Международный эндокринологический журнал 1(1) 2005

Цукровий діабет (ЦД) займає особливе місце в структурі дитячої ендокринології та є важливою медико-соціальною проблемою. При ЦД порушуються практично всі види обміну речовин, уражається більшість органів і систем організму, що призводить до ранньої інвалідізації хворого.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров''я (ВООЗ), діабет скорочує середню тривалість життя, призводить до таких тяжких наслідків, як діабетична й гіпоглікемічна кома, ампутація кінцівок, ниркова недостатність, сліпота. Захворюваність на діабет серед дітей та підлітків має постійну тенденцію до зростання: на сьогоднішній день в Україні зареєстровано майже 5 тис. дітей та 3 тис. підлітків, хворих на ЦД (табл. 1).

Згідно з рекомендаціями Сент-Вінсентської декларації створено Державний Реєстр ЦД 1-го типу в дітей як необхідну й найбільш інформативну базу даних, що характеризує реальну епідеміологічну ситуацію та є основою для проведення проспективних епідеміологічних досліджень.

Реєстр базується на ретро- та проспективних даних. Джерелом інформації є дані, отримані за місцем проживання хворих від обласних та районних дитячих ендокринологів та ендокринологів з поліклінік та дитячих стаціонарів, що спостерігають за дитиною амбулаторно. Крім того, використовувалися дані дитячого відділення ендокринної патології Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Коміссаренка 1 раз на 6-12 місяців, де проходили лікування та обстеження хворі з найскладнішими формами та важким перебігом захворювання.

За останні 10 років в Україні відмічається тенденція до зростання ЦД 1-го типу серед дитячого населення. Захворюваність за цей період зросла, й на 2004 рік склала 10,8 на 100 тис. дитячого населення віком від 0 до 14 років, 14,3 — серед підлітків (рис. 1), що віддзеркалює світову тенденцію до повільного, але стабільного росту захворюваності на ЦД в багатьох країнах світу. Найбільша захворюваність відмічається в Донецькій, Харківській, Чернігівській областях; у містах Києві та Севастополі вона вища, ніж у відповідних областях. Низька — у Кіровоградській, Рівненській, Сумській областях. Розповсюдженість ЦД 1-го типу серед дітей віком до 14 років також продовжує зростати: у 2004 р. вона становила по Україні 65,5 на 100 тис. дитячого населення та 146,5 — серед підлітків (табл. 1). Найбільша розповсюдженість ЦД відмічається в Луганській області, у м. Києві та м. Севастополі, найменша — у Рівненській та Волинській областях. Щорічно в Україні близько у 800 дітей та 300 підлітків діагностується ЦД 1-го типу, майже стільки щорічно отримують інвалідність у зв''язку з ЦД [1].

В останні роки зросла гетерогенність діабету у дітей — верифікується практично вся нозологія класифікації діабету (ВОЗ, 1999), а саме: цукровий діабет ІІ типу, ЦД типу MODY, синдром Прадера — Віллі та інші. Гетерогенність діабету часто ускладнює діагностику хвороби та потребує молекулярно-генетичних досліджень, що, на жаль, проводяться лише за кордоном.

За даними Реєстру, найчастіше встановити причину виникнення цукрового діабету 1-го типу в дітей не є можливим (51%). У 22% хворих у сім''ях є кровні родичі, які страждають на цукровий діабет 1-го типу. Провокуючими чинниками розвитку цукрового діабету у 18% випадків є гострі вірусні або інфекційні захворювання, у 7% випадків — психічна або фізична травма, в 2% — проведення профілактичних щеплень (АКДС, ДС, проти кіру, проти епідпаротиту, введення γ-глобуліну).

Пік захворюваності на ЦД 1-го типу в дітей та підлітків спостерігається у віці 10-14 років, у дівчаток — на 1-2 роки раніше за хлопчиків, проте захворювання може маніфестувати в будь-якому віці. Не встановлено статевих відмінностей у захворюваності на ЦД.

