Международный эндокринологический журнал 2(2) 2005

На зламі тисячоліть вітчизняна ендокринологія потребує максимально швидкого впровадження в лікарську практику вже встановлених і успішно функціонуючих в інших країнах принципів профілактики й лікування захворювань, пов''язаних з нестачею йоду. Як не парадоксально, саме в Україні, на тих територіях, де вже з кінця 50-х рр. минулого століття здійснювалась активна робота по профілактиці та лікуванню ендемічного зоба й де була налагоджена чітка система профілактики йододефіцитних захворювань щитоподібної залози, до кінця ХХ ст. наукова основа поглядів на проблему ЙДЗ не була сформована.

Разом з тим тривога з приводу недостатньої уваги до проблеми висловлювалась як на рівні ВООЗ, ЮНІСЕФ, інших громадських організацій, так і на рівні Асоціації ендокринологів України, провідних спеціалістів. Тому настав час для проведення швидкої й ефективної роботи, скерованої на об''єднання зусиль спеціалістів і створення прийнятних клінічних рекомендацій. Пропонується створення, за участю ендокринологів, які спеціалізуються на питаннях тиреоїдології, особливого документу — консенсусу по ендемічному зобу та аутоімунному тиреоїдиту, необхідного для формування єдиного підходу до профілактики та лікування захворювань щитоподібної залози. Нижче наводяться проекти консенсусів, створених на підставі вітчизняних та іноземних поглядів на зазначену проблему.

Створення клінічних рекомендацій і консенсусів — процес динамічний, тому ми закликаємо всіх ендокринологів і читачів «Міжнародного ендокринологічного журналу» до обговорення цих документів.

Професор В.І. Паньків

Проект консенсусу «Ендемічний зоб: термінологія, діагностика, лікування, профілактика»

1. Термінологія

1.1. Зоб — збільшення об''єму щитоподібної залози.

1.2. Ендемічний зоб — дифузне збільшення щитоподібної залози, що трапляється в популяції з частотою понад 5% серед дітей молодшого й середнього шкільного віку. Зумовлений нестачею надходження в організм йоду або іншими струмогенними чинниками.

1.3. Спорадичний зоб — дифузне збільшення щитоподібної залози, яке трапляється в популяції з частотою до 5% серед дітей молодшого й середнього шкільного віку. Зумовлений природженими або набутими дефектами синтезу гормонів щитоподібної залози.

1.4. Фізіологічні дози йоду — кількість йоду в лікарських препаратах і продуктах харчування, збагачених йодом, що відповідає добовій потребі організму.

2. Класифікація розмірів зоба (за даними пальпації)

2.1. Традиційним методом визначення розмірів щитоподібної залози вважається пальпація. Виділення п''яти ступенів розмірів щитоподібної залози (за О.В. Ніколаєвим) недоцільне при пальпаторній її оцінці.

2.2. З 1994 р. у світі за рекомендацією ВООЗ використовується більш спрощена й доступна лікарям усіх спеціальностей класифікація розмірів щитоподібної залози, міжнародний характер якої дозволяє порівнювати результати з різних країн.

Ступінь 0 — зоба немає.

Ступінь 1 — зоб не видимий, але пальпується, при цьому розміри його часток більші від дистальної фаланги великого пальця руки досліджуваного.

Ступінь 2 — зоб пальпується й видимий оком.

2.3. Пропонується використовувати цю класифікацію для оцінки розмірів щитоподібної залози як у клініці, так і для проведення епідеміологічних досліджень.

3. Оцінка розмірів щитоподібної залози (за даними ультразвукового дослідження)

3.1. Для точного визначення розмірів щитоподібної залози показане здійснення УЗД.

3.2. Об''єм кожної частки підраховується шляхом множення ширини (Ш), довжини (Д) і товщини (Т) з коефіцієнтом поправки на еліпсоїдність 0,479.

Об''єм = [(ШП × ДП × ТП) + (ШЛ × ДЛ × ТЛ)] × 0,479.

3.3. За міжнародними нормативами при використанні УЗД у дорослих осіб (понад 18 років) зоб діагностується, якщо об''єм залози в жінок перевищує 18 мл, у чоловіків — 25 мл.

3.4. У дітей найдоцільніше використання нормативів об''єму щитоподібної залози, розрахованих відносно площі поверхні тіла.

Верхня межа нормальних значень (97 перцентиль) для об''єму щитоподібних залоз (в мл) у розрахунку на площу поверхні тіла в дітей, які проживають за умов нормального йодного забезпечення (F. Delange et al. European Journal of Endocrinology. — 1997. — Vol. 136. — P.180-187):

Площа поверхні тіла обчислюється за номограмою або за формулою:

ППТ = В ^0,425 х Р ^0,725 х 71,84 х 10^-4,

де В — вага в кг, Р — ріст в см.

4. Йододефіцитні захворювання (ЙДЗ)

4.1. Розрізняють такі захворювання, зумовлені впливом йодної недостатності в різні періоди життя:

— у будь-якому віці — зоб, клінічний або субклінічний гіпотиреоз;

— плід і новонароджений — висока перинатальна смертність, природжені вади розвитку, природжений гіпотиреоз, кретинізм;

— діти й підлітки — затримка розумового й фізичного розвитку й зниження працездатності, погана успішність; висока захворюваність і схильність до хронічних захворювань; порушення статевого розвитку;

— дорослі й літні люди — зниження фізичної та інтелектуальної працездатності;

— жінки дітородного віку — безплідність і невиношування вагітності, тяжкий перебіг вагітності, анемія.

4.2. Для забезпечення організму йодом рекомендуються такі норми його щоденного споживання (ВООЗ, 2001):

90 мкг — для дітей від 0 до 6 років;

120 мкг — для дітей від 7 до 12 років;

150 мкг — для підлітків від 12 років і старших, а також дорослих;

200 мкг — для вагітних і годуючих жінок.

5. Профілактика ендемічного зоба

5.1. Фактичне середнє споживання йоду мешканцем України (за даними скринінгу 2001 р.) становить 50-70 мкг на добу, тобто є недостатнім.

5.2. Враховуючи епідеміологічні дані, більшість регіонів України зазнає легкого або помірного дефіциту йоду. У зв''язку з цим кожний мешканець йододефіцитного регіону повинен отримувати щоденно додаткову кількість йоду:

— діти препубертатного віку — 75 мкг,

— підлітки — 100 мкг,

— дорослі — 100 мкг,

— вагітні й годуючі жінки — 200 мкг.

Діти грудного віку отримують йод з материнським молоком.

5.3. Для подолання дефіциту йоду використовуються такі методи профілактики:

Масова йодна профілактика — профілактика в масштабі популяції, що здійснюється шляхом додавання йоду в найпоширеніший продукт харчування (кухонну сіль).

Групова йодна профілактика — профілактика в масштабі певних груп підвищеного ризику розвитку ЙДЗ: діти, підлітки, вагітні й годуючі жінки. Здійснюється шляхом регулярного тривалого прийому препаратів, що містять фізіологічні дози йоду.

Індивідуальна йодна профілактика — профілактика в окремих осіб шляхом тривалого прийому препаратів, що містять фізіологічні дози йоду.

6. Лікування ендемічного зоба

6.1. За наявності дифузного збільшення щитоподібної залози за даними пальпації, відповідно до класифікації ВООЗ (1994), і/або збільшення її об''єму по відношенню до площі поверхні тіла після виключення аутоімунного тиреоїдиту встановлюється діагноз ендемічний зоб 1-го або 2-го ступеня.

6.2. Призначається прийом препаратів йодиду калію в добовій дозі 200 мкг курсом не менше 6 місяців.

6.3. Якщо через 6 місяців відзначається значне зменшення або нормалізація розмірів щитоподібної залози, рекомендується продовжити прийом препаратів йодиду калію в профілактичній дозі з метою запобігання рецидиву зоба.

6.4. Якщо на тлі прийому препаратів йодиду калію впродовж 6 місяців не спостерігається нормалізація розмірів щитоподібної залози, показане застосування левотироксину в дозі 2,6-3 мкг/кг маси тіла на добу або його комбінації з 100-150 мкг йодиду калію на добу.

Адекватна доза тироксину підбирається відповідно до рівня ТТГ. Після нормалізації розмірів щитоподібної залози, за даними УЗД, що здійснюється кожних 6 місяців, рекомендується перехід на тривалий прийом профілактичних доз йодиду калію.

Проект консенсусу Діагностика та лікування аутоімунного тиреоїдиту в дорослих

1. Діагноз аутоімунного тиреоїдиту (АІТ) не може бути встановленим лише на підставі даних пальпації щитоподібної залози, а також збільшення або зменшення її об''єму (за даними ультразвукової діагностики).

2. Основними діагностичними ознаками, поєднання яких дозволяє встановити діагноз АІТ, вважають:

— збільшення об''єму щитоподібної залози;

— наявність підвищеного титру антитіл до тканини щитоподібної залози та ультразвукові ознаки аутоімунної патології;

— первинний гіпотиреоз (маніфестний або субклінічний).

3. При виявленні гіпотиреозу (субклінічного або маніфестного), діагностика АІТ дозволяє встановити природу зниження функції щитоподібної залози, але практично не відбивається на тактиці замісного лікування препаратами тиреоїдних гормонів.

4. Пункційна біопсія щитоподібної залози для підтвердження діагнозу АІТ не показана.

5. Дослідження динаміки рівня циркулюючих антитіл до щитоподібної залози з метою оцінки розвитку та прогресування АІТ не має діагностичного і прогностичного значення.

5. На сьогодні відсутні будь-які методи впливу на власне аутоімунний процес у щитоподібній залозі (препарати гормонів щитоподібної залози, імунодепресанти, імуномодулятори, глюкокортикоїди, плазмаферез і т.д.), які б довели свою ефективність.

6. При маніфестному гіпотиреозі (підвищення рівня ТТГ і зниження рівня Т₄), показана замісна терапія L-тироксином у середній дозі 1,6-1,8 мкг/кг маси тіла пацієнта. Критерієм адекватності вказаної терапії вважають стійке підтримання нормального рівня ТТГ у крові.

7. При субклінічному гіпотиреозі (підвищенні рівня ТТГ у поєднанні з нормальним рівнем Т₄ у крові) рекомендується:

— повторне гормональне дослідження через 3-6 місяців з метою підтвердження стійкого характеру порушення функції щитоподібної залози; якщо субклінічний гіпотиреоз виявлений під час вагітності, терапія L-тироксином у повній замісній дозі призначається негайно;

— замісна терапія L-тироксином показана при стійкому субклінічному гіпотиреозі (підвищенні рівня ТТГ у крові понад 10 мОД/л, а також у випадку принаймні дворазового виявлення рівня ТТГ між 5 і 10 мОД/л); в осіб віком понад 55 років і за наявності серцево-судинних захворювань замісна терапія L-тироксином здійснюється при добрій переносності препарату та відсутності даних щодо декомпенсації цих захворювань на тлі прийому препарату;

— критерієм адекватності замісної терапії субклінічного гіпотиреозу вважають стійке підтримання нормального рівня ТТГ у крові.

9. Призначення препаратів L-тироксину при АІТ (за наявності антитіл до тканини щитоподібної залози і/або ультразвукових ознак аутоімунної патології) без порушення функції щитоподібної залози (нормальний рівень ТТГ у крові) недоцільно. Питання може обговорюватися лише у відносно нечастих випадках значного збільшення щитоподібної залози, спричиненого АІТ.

10. Фізіологічні дози йоду (близько 200 мкг/добу) не здатні індукувати розвиток гіпотиреозу й не завдають негативного впливу на функцію щитоподібної залози при вже існуючому гіпотиреозі, спричиненому АІТ.

11. При призначенні хворим на АІТ препаратів, що містять йод у фармакологічних дозах (понад 1 мг на день), слід пам''ятати про можливий ризик маніфестації гіпотиреозу (або підвищенні потреби в тиреоїдних гормонах при субклінічному й маніфестному гіпотиреозі) і контролювати функцію щитоподібної залози.