Журнал «Травма» Том 12, №3, 2011

Введение

Повреждение костных структур в области тазобедренного сустава относится к тяжелым травмам опорно-двигательного аппарата, особенностями которых являются длительная потеря трудоспособности для пострадавших молодого и среднего возраста, высокий процент выхода на инвалидность, продолжительная прикованность к постели для лиц пожилого и старческого возраста с развитием осложнений, приводящих, как правило, к неблагоприятному исходу.

По данным различных исследователей, в странах Европы и Северной Америки в структуре травм опорно-двигательного аппарата от 15 до 45 % приходится на долю переломов бедренной кости, среди них переломы шейки бедренной кости составляют от 50 до 55 % [1]. Такой большой удельный вес переломов шейки бедренной кости обусловлен увеличением количества лиц пожилого возраста. Заметим, что в странах Европы ежегодно регистрируется до 70 тыс. переломов шейки бедренной кости, а по прогнозам к 2040 г. число больных с переломами шейки бедренной кости достигнет 500 тыс. в год, что вызвано увеличением удельного веса лиц старше 55 лет, которые составят до 22 % населения континента [2, 3]. В такой ситуации чрезвычайно актуальной при лечении медиальных переломов шейки бедренной кости, особенно у лиц пожилого возраста, является разработка методов оперативного лечения, которые позволяют в короткие сроки поднять пациента с постели и восстановить опороспособность травмированной конечности. Доказано, что оперативный метод лечения медиальных переломов шейки бедренной кости наиболее эффективен и дает большее количество положительных результатов, чем консервативный [4–6]. Однако, несмотря на использование самых современных протоколов лечения медиальных переломов шейки бедренной кости, хорошие результаты гарантированы только у 50 % больных, у 33 % больных наблюдается несращение, а у 16 % развивается аваскулярный некроз головки бедренной кости, что требует необходимости повторного оперативного вмешательства у каждого третьего пациента [7]. Поэтому при выборе метода оперативного лечения у больных с медиальными переломами шейки бедренной кости первичное эндопротезирование тазобедренного сустава, особенно у лиц старшей возрастной группы, должно рассматриваться хирургом наряду с операцией остео­синтеза.

Материалы и методы

Настоящая работа основана на анализе результатов лечения 373 пациентов, которым было выполнено первичное тотальное бесцементное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу медиального перелома шейки бедренной кости и его последствий. Все операции эндопротезирования тазобедренного сустава были выполнены в клинике эндопротезирования Днепропетровской государственной медицинской академии на базе Областной клинической больницы им. Мечникова в период с 2000 по 2009 г. Группа исследуемых пациентов включала 145 мужчин и 228 женщин, средний возраст мужчин составил 64,3 года, женщин — 69,8 года. Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Для оценки ближайших и отдаленных функциональных результатов лечения были сформированы две группы больных.

В основную группу (1-ю) вошли больные, которым было выполнено первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу медиального перелома шейки бедренной кости (302 пациента — 107 мужчин и 195 женщин; средний возраст мужчин составил 64,3 года, женщин — 69,8 года).

Группа сравнения (2-я) представлена больными, которым выполнено тотальное эндопротезирование после осложнений металлоостеосинтеза шейки бедренной кости (71 пациент — 38 мужчин и 33 женщины; средний возраст мужчин составил 51,4 года, женщин — 62,6 года).

Распределение больных основной группы и группы сравнения по полу и возрасту представлено в табл. 2.

Характер распределения больных основной группы и группы сравнения согласно классификациям медиальных переломов шейки бедренной кости по F. Pauwels, R.S. Garden, АО представлен в табл. 3–8.

При выполнении оперативного вмешательства у всех наблюдаемых больных были использованы тотальные бесцементные эндопротезы «ОРТЭН», с запрессовываемым вертлужным компонентом и ввинчивающимся вертлужным компонентом (рис. 1).

Применение бесцементных чашек «ОРТЭН» при первичном эндопротезировании больных после осложнений металлоостеосинтеза шейки бедренной кости в зависимости от использованной ранее металлоконструкции представлено в табл. 9.

В работе использованы клинический, рентгенологический, рентгенантропометрический, биомеханический методы исследования, а также методики статистического анализа.

Оценка функциональных результатов проводилась по шкале Харриса [8] в сроки 2 нед., 12 нед., 24 нед. и 48 нед. после операции.