Згідно даним Реєстру, в Україні всі діти та підлітки безкоштовно забезпечуються якісними людськими генно-інженерними інсулінами. Проте майже 10% хворим доводиться купувати інсулін, оскільки не завжди безкоштовно наявний необхідний вид інсуліну. Більшість дітей та підлітків (близько 90%) знаходиться на комбінації інсулінів продовженої дії (Протафан НМ компанії Novo Nordisk, виробник — Данія, і Хумулін НПХ компанії Eli Lilly, виробник — США) та інсулінів короткої дії (відповідно Актрапід НМ і Хумулін регуляр). 72% хворих знаходяться на базисно-болюсній схемі інсулінотерапії й отримують інсулін 4-5 разів на добу. Доза інсуліну при вперше виявленому діабеті становить 0,5-0,7 Од/кг маси тіла, при тривалому діабеті 1-1,5 Од/кг. Помилковим є застереження збільшити дозу інсуліну понад 1,5 Од/кг, проте в пубертатний період або при декомпенсації хвороби в деяких випадках дозу тимчасово збільшують до 3 Од/кг з подальшим зменшенням.

За даними Реєстру, 97% дітей та підлітків, хворих на ЦД, щорічно проходять обстеження та лікування в дитячих стаціонарах за місцем проживання. З них 78% відвідують одну з 232 шкіл діабету в обласних та місцевих ендокринологічних лікарнях України. Проте якість навчання та застосування набутих знань на практиці залишаються незадовільними. Незважаючи на наявність та відвідування хворими школи діабету, велика кількість хворих дітей та підлітків перебуває в стані суб- та декомпенсації. Тільки 13-18% хворих мають компенсований стан захворювання з оптимальним або субоптимальним рівнем глікемії. Реальними перешкодами на шляху досягнення цільового рівня глікемії є неадекватна стратегія лікування, відсутність мотивації в дітей та підлітків (що обумовлено психологічними особливостями цих хворих), високий ризик розвитку гіпоглікемій, лабільний перебіг захворювання. Застосування нових препаратів інсуліну та рання діагностика захворювання дозволяють подовжити ремісію та оптимізувати перебіг хвороби.

Щорічно у відділенні дитячої ендокринної патології Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Коміссаренка проходить обстеження до 300 хворих на ЦД, яким проводять підбір та корекцію дози інсуліну, переведення на інші препарати інсуліну, діагностику та лікування ускладнень.

В останні роки на ринку України з''явилися нові препарати інсуліну: НовоРапід компанії Novo Nordisk (Данія), та Лантус компанії Sanofi Aventis (Франція), — генно-інженерні аналоги інсуліну. Їх комбінація максимально наближується за своїм механізмом дії до фізіологічного профілю ендогенного інсуліну. НовоРапід (інсулін аспарт) — це швидкодіючий інсуліновий аналог ультракороткої дії, що за рахунок заміни амінокислоти пролін на аспарагінову кислоту в молекулі інсуліну забезпечує високий пік концентрації порівняно з інсулінами короткої дії. Початок терапевтичного ефекту НовоРапід наступає через 10-20 хвилин, триває до 3-5 годин з піком дії між 1 та 3 годинами після ін''єкції. Лантус (інсулін гларгін) — його безпіковий профіль дії протягом 24 годин забезпечується заміною аспарагіну на гліцин та доповненням двох молекул аргініну. Початок терапевтичної дії Лантуса наступає через 1-2 години після введення [2, 3, 4].

У відділенні дитячої ендокринної патології Інституту ендокринології та обміну речовин АМН України протягом 2003-2005 років було рекомендовано використовувати аналоги інсуліну НовоРапід та Лантус 93 хворим на ЦД 1-го типу (8 дітей віком 3-5 років та 85 дітей та підлітків віком від 6 до 18 років). Тривалість захворювання становила від 1 до 10 років. Схеми та критерії заміни препаратів хворих інсуліну були стандартні й описані нами раніше [5, 6].

Усі хворі під час переведення на інсулін НовоРапід та Лантус знаходилися у стані компенсації та субкомпенсації, що оцінювався за критеріями ефективності інсулінотерапії, що рекомендовані ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) — Консенсусом з основних принципів лікування дітей та підлітків, хворих на ЦД 1-го типу (табл. 2) [7].

У стані компенсації ЦД не повинно бути глибоких гіпоглікемій та різких коливань показників глюкози крові протягом доби.

Оскільки гіпоглікемія негативно впливає на розвиток центральної нервової системи, деякі автори вважають, що для дітей віком до 7 років показники компенсації ЦД мають бути завищеними й відповідати верхній межі чи перевищувати її [8]. Зрозуміло, що маленькі діти більш схильні до гіпоглікемій, ніж дорослі, і не завжди можуть об''єктивно оцінити та запобігти гіпоглікемічним явищам.

