальности, а изображаемые действия окружающих ошибочны (в показанных фрагментах фильмов эпилептиков госпитализируют, что-то засовывают им в рот, пытаются помешать мышечным сокращениям и т.д.).

Выступивший на круглом столе Питер Вольф затронул вопрос о роли знахарей и шаманов в профилактике и лечении эпилепсии. Если в Сенегале знахари активно сотрудничают с врачами, то, когда Вольф заговорил о необходимости подобного сотрудничества в Киргизии, местные эскулапы подняли его на смех.

По материалам «Медицинской газеты»
(№ 92 от 25.11.2005 г.).