Международный неврологический журнал 6(10) 2006

Удельный вес черепно-мозговой травмы (ЧМТ) среди прочих повреждений человеческого организма достигает 30–50 %. По данным ВОЗ, частота ЧМТ ежегодно возрастает на 2 % [3]. Несмотря на значительные достижения в развитии медицинской науки в последние годы, ЧМТ остается не только медицинской, но и социальной проблемой, потому что требует значительных экономических затрат как на лечение, так и на социальную реабилитацию [8, 11]. ЧМТ является одной из наиболее частых причин нарушения адаптации пациентов в остром и отдаленном периодах заболевания. Ранее не обращалось достаточного внимания на биохимические сдвиги в организме, происходящие сразу после травмы и сохраняющиеся длительное время после нее. Между тем комплексное изучение биохимических параметров может дать более полное представление об адаптивных возможностях больных в остром и отдаленном периодах ЧМТ.

ЧМТ представляет собой вид патологии, при котором основным патологическим механизмом повреждения мозга является нарушение в системе саморегуляции обменных процессов, которые определяют жизнедеятельность и функциональную активность нервных клеток [8].

В результате комплекса фундаментальных и прикладных исследований подтвержден прогрессирующий характер изменений, которые возникают в остром периоде травмы и определяют развитие отдаленных последствий [8, 10]. Нормализация метаболических процессов в отдаленном посттравматическом периоде отмечается только у 1/3 потерпевших с легкой ЧМТ [8, 11]. В связи с этим больные с ЧМТ, в том числе и легкой степени тяжести, должны рассматриваться как потерпевшие с нарастающими метаболическими нарушениями [10].

Известно, что повреждения челюстно-лицевой локализации играют важную роль в течении и осложнении ЧМТ [12]. Особенности архитектоники лицевого скелета являются определяющими в передаче механической энергии на мозговые структуры, а именно: при легкой ЧМТ в сочетании с повреждениями челюстно-лицевой локализации превалирует стоматологическая симптоматика, а при среднетяжелой и тяжелой ЧМТ — неврологическая. Влияние ЧМТ в сочетании с челюстно-лицевыми повреждениями на развитие метаболических нарушений изучено недостаточно и представляет значительный интерес.

Общепризнано, что одним из ведущих патогенетических звеньев в реакциях организма на действие внешних факторов является активация свободнорадикального окисления липидов (СРО) [4, 5, 9]. СРО — это процесс непосредственного переноса кислорода на субстрат с образованием перекисей, кетонов, альдегидов, которые индуцируют реакции перекисного окисления при участии так называемых активных форм кислорода — супероксидного аниона (О₂), перекиси водорода (Н₂О₂) и гидроксильного радикала (RОН). Одним из наиболее важных патогенетических механизмов, связанных с процессами свободнорадикального окисления, является способность свободных радикалов, которые образуются, вступать в реакцию с фосфолипидами клеточных мембран [6]. В результате наступают структурные изменения мембран, происходит обеднение их фосфолипидами, нарушение проницаемости, потеря эластичных свойств вплоть до разрыва мембран. Морфологическим результатом окисления липидов клеточной стенки является формирование полярных каналов проницаемости, увеличивающей пассивную проницаемость мембраны для ионов Са²⁺, излишек которого депонируется в митохондриях [4]. Свободные радикалы изменяют барьерную функцию цитоплазматических мембран в связи с формированием каналов повышенной проницаемости, приводя к нарушению водно-ионного гомеостаза клетки [6].

Регуляция постоянства концентрации перекисей липидов в биологических мембранах осуществляется за счет сбалансированного взаимодействия трех составляющих антиоксидантной системы (АОС): антикислородной, антирадикальной и антиперекисной [8]. В то же время среди разных компонентов АОС различают непосредственно ингибиторы активированных кислородных метаболитов — вещества, которые ассоциируются с инициированными радикалами, и превентивные компоненты, основанные на изменении структурной организации окисляющего субстрата, преобразовании перекисей в стабильные продукты окисления [9]. В нормальных условиях между ними существует положительная корреляция, которая у больных с ЧМТ меняется на отрицательную [2, 11].