Спостереження за обстеженими дітьми та підлітками включало декілька етапів: на першому — оцінювали ступінь компенсації захворювання (кілька разів на добу визначали цукор крові — натще, препрандіальний та постпрандіальний рівні (загалом 8-10 разів), рівень фракції глікованого гемоглобіну А1с визначали під час госпіталізації пацієнтів, а також після 3 та більше місяців лікування комбінацією інсулінів тривалої та ультракороткої дії, досліджували наявність цукру та кетонових тіл у сечі. На другому — виявляли доклінічні та клінічні прояви ускладнень діабету:

— для виявлення мікроангіопатій кінцівок проводили капіляроскопію (КПС) нігтьового ложа 4-го пальця руки та 1-го пальця стопи за допомогою капіляроскопа; оцінювали як судинні показники (структура капілярних петель), так і позасудинні (перикапілярний набряк, крововиливи) й внутрішньосудинні (перфузія капілярів); усім хворим проводили реовазографію (РВГ), оклюзійну венозну плетизмографію (ОКВП);

— наявність діабетичної нефропатії за мікроальбумінурією при 3 дослідженнях добової сечі, проводили дослідження швидкості клубочкової фільтрації, добової протеїнурії та ультразвукове дослідження нирок;

— наявність нейропатії визначали за допомогою дослідження сухожильних рефлексів, больової, тактильної, температурної та вібраційної чутливості. Проводили кардіоінтервалографію та тести для дослідження функціонального стану парасимпатичного та симпатичного відділів нервової системи (проби з гіпервентиляцією, Вальсальви, ортостатична);

— усіх хворих обстежував окуліст;

— проводили ультразвукове дослідження органів черевневої порожнини.

Проводили корекцію дієти при застосуванні аналогів інсуліну Лантус і НовоРапід: скасовували перекуси, а час основних прийомів їжі дозволили переносити залежно від режиму дня на зручний для хворого. Особливо це зручно для студентів і старшокласників. Проте під час переходу на нову схему інсулінотерапії необхідно жорстко дотримуватися такої умови: кількість хлібних одиниць, отриманих на сніданок, обід, вечерю щодня залишається незмінною.

Після переведення на інсуліни Лантус та НовоРапід у схемі базисно-болюсної терапії практично в усіх хворих спостерігали поліпшення самопочуття, зникали слабкість, головний біль, дратівливість, нормалізувався апетит; у 6 хворих суттєвого покращання не було.

Аналіз показників глікемії та глюкозурії переведених на інсуліни Лантус та НовоРапід у схемі базисно-болюсной терапії показав позитивну динаміку на відміну від інсулінотерапії з використанням інсуліну середньої тривалості дії (НПХ) вже через 3-10 днів. Доза інсуліну на кілограм маси тіла визначали індивідуально з урахуванням тривалості діабету та показників глікемії — вона була менше стартової у 85 пацієнтів і лише у 8 не змінилася.

Після переходу на комбінацію інсулінів Лантус та НовоРапід протягом 3-10 днів спостерігали появу коливань глікемії, проте в кінці цього терміну рівень глікемії натще й постпрандіальної глікемії наближалися до 6-8 ммоль/л, коливання глікемії протягом дня мали менший діапазон, а рівень вечірньої глікемії та натще практично співпадали; рівень глікованого гемоглобіну суттєво знизився (табл. 3).

Важливо звернути увагу на зниження кількості нічних і вечірніх гіпоглікемій. В 11 хворих вони були і досить часті (2 та більше разів на тиждень), і важкі, до прекоматозного стану з порушенням мови й сплутаною свідомістю. У деяких випадках нічна гіпоглікемія проходила непомітно, тому що хворі не прокидалися, але батьки могли спостерігати неспокійний сон, надмірне потовиділення, вранці дитина скаржилася на головний біль, втому. Часті та особливо важкі гіпоглікемії можуть стати причиною виникнення різних неврологічних ускладнень і порушень діяльності центральної нервової системи.

