Международный эндокринологический журнал 2(2) 2005

Застосування сучасної фармакотерапії цукрового діабету призвело до подовження життя хворих, які страждають на це захворювання (UKPDS, DCCT), проте, на жаль, питання якості життя як показника критерію лікування нерідко залишається поза увагою широкого загалу медичної громадськості. Справді, на багатьох симпозіумах і конференціях, що проводяться в нашій країні, постійно приділяється значна увага контролю глікемії у хворих на цукровий діабет, антигіпертензивній, гіполіпідемічній і метаболічній терапії, що, безумовно, досить важливо. Однак практично немає відомостей про ще одну не менш серйозну ділянку допомоги таким хворим — терапію больового синдрому.

Але життя постійно вирує, змінюючи наших хворих, змінюючи нас і наші уявлення.

Стосовно хворих. Зростання освіченості в особливостях їхньої хвороби, зростання вимог до якості життя з діабетом і, звичайно, зростання вимог до лікаря, який навчає хворого жити з діабетом, — ось основні риси, притаманні сучасному пацієнту як за кордоном, так і на теренах України. Тому сьогодні наявність болю як симптому хвороби в нашого пацієнта викликає правомірну потребу в отриманні допомоги від лікаря в повному обсязі, тобто в якомога повному позбавленні болю. Тим більше, що біль, на відміну від, наприклад, підвищення артеріального тиску, дисліпідемії, часто й гіперглікемії, є симптомом об''єктивним: хворий, навіть не володіючи даними популяційних досліджень про вплив на рівень смертності цих показників, може чітко визначити, є ефект від лікування чи ні.

Стосовно лікарів. Неухильне бажання покращити якість допомоги хворим на цукровий діабет, а також зростаючий попит на спеціалістів, які володіють сучасними методиками діагностики й ефективної терапії больового синдрому, призвели до зростання уваги у світі до проблеми болю як окремої галузі медичних знань. Саме тому альгологія — наука про біль — є дисципліною, що бурхливо розвивається. Заснована в 1973 році Міжнародна асоціація з вивчення болю (IASP), що об''єднує науковців, лікарів, медсестер, налічує понад 7 000 членів у 95 країнах [2]. У багатьох країнах діють спеціальні курси підготовки лікарів-альгологів, а також проводиться навчання лікарів різних спеціальностей підходам до терапії болю. У ряді країн працюють спеціальні клініки болю, покликані надавати допомогу хворим із больовим синдромом різного генезу. На сайті www.painstudy.ru наведені адреси 38 клінік болю в різних країнах світу, що втілюють у життя новітні досягнення в знеболюючій терапії.

Чому ми сьогодні піднімаємо питання знеболення у хворих на цукровий діабет? По-перше, тому що саме в цих хворих на тлі ураження нервової системи внаслідок хронічної гіперглікемії виникає типовий нейропатичний больовий синдром, що має чіткі патогенетичні відмінності від болю іншого походження. По-друге, тому що підходи до терапії нейропатичного больового синдрому відмінні від, наприклад, терапії болю, що супроводжує суглобовий синдром, або болю при вертеброгенній патології. По-третє, тому що, на наш погляд, в Україні якість допомоги хворим із нейропатичним больовим синдромом залишається поки що не на належному рівні. Таке становище пов''язане, з одного боку, з поки ще недостатньою обізнаністю в цій темі практичних лікарів, а з іншого боку, неповною налаштованістю на кінцевий результат — відсутність болю.

Отже, спочатку кілька визначень. За IASP, біль — це неприємні сенсорні або емоційні відчуття, пов''язані з реальним або потенційним ураженням тканин або описані в термінах такого ураження. У цьому визначенні чітко окреслений фактор ураження й фактор суб''єктивного відчуття ураження як на сенсорному рівні, так і на емоційному. За тривалістю розрізняють гострий біль (триває менше 6 місяців, зазвичай зникає після усунення травмуючого агенту) та хронічний (понад 6 місяців).

Якщо проблема усунення гострого болю сьогодні доволі ефективно вирішується лікарями за допомогою опіатів, то питання лікування хронічного болю, враховуючи синдром залежності від опіатів, не є таким простим. Серед хронічних видів болю прийнято виділяти 3 види, а саме психогенний, соматогенний і нейропатичний [3]. Психогенний біль є виявом різноманітних психічних розладів, наприклад депресій, тому зрозумілою є висока ефективність у цих випадках психотерапії й антидепресантів. Соматогенний біль пов''язаний з активацією рецепторів болю (ноцицепторів) при травмі, запаленні, ішемії або розтягненні тканин. Клінічно виділяють посттравматичний і післяопераційний больові синдроми, біль у онкологічних хворих, біль при патології внутрішніх органів (стенокардія, біль унаслідок спазмів або гіпотонії в шлунково-кишковому тракті та ін.), міофасціальні больові синдроми та багато інших. Говорячи про цей вид болю, справді можна пригадати влучний латинський вислів про біль як «вартового собаки здоров''я».