При ЧМТ основным пусковым фактором развития метаболических нарушений в нервных клетках является нарушение нервной проводимости и гемодинамики [1–3], что, в свою очередь, активизирует СРО. Интенсивность липидной пероксидации, компенсация ее активацией антиоксидантной защиты находятся в прямой зависимости от характера и клинического течения ЧМТ. Установлено, что дезорганизация реакций перекисного окисления липидов (ПОЛ) является одним из стойких метаболических изменений при завершении острого периода ЧМТ. Продолжительная дестабилизация процессов переокисления в нервной ткани после ЧМТ может быть причиной дальнейших всплесков накопления перекисей и истощения антиоксидантной защиты [9].

Целью работы явилось изучение оксидантно-антиоксидантной системы у лиц молодого возраста, которые перенесли ЧМТ, в зависимости от давности и характера перенесенной травмы, эффективности применения препарата Церебролизин у данной категории больных.

Материалы и методы

Было проведено комплексное биохимическое обследование 84 больных (в возрасте от 17 до 40 лет), находившихся на стационарном лечении в неврологическом отделении ОКБ, которые перенесли ЧМТ более 1 года назад. С учетом давности и характера перенесенной травмы были сформированы 4 группы больных. 1-ю группу составили больные с давностью легкой ЧМТ от 1 года до 5 лет (29 человек), 2-ю группу — больные с давностью легкой ЧМТ от 5 до 10 лет (21 человек), 3-ю группу — больные, которые перенесли легкую ЧМТ больше 10 лет назад (25 человек), 4-ю — больные, которые перенесли краниофациальную травму легкой степени больше 10 лет назад (9 человек). Практически во всех группах были зафиксированы различные неврологические синдромы (вегетативно-сосудистая дистония, ликворно-сосудистая дисциркуляция, дисциркуляторная посттравматическая энцефалопатия; в более отдаленном периоде краниофациальной травмы диагностированы интенсивная цефалгия, снижение памяти, астенический синдром и др). Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту (18–40 лет).

Оценка состояния оксидантно-антиоксидантной системы осуществлялась на основании следующих показателей: уровень малонового диальдегида (МД), диенового конъюгата (ДК), активности пероксидазы (Пер), каталазы (Кат), SH-групп (SH), глутатиона (Гл). Уровень SH-групп и Гл в сыворотке определялся методом амперометрического титрования. Определение активности Кат и Пер проводили методами Баха и Зубковой. Уровень ДК и МД определялся с использованием стандартных методик (табл. 1).

Результаты и обсуждение

Анализ результатов исследований, приведенных в табл. 1, свидетельствует о том, что в зависимости от продолжительности посттравматического периода в крови больных, которые перенесли ЧМТ, определяется повышение МД в 1-й группе — в 1,69 раза (+69,14 %), во 2-й группе — в 1,64 раза (+64,19 %), в 3-й группе — в 1,64 раза (+64,15 %); ДК в 1-й группе — в 1,98 раза (+98,25 %), во 2-й группе — в 1,56 раза (+56,92 %), в 3-й группе — в 1,55 раза (+55,84 %), что свидетельствует о накоплении продуктов ПОЛ с последующей реализацией цитотоксического эффекта и изменением проницаемости клеточных мембран, наиболее выраженными у больных с меньшей давностью перенесенной травмы. Причем с увеличением давности травмы определяется достоверное (р ≤ 0,05) снижение первичных продуктов ПОЛ (ДК). При анализе состояния антиоксидантного компонента ОАС в зависимости от давности перенесенной ЧМТ (табл. 1) были получены данные об увеличении содержания антиоксидантов у больных 1-й группы: увеличение SH-групп (+30,8 %), глутатиона (+86,54 %), активности каталазы в 1,44 раза (+44,26 %). Значительное увеличение содержания антиоксидантов наблюдалось у больных 2-й группы: каталазы — в 1,4 раза (+44,2 %), пероксидазы — в 1,5 раза (+50,85 %), глутатиона — больше чем в 2 раза (+111,54 %), SH- групп — в 1,69 раза (+69,67 %), что отражает высокую степень напряжения антиоксидантной защиты, динамику адаптационных и антиокислительных механизмов, опосредованных АОС, которая активно тормозит спонтанную цепную пероксидацию. У лиц с давностью травмы больше 10 лет со стороны АОС определялась тенденция к относительному уменьшению содержания каталазы (+40,98 %), что свидетельствует о компенсаторном снижении активности АОС.