Результаты и их обсуждение

Как видно из данных, приведенных в табл. 3–8, наиболее часто встречающимися видами переломов были переломы типа II и III по F. Pauwels, переломы типа III и IV по R.S. Garden, переломы В2.3 и В3.3 по АО. Эти типы переломов относятся к нестабильным и сопровождаются высоким удельным весом несращений, формирования ложных суставов шейки бедренной кости и асептического некроза ее головки, что повлияло на выбор эндопротезирования как метода оперативного лечения этих больных. Патология преобладала у женщин — 228 пациенток (61,1 %), что обусловлено преимущественно постменопаузальной остеопенией и остеопорозом и соответствует литературным данным. Наибольшее количество оперированных больных в обеих группах наблюдалось в возрасте от 51 до 70 лет: 203 пациента (65,1 %) в основной группе и 59 человек (83,1 %) в группе сравнения. Бесцементный эндопротез с запрессовываемым вертлужным компонентом «ОРТЭН» был установлен в 114 случаях (30,4 %). Эту группу составили пациенты работоспособного возраста (до 60 лет), давность травмы проксимального отдела бедренной кости не превышала 3 мес., преимущественно мужчины (84 случая — 73,4 %), ранее не оперированные. Отметим, что у больных, которым было выполнено первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу медиального перелома шейки бедренной кости, бесцементный эндопротез с запрессовываемым вертлужным компонентом «ОРТЭН» был установлен в 105 случаях (33,6 %), а в 207 случаях (67,4 %) был использован бесцементный эндопротез с ввинчивающимся вертлужным компонентом «ОРТЭН». В группе больных, которым выполнено тотальное эндопротезирование после осложнений металлоостеосинтеза шейки бедренной кости, в подавляющем большинстве случаев (63 пациента — 88,7 %) в связи с выраженным вторичным остеопорозом, а также наличием деструктивных изменений со стороны вертлужной впадины был установлен бесцементный эндопротез с ввинчивающимся вертлужным компонентом «ОРТЭН». Наибольшее количество осложнений мы наблюдали у пациентов, которым был выполнен остеосинтез перелома шейки бедренной кости по методике АО. Это обусловлено, с одной стороны, широким внедрением и распространением этой технологии в странах СНГ за последние годы и нарушением основных стандартов выполнения данной операции — с другой, начиная с показаний для проведения остеосинтеза по методике АО и заканчивая нарушением техники выполнения самой операции.

При выборе конструкции ацетабулярного компонента эндопротеза у больных с медиальными переломами шейки бедренной кости мы руководствовались следующими критериями:

— давность травмы области проксимального отдела бедренной кости;

— степень деструктивных изменений со стороны вертлужной впадины;

— степень снижения костной массы в области вертлужной впадины;

— характер предшествующего лечения;

— пол и возраст пациента.

Анализ динамики восстановления опороспособности конечности по данным статометрических проб и подографии после первичного эндопротезирования у больных основной группы и группы сравнения (рис. 2) показал, что у больных с медиальными переломами шейки бедренной кости восстановление опороспособности конечности происходит быстрее, чем у пациентов с осложнениями металлоостеосинтеза шейки бедренной кости. В среднем опороспособность конечности в первой группе больных восстанавливается к 12-й неделе, тогда как во второй группе — к 24-й неделе.

Оценка восстановления функции сустава и результатов проводилась по шкале Харриса. В первой группе больных: 9 баллов до операции, 40 баллов через 2 недели после операции, 80 баллов через 12 недель после операции, 82 балла через 24 недели после операции и 88 баллов через 48 недель после операции. Во второй группе больных: 18 баллов, 24 балла, 60 баллов, 65 баллов, 80 баллов соответственно (рис. 3). Данные восстановления функции сустава сопоставимы с данными статометрии.

Заключение

На основании проведенного клинического анализа результатов тотального эндопротезирования при медиальных переломах шейки бедренной кости можно сделать вывод, что применение бесцементных технологий эндопротезирования тазобедренного сустава системой «ОРТЭН» позволяет добиться хорошего функционального результата и обеспечить раннюю нагрузку оперированной конечности при стабильной первичной фиксации компонентов эндопротеза.

Восстановление функции конечности при тотальном эндопротезировании больных с осложнениями металлоостеосинтеза медиальных переломов шейки бедренной кости происходит медленнее, чем при эндопротезировании у больных с первичным эндопротезированием тазобедренного сустава по поводу медиального перелома шейки бедренной кости.

Использование эндопротеза с ввинчивающимся вертлужным компонентом «ОРТЭН» целесообразно у больных старше 60 лет с медиальными переломами шейки бедренной кости и с наличием остеопороза и деструктивных изменений со стороны вертлужной впадины, т.к. его конструктивные особенности обеспечивают достаточную жесткость фиксации ацетабулярного компонента.

Бесцементный эндопротез с запрессовываемым вертлужным компонентом «ОРТЭН» может быть установлен у пациентов работоспособного возраста, ранее не оперированных, с давностью травмы проксимального отдела бедренной кости не более 3 мес.