Після переводу хворих на ЦД 1-го типу на інсуліни Лантус та НовоРапід кількість гіпоглікемій різко скоротилася до поодиноких випадків упродовж місяця, а рівень її не був меншим, ніж 3,8 ммоль/л; особливо зменшилась кількість денних гіпоглікемій.

Слід зазначити, що за 2 роки спостереження хвороба мала стабільніший перебіг, знизилася кількість безпідставних гіперглікемій, кетонурій, зменшились психологічні порушення: діти стали зібранішими, спокійнішими, підвищився рівень навчання в школі.

Не викликає труднощів виявлення ускладнень ЦД на стадіях їх клінічних проявів. Недостатньо й несвоєчасно проводять виявлення їх на ранній (доклінічній) стадії. Незважаючи на те що 97,5% хворих на ЦД знаходяться на стаціонарному обстеженні та лікуванні, не всім дітям доступні скринінгові тести для виявлення мікроальбумінурії, глікованого гемоглобіну та інші, тому що їх проводять лише в декількох дитячих клініках України.

У відділенні дитячої ендокринної патології в усіх пацієнтів з ЦД вивчали стан кровообігу нижніх кінцівок. За допомогою капіляроскопії виявили в більшості хворих (59,3%) першу, доклінічну стадію ангіопатій нижніх кінцівок, переважно в пацієнтів з тривалістю ЦД від 0 до 3 років. Друга, функціональна стадія діагностована в 35,7% пацієнтів, вона частіше виявлялася при тривалості захворювання від 1 до 5 років. Третю, органічну стадію ангіопатії нижніх кінцівок у обстежених дітей та підлітків не діагностовано.

Зміни капілярів у доклінічній стадії характеризувались незначним помутнінням фону й спазмом або розширенням капілярних петель. При другій функціональній стадії ще приєднувались деформація капілярів, перикапілярний набряк, збільшення кількості капілярів в одному міліметрі в полі зору. При третій стадії кількість капілярів була зменшена, вони були різко деформовані.

При 2-й стадії ангіопатії нижніх кінцівок хворі скаржились на підвищену втомлюваність, холодні нижні кінцівки, судоми в м''язах гомілки, болі в кінцівках у спокої, трофічні зміни шкірних покровів у вигляді ліпоїдного некробіозу.

У більшості пацієнтів (58,4%) також виявили зміни судин функціонального характеру за допомогою РВГ. У 25% хворих виявили зниження венозного об''єму й швидкості спорожнення вен у зв''язку з порушенням еластичності венозних стінок методом ОКВП.

Усім хворим з мікроангіопатіями нижніх кінцівок призначали загальнотонізуючі препарати (добезилат кальцію, вітаміни групи В, енелбін), гомеопатичні препарати (ескулюс-композитум), а також лазеротерапію, мікрохвильову резонансну терапію та ультратон. На уражені ліпоїдним некробіозом ділянки застосовували ультрафонофорез мазі живокосту.

Після проведеного курсу лікування наступила позитивна динаміка поліпшення стану мікроциркуляції, нормалізація кровообігу в капілярах, поліпшення мікроциркуляторної проникності, зменшення дилатації венозних судин.

За даними Реєстру, в Україні 14% хворих на ЦД мають тяжке ускладнення — діабетичну нефропатію (ДН). При ЦД 1-го типу з незадовільною компенсацією висока вірогідність 30-40% розвитку нефропатії в період 20 років від дебюту захворювання [9, 11]. ДН зазвичай маніфестує протеїнурією; надалі, при прогресуванні порушень функції нирок у крові, підвищується рівень креатиніну та сечовини. У нирках відбуваються гістологічні зміни — потовщення базальної мембрани капілярів і мезангіуму гломерул у нирках, що призводять до гломерулосклерозу й розвитку хронічної ниркової недостатності. При прогресуванні ДН наростає протеїнурія, надалі вона змінюється нефротичним синдромом з гіпоальбумінурією, з''являються набряки та збільшується рівень холестерину крові, прогресує азотемія.

Традиційне дослідження добової сечі, крім того що є незручним для пацієнтів, також часто дає псевдопозитивні результати визначення мікроальбумінурії залежно від факторів — довге стояння матеріалу дослідження, споживання білків хворим, фізичне навантаження. Через це більш доцільно збирати сечу вночі або робити вимір рівня альбумін-креатинін у ранішній разовій пробі сечі. Для разової ранішньої проби сечі нормою провадити відношення альбуміну (мг/л) до креатиніну (мг/л) менше 30; величина зазначеного коефіцієнту в діапазоні 30-300 свідчить про мікроальбумінурію.

З метою ранньої діагностики діабетичної нефропатії (ДН) необхідно періодично проводити тест на наявність мікроальбумінурії [9, 12]. Тест проводять у хворих без клінічно значущих проявів нефропатії, що не мають білка в добовій сечі, перед проведенням дослідження виключають наявність хронічного пієлонефриту.

За даними відділення дитячої ендокринної патології, мікроальбумінурія в сечі виявлена в 19% хворих з середньою тривалістю діабету 1-5 років та у 37% хворих з тривалістю діабету понад 6 років. Глікований гемоглобін у цих пацієнтів був понад 10%, тобто мали місце попередні довготривалі періоди декомпенсації вуглеводного обміну, незадовільно здійснювався контроль і самоконтроль цукрового діабету.

Необхідно зазначити, що у 20% хворих без мікроальбумінурії спостерігалося підвищення швидкості клубочкової фільтрації (норма 140 мл/хв.). Середня тривалість захворювання в цій групі дітей склала до 5 років, а глікований гемоглобін — понад 8%.

Крім того, занепокоєння викликає той факт, що при проведенні ультразвукового дослідження нирок у всіх хворих з мікроальбумінурією й у половини дітей з підвищеною клубочковою фільтрацією виявлені морфологічні зміни нирок у вигляді неоднорідності та підвищення щільності тканини. Зазначені хворі складають групу ризику розвитку нефропатії й вимагають ретельного спостереження та проведення активних профілактичних і реабілітаційних заходів.

Лікування ДН розпочинають з моменту виявлення мікроальбумінурії у двох із трьох досліджень. Лікування включає препарати, призначені в дозі нижче від середньотерапевтичної дози інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту. У відділенні дитячої ендокринної патології використовували препарат Берліприл компанії «Берлін-Хемі» (Німеччина). Вибір дози препарату контролювали вимірюванням артеріального тиску: доза Берліприлу не повинна була впливати на артеріальний тиск пацієнта при лікуванні доклінічної стадії ДН та зменшувати тиск до норми в клінічну стадію ДН.

До пізніх ускладнень ЦД 1-го типу відноситься діабетична нейропатія (ДНр), патогенез якої ще до кінця не вивчений. Вважають, що основним чинником в розвитку ДНр виступає підвищення неферментативного глікованого білка на тлі гіперглікемії, що призводить до порушення функціонального стану багатьох морфологічних структур. У патогенезі розвитку ДНр беруть участь також метаболічні, судинні, імунні чинники, оксидативний стрес та інше. Навіть досягнувши задовільної метаболічної компенсації захворювання, не вдається припинити розвиток нейропатії, у зв''язку з чим продовжується активний пошук патогенетичних методів її профілактики й лікування [10].

За даними Реєстру, у структурі нейропатії в дітей та підлітків, хворих на ЦД, переважала периферична нейропатія — 86%, а автономна нейропатія або їх поєднання (периферична + автономна) складали відповідно 4 і 10%.Частота ДНр корелює з тривалістю захворювання. Так, серед хворих, що хворіють на ЦД більше 5 років, ДНр виявлено у 15% хворих, більше 10 років — у 27%, більше 15 років — у 65% обстежених. Проявами сенсомоторної нейропатії були зниження та / або відсутність сухожильних рефлексів, зниження больової, тактильної, рідше температурної та вібраційної чутливості. Автономна нейропатія характеризується тахікардією в спокої та наявністю ригідного ритму, а також зменшенням коефіцієнта Вальсави та варіабельності ЧСС під час глибокого дихання, сухістю шкіри стопи.

Поєднання нейропатії з обмеженою рухливістю суглобів, остеопорозом та ортопедичною патологією у вигляді різних варіантів сплощення стопи є основним фактором ризику формування у молодих пацієнтів синдрому діабетичної стопи — ускладнення, що призводить до ранньої інвалідізації хворих.

Однією з головних умов профілактики зазначених ускладнень є стабільна та максимальна компенсація метаболічних порушень. При підтвердженні периферичної ДНр однозначним є проведення патогенетичної терапії.

α-ліпоєва (тіоктанова) кислота — кофермент ряду мультиферментних комплексів мітохондрій. Встановлено, що α-ліпоєва кислота викликає феномен дозозалежного розростання відростків культивованих клітин нейробластоми, здатна зв''язувати радикали, сприяє нормалізації швидкості проведення імпульсу та кровотоку в капілярах нервової системи, зниженню судинного тонусу та зниженню гіпоксії нервової тканини, а також перешкоджає пригнобленню активності NO-синтетази, сприяючи зниженню негативних наслідків оксидативного стресу [10].

α-ліпоєва кислота призначалася хворим у вигляді препарату Берлітіон, компанія «Берлін-Хемі» (Німеччина) по 600 мг на добу: перші 5 днів вранці 300 мг в 200,0 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно, увечері 300 мг перорально, потім по 300 мг (1 таб.) двічі на день упродовж 1 місяця.

Отримані нами результати свідчать про те, що препарат α-ліпоєвої кислоти Берлітіон є достатньо ефективним засобом у комплексному лікуванні діабетичної нейропатії у хворих на ЦД 1-го типу. Лікування сприяє швидкому поліпшенню загального стану пацієнтів, нормалізації показників вегетативної регуляції, ефективно впливає на іритативно-больовий синдром, що призводить до зникнення або ослаблення болю, сприяє відновленню больової, температурної й тактильної чутливості та є дієвим засобом профілактики синдрому діабетичної стопи. На препарат Берлітіон у хворих не спостерігали алергічних проявів.

Діабетична ретинопатія є одною з причин зниження гостроти зору в дітей, що надалі призводить до сліпоти. За даними Реєстру, при тривалості захворювання понад 5 років у 10-15% дітей та підлітків виявляється діабетична ретинопатія. У пубертатному періоді прискорюється виникнення та прогресування змін на дні ока. Для виявлення змін сітківки проводять наступне обстеження:

— збір анамнезу, клінічне та лабораторне обстеження;

— верифікацію початкових порушень функції зору;

— визначення гостроти зору та поля зору, а також проведення корекції зору;

— виявлення глаукоми;

— обстеження кришталика та дна ока (при розширенні зіниці ока).

При виявленні відхилень забезпечують спостереження в динаміці.

Основними принципами лікування діабетичної ретинопатії є раннє та вчасне виявлення змін сітківки при оптимальній компенсації ЦД для ліквідації порушень обміну вуглеводів, контроль артеріального тиску, нормалізація функції нирок тощо.

Для лікування уражень сітківки застосовують очні краплі (тауфон тощо), при прогресуванні змін на очному дні проводять лазерну коагуляцію сітківки в спеціалізованих закладах. Показання для її проведення:

— множинні мікроаневризми та ретинальні геморагії в парамакулярній ділянці; розширення капілярів; виражена звивистість дрібних судин;

— прогресування патологічних змін на дні ока через 3-6 місяців при повній компенсації ЦД.

Ще одним ускладненням ЦД є діабетична катаракта. Тривала гіперглікемія призводить до утворення внутрішньоклітинного сорбітолу. Останній порушує осмотичний тиск в клітинах кришталика, збільшує гідратацію, наслідком якої є помутніння кришталика.

За даними Реєстру, при ЦД в дітей та підлітків у 13% випадків виявляються початкові зміни в кришталику, у 3% — виражені зміни в ньому. Для виявлення змін в кришталику проводять біомікроскопію його за допомогою щілинної лампи. На початковій стадії помутніння кришталика використовують вітамінні краплі (катахром, синкатолін тощо). Початкові прояви діабетичної катаракти можуть бути зворотними, якщо тривало забезпечувати повну компенсацію ЦД. При значному помутнінні кришталика проводять екскрецію катаракти (хірургічне втручання).

Профілактика ускладнень цукрового діабету є надзвичайно важливою запорукою сприятливого перебігу цукрового діабету. Досягається він шляхом компенсації діабету: майже ідеально підібрана інсулінотерапія, що імітує фізіологічні зміни в концентрації інсуліну в крові, застосування на практиці знань набутих у школі діабету та самоконтролю.

Наприкінці хочеться висловити щиру подяку всім місцевим та обласним ендокринологам, які надавали допомогу в створенні Реєстру та сподівання на подальшу плідну співпрацю.