В связи с малой численностью 4-й группы были выявлены изменения, которые указывают лишь на тенденцию к повышению уровня оксидантов в крови данной категории больных на фоне относительного уменьшения содержания антиоксидантов, что свидетельствует о напряжении в системе антиоксидантной защиты.

Больным, которые были обследованы, с целью коррекции выявленных нарушений мы рекомендовали антиоксидантные, антирадикальные и мембраностабилизирующие препараты.

Особенно перспективным и высокоэффективным оказалось включение в комплекс терапевтических мероприятий препарата Церебролизин, обладающего полифакторным действием, который на практике реализует чрезвычайно востребованные при патологии головного мозга нейропротективные и нейротрофические свойства. Благодаря уникальному элементному и биолигандному составу Церебролизин проявляет клиническую эффективность при широком круге патологических состояний нервной системы токсического, сосудистого, нейродегенеративного и инфекционного генеза, что способствует более быстрому восстановлению неврологических функций пациента и его социальной адаптации [7].

Еще в 1954–1956 гг. появились первые публикации о клиническом применении гидролизатов мозга при гипергликемической коме. Сегодня Церебролизин — это высокотехнологичный препарат, производимый с соблюдением всех необходимых современных стандартов, включая GMP и GLP. В результате сложного взаимодействия компонентов, входящих в состав Церебролизина, с нейрональными структурами может быть достигнута нейротрофическая стимуляция различных популяций клеток центральной и периферической нервной системы.

По данным А.Е. Дубенко, сразу после возникновения ЧМТ происходит активация ПОЛ, которая имеет ту же природу и количественную характеристику, что и при стрессе различной природы. Однако за счет резкого нарушения процессов ферментативного окисления и выхода из депо металлов переменной валентности, которые инициируют и активируют СРО, характерного для стресса угнетения ПОЛ через 24–48 часов не происходит, а наблюдается резкая активация пероксидации, которая играет значительную роль в развитии гипоксии мозга и мозгового отека при травме и занимает ведущее место в патогенезе посттравматических симптомов [4]. Применение Церебролизина у больных с острой ЧМТ было основано на увеличении активности супероксиддисмутазы и, как следствие, резком снижении активации пероксидации [13]. Результаты исследований [7, 13] показали высокую эффективность назначения Церебролизина больным с острой ЧМТ.

Церебролизин оказывает органоспецифическое мультимодальное действие на головной мозг. Этот препарат обеспечивает метаболическую регуляцию за счет повышения эффективности аэробного энергетического метаболизма головного мозга; функциональную нейромодуляцию, нейропротекцию, защищая нейроны от повреждающего действия лактат-ацидоза, предотвращая образование свободных радикалов, снижая нейротоксическое действие глутамата и других возбуждающих аминокислот и предотвращая гибель нейронов в условиях гипоксии и ишемии. Церебролизин также обеспечивает функциональную нейромодуляцию, оказывая положительное влияние на процессы запоминания и воспроизведения информации при нарушении когнитивных функций, активизируя процессы умственной деятельности и улучшая настроение. Церебролизин — единственный ноотропный пептидергический препарат с доказанной нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста, но проявляющейся в условиях периферического введения [7].

Все эффекты Церебролизина реализуются благодаря входящим в его состав аминокислотам, нейропептидам, микроэлементам и витаминам. Благодаря низкой молекулярной массе компоненты Церебролизина свободно преодолевают гематоэнцефалический барьер, распределяются в центральной нервной системе соответственно востребованности тех или иных участков в нейропептидах и других веществах, входящих в состав препарата.

Из Церебролизина выделен трипептид глутатион (GSH), участвующий в окислительно-восстановительных реакциях, который используется как донор и акцептор кислорода и необходим для работы большого числа ферментов. Из очищенных от липидов образцов Церебролизина выделен также мотив энкефалина, который вместе с другими пептидами способен регулировать болевую чувствительность, половое поведение, мотивацию удовлетворения, адаптационные процессы. Витамины, входящие в состав Церебролизина, разнообразны: витамины группы В, аскорбиновая кислота, токоферол, ретинол. Витаминный состав сбалансирован, витамины находятся в препарате в достаточных терапевтических концентрациях. Микро- и макроэлементы, входящие в состав Церебролизина (K, Na, Mg, Ca, P, Si, Cu, Co, Fe, Mn, Cr, Li, Zn, Sn и др., всего 68 элементов), играют важнейшую роль в функционировании ряда энзимов. Супероксиддисмутазная активность Церебролизина в десятки раз выше, чем других популярных нейропротекторов, применяющихся в клинической практике [7].

Церебролизин, по данным последних клинических исследований, демонстрирует мультимодальное действие как при острых мозговых катастрофах, так и при хронических прогрессирующих заболеваниях [13]. Все перечисленные выше особенности препарата позволили нам включить его в комплекс терапии больных с сочетанной черепно-мозговой травмой и челюстно-лицевыми повреждениями.

Динамика биохимических показателей на фоне проводимой патогенетически и метаболически адаптированной терапии с включением в курс лечения препарата Церебролизин имела положительную направленность в исследованных нами звеньях патогенеза.

Таким образом, обобщая представленный исследовательский материал, можно констатировать, что течение посттравматического периода сопровождается выраженными изменениями оксидантно-антиоксидантного статуса крови больных.

У больных с менее продолжительным посттравматическим периодом определялось более выраженное увеличение концентрации продуктов СРО за счет первичных продуктов окисления (увеличение ДК в 1,98 раза относительно контроля), с увеличением посттравматического периода наблюдалось достоверное снижение концентрации продуктов СРО (увеличение ДК в 1,28 раза). Одновременно с этим в АОС наблюдалось относительное снижение содержания основных звеньев, что свидетельствует о компенсаторной реакции системы антиоксидантной защиты.

На основании изучения отдаленных последствий сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травм необходимым является проведение неврологической реабилитации с акцентом на восстановление оксидантно-антиоксидантного гомеостаза на фоне ортопедической и ортодонтической реабилитации. Особенно эффективным является назначение препарата нейротрофического действия Церебролизин в дозе 20 мл в сутки в течение 10 дней.

Выводы

1. У больных в отдаленном периоде ЧМТ определяются нарушения в оксидантно-антиоксидантной системе.

2. Степень выраженности нарушений перекисно-окислительных процессов тесно связана с давностью перенесенной травмы.

3. У больных с менее продолжительным посттравматическим периодом определялось более выраженное увеличение продуктов СРО за счет первичных продуктов окисления, которое свидетельствует о накоплении продуктов СРО с последующей реализацией цитотоксического эффекта.

4. В комплекс патогенетически обусловленной терапии больных с отдаленными последствиями сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмы необходимо включение препарата Церебролизин в дозе 20 мл в сутки в течение 10 дней, оказывающего органоспецифическое мультимодальное действие на головной мозг и способствующего улучшению клинического исхода, снижению инвалидизации и более полной социальной адаптации больных.