На відміну від соматогенного болю субстратом виникнення больового синдрому у хворих із нейропатичним болем є первинне ураження периферичної й центральної нервової системи [4]. Іншою особливістю нейропатичного болю є те, що часто він може зберігатися навіть після усунення вогнища первинного ураження або навіть розвиватися після цього, з втратою таким чином своєї охоронної функції, стаючи причиною страждань хворого. Типовим і досить наочним прикладом є постгерпетична невралгія, коли вже після повного або практично повного регресу висипки виникає типовий інтенсивний нейропатичний біль. Основними причинами нейропатичного болю є діабетична полінейропатія й постгерпетична невралгія, проте нерідко нейропатичний біль виникає внаслідок інших захворювань: аліментарних полінейропатій (бері-бері), алкоголізму, тунельних нейропатій та ін.

Які ж механізми призводять до формування нейропатичного больового синдрому у хворих на цукровий діабет? Розрізняють периферичні й центральні механізми [5]. До периферичних механізмів відносять зміну порогу збудливості ноцицепторів, активацію «сплячих» ноцицепторів, сегментарну атрофію та демієлінізацію, появу ектопічних розрядів із ділянок дегенерації й регенеруючих нервових волокон. Таким чином, потік больових імпульсів, що виник на периферії, прямує до центральної нервової системи. Механізми, на грунті яких формується ураження периферичного нерва, добре відомі: поліоловий шлях, гексозаміновий шлях, активація протеїнкінази С, гіперпродукція кінцевих продуктів надлишкового глікування (КПНГ), оксидативний стрес. Зверніть увагу: нічого не згадано про запалення, активацію циклооксигенази, появу ейкозаноїдів і т. ін. — сьогодні ми вже добре розуміємо, що ураження нервової системи за наявності діабету перебігає за типом нейропатії, а не невриту. Тому є незрозумілим широке призначення нестероїдних протизапальних препаратів для усунення нейропатичного болю.

Центральні механізми болю полягають у виникненні осередку збудження, що і є власне відчуттям болю, на різних рівнях ЦНС унаслідок порушення гальмування больових імпульсів з периферії. Цей механізм був ретельно досліджений і описаний ще 1965 року Р. Meлзаком і П. Веллом у так званій теорії воріт [6]. Крім того, поява таких осередків збудження пов''язана з так званою центральною сенситизацією нейронів. Справді, імпульс з периферії повинен у ЦНС поступово згасати й зникати, проте за нейропатичного больового синдрому він не тільки не згасає, а, навпаки, посилюється, примножується, залучаючи в осередок збудження сусідні нейрони, а також нейрони з вищих центрів больового сприйняття. Для нейропатичного болю характерний феномен «wake-up», або «підбурювання», докладно викладений у теорії агрегату Г.Н. Крижанівського, що пояснює появу агрегату нейронів із патологічною епілептиформною активністю у ЦНС [7]. Таким чином, генез нейропатичного больового синдрому має певні риси, що відокремлюють його від інших больових синдромів.

Особливістю хронічного нейропатичного болю є його часте поєднання з порушеннями сну та розвитком депресивного синдрому.

Звичайними у лікуванні нейропатичного больового синдрому до недавнього часу були трициклічні антидепресанти (ТЦА), наприклад амітриптилін, та, враховуючи епилептиформний характер генерації больових імпульсів на периферії й у ЦНС, антиконвульсанти (карбамазепін) і антиаритмічні препарати (фенітоїн). На жаль, у зв''язку зі значною кількістю холінолітичних побічних ефектів з боку ТЦА й недостатньою ефективністю антиконвульсантів і антиаритмічних препаратів широкого вжитку така терапія не набула [8, 9].

Проте поява антиконвульсантів другої генерації (ламотриджин, прегабалін, габапентин) відкрила широкі можливості до адекватного лікування пацієнтів із невропатичним болем. Цим препаратам притаманний близький до природного механізм дії, що відрізняється від попередніх препаратів, а також хороший профіль переносності. Цікаво, що в дослідженнях, у яких був доведений знеболюючий ефект габапентину при діабетичній полінейропатії та герпетичній невралгії, оцінювались не тільки показники антиноцицептивної дії препарату, а ще й вплив на порушення сну й якість життя пацієнтів як рівноправні кінцеві точки лікування [10, 11].

У цьому повідомленні ми не намагалися подати всебічну інформацію про патогенез, нейрохімію нейропатичного больового синдрому, поза увагою залишилося також докладне викладення всіх переваг і недоліків фармакотерапії цього стану. Проте ми намагалися навести дані, що відокремлюють больовий синдром за діабетичної полінейропатії від болю взагалі, а також подати добру вістку всім, хто переймається цією проблемою вже давно й незадоволений результатами доступної нам терапії. Основною метою цього повідомлення було привернути увагу всіх спеціалістів, які займаються лікуванням діабету, до активного залучення в питаннях допомоги хворим із больовим синдромом, оскільки одним із найперших обов''язків лікаря є тамувати біль.