Международный неврологический журнал 5(9) 2006

Алкогольная патология в структуре других форм зависимости от психоактивных веществ остается доминирующей. Проблемы, обусловленные злоупотреблением алкоголем, еще более усугубляются тем, что алкогольная зависимость коморбидна с энцефалопатией, кардиомиопатией, полинейропатией, гепатитом, жировой дистрофией и циррозом печени, гастритом, панкреатитом, травматизмом, эпилепсией, алкогольным синдромом плода, депрессивными состояниями, нарушением поведения в форме агрессивных криминальных деяний, суицидами [1].

Неоспорим тот факт, что во многих случаях при хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) патология нервной системы определяет клинику и прогноз заболевания. Своевременное обнаружение неврологических синдромов и их терапевтическая коррекция позволяют предупредить развитие манифестных форм поражения нервной системы. В связи с этим одной из актуальных задач современной неврологии является проблема эффективного применения огромного арсенала уже разработанных методов лечения зависимости от психоактивных веществ с коррекцией комплекса неврологических нарушений. Для ее решения необходимо выделить основные направления клинико-диагностических, клинико-биохимических особенностей состояния организма и функции нервной системы в условиях ХАИ. Это возможно только путем тщательного изучения клинико-патогенетических закономерностей формирования и развития неврологических нарушений вследствие злоупотребления алкоголем.

В основу работы положены результаты комплексного обследования 120 мужчин в возрасте от 20 до 53 лет с ХАИ вне абстинентного синдрома. Больные были разделены на три группы: I (30 человек) — срок злоупотребления алкоголем которых составил 5–10 лет; II (50 человек) — злоупотребляли 10–15 лет; III (40 человек) — злоупотребляли алкоголем 15 лет и более.

У всех обследованных больных клиническая картина ХАИ характеризовалась наличием церебральных жалоб в сочетании с синдромами объективизируемых неврологических нарушений. Необходимо подчеркнуть, что характерной особенностью современной картины неврологических нарушений в условиях ХАИ является многоуровневое поражение нервной системы уже при злоупотреблении алкоголем на протяжении 5 лет с последующим прогредиентным течением.

В результате анализа жалоб и данных неврологического статуса больных с ХАИ нами были выделены следующие основные неврологические синдромы — хронической энцефалопатии (ХЭ) у 100 % обследованных, хронической энцефалополинейропатии (ЭПН) у 78,3 % обследованных, хронической энцефаломиелополинейропатии (ЭМПН) у 21,7 % лиц (рис. 1). Причем синдромы ХЭ и полиневропатии были диагностированы у всех обследованных, которые злоупотребляли алкоголем 5 лет и более.

В клинической картине энцефалопатического синдрома мы выделили ведущие синдромы: астенический (100 % лиц), атактический (75,8 % лиц), цефалгический (65,8 % лиц), пирамидный (15 % лиц), амиостатический (35 % лиц), пароксизмальные и другие расстройства (рис. 2).

Одним из самых распространенных симптомокомплексов у обследованных лиц был атактический, который имел место у 75,7 % больных (91 человек) и был представлен вестибуло-атактическими (28,3 % случаев) и мозжечково-атактическими (47,5 % случаев) нарушениями. Мозжечково-атактические нарушения занимают лидирующее место в структуре атактического симптомокомплекса и прогрессируют с увеличением длительности ХАИ. Вестибуло-атактические нарушения наиболее свойственны больным с меньшими сроками злоупотребления алкоголем. Мозжечковый синдром чаще развивался исподволь и имел тенденцию к прогредиентности.

Характеризуя цефалгический синдром у обследованных больных, следует отметить, что по анамнезу чаще всего он имел место в структуре абстинентного синдрома. Особенностями цефалгического синдрома являются его полиморфность, непостоянство, в большинстве случаев — связь с отсутствием приема спиртного на фоне эмоционального состояния астенического, тревожно-депрессивного характера. В клиническом оформлении головной боли участвуют вазомоторные механизмы, токсико-метаболические нарушения, венозная дисгемия, внутричерепная гипертензия. Так, наиболее часто мы обнаруживали токсико-дисметаболическую цефалгию (74 больных).

Цефалгический синдром у больных I группы с ХАИ выявляли только при активном опросе (у 36,7 % больных). Чаще всего он был обусловлен вазомоторными нарушениями, связанными с изменением сосудистого тонуса артерий и вен, подтверждением чего служили показатели ТДГ- и РЭГ-исследований (у 80 % больных). Во II и III группах больных цефалгический синдром был выявлен гораздо чаще (74 и 77,5 % случаев). Наиболее часто — в виде сочетания вазомоторной и токсико-метаболической цефалгий. С прогрессированием заболевания и усугублением мнестических нарушений возникновение цефалгии напряжения (у 44 больных) также облегчалось за счет необходимости повышенной концентрации внимания больными для выполнения привычной ранее умственной деятельности. Головная боль, связанная с внутричерепной гипертензией, диагностирована у 16 больных II и III групп (12 и 4 человек соответственно). Цефалгии, связанные с венозной дисциркуляцией, также чаще диагностировали у больных II и III групп.

Глазодвигательные нарушения выявлены у 81 (76,7 %) больного, что свидетельствует о заинтересованности стволовых структур и наличии ликворной дисциркуляции у больных с ХАИ.

У 56,7 % обследованных больных с ХАИ мы отмечали тремор рук, век, кончика языка. В начале развития хронического алкоголизма (в первые 5 лет) 68 больных отмечали усиление эссенциального тремора рук, век, кончика языка, напоминающего невротический. Постепенно с увеличением времени злоупотребления тремор рук приобретал черты церебеллярного и был наиболее выражен у 27,5 % больных III группы.

Особенность пирамидного синдрома (50,8 % больных) проявлялась в его умеренной манифестации. У 42 (35 %) обследованных был выявлен легкий акинетико-ригидный синдром. Подкорковые нарушения имели место во всех группах больных с ХАИ (16,7 , 36 и 47,5 % случаев соответственно).

Среди пароксизмальных расстройств у обследованных с ХАИ отмечали судорожный синдром и амнезии. Алкогольные амнезии принимали вид палимпсестов у всех обследованных лиц. Судорожный синдром был диагностирован при наличии эпилептиформных припадков, сопровождающихся тонико-клоническими судорогами с потерей сознания, у 15 % больных. Особенностью судорожного синдрома являлось отсутствие на ЭЭГ характерной эпилептической активности. У 15 обследованных была зафиксирована травма челюстно-лицевой области с ограничением подвижности нижнечелюстного сустава на фоне судорожных и бессудорожных пароксизмов.

Расстройства вегетативной нервной системы у обследованных больных мы отмечали в структуре синдрома вегетативно-сосудистой дистонии (ВСД) у 60,8 % пациентов. В I группе — у 86,7 % больных, во II — у 44 %, в III — у 62,5 % больных. Выделили два типа течения ВСД — перманентный (18,3 %) и пароксизмальный (42,5 %), проявляющийся типичными вегетативно-висцеральными пароксизмами.

Вегетативно-сосудистые пароксизмы мы наблюдали у 42,5 % больных. Из них пароксизмы симпатоадреналового характера имели место у 50,9 % больных, ваго-инсулярного характера — у 11,7 % и смешанного характера — у 37,3 % больных. С увеличением сроков злоупотребления алкоголем преобладали приступы симпатоадреналовой направленности, что косвенно указывает на активацию симпатоадреналовой системы. По данным нашего обследования, перманентный тип течения ВСД чаще имел место у больных c меньшей длительностью заболевания, тогда как по мере прогрессирования ХАИ присоединялись пароксизмы. Так, если в I группе перманентный тип течения отмечали у 60 % обследованных, то во II и III группах он представлен всего у 4 и 5 % обследованных соответственно.

Таким образом, особенностью энцефалопатического синдрома при ХАИ является формирование хронической цереброваскулярной недостаточности (в патогенетическом оформлении которой, по данным дополнительных инструментальных и биохимических методов обследования, несомненную роль играют токсико-дисметаболические, гипоксические, вазомоторные, дисциркуляторные, гипертензионные и другие механизмы дезрегуляции) с объективизируемой органической неврологической симптоматикой (атактические нарушения, пирамидная недостаточность, цефалгический синдром и другие) и выраженной эмоционально-вегетативной дисфункцией.

Интенсификация свободнорадикального перекисного окисления липидов, которая выявлена нами в исследованиях [2], свидетельствует о глубоких структурно-метаболических нарушениях, происходящих при ХАИ. Следует полагать, что в таких условиях можно ожидать изменения активности целого ряда мембраноспецифических ферментов и тех биологических соединений, которые обеспечивают их достаточную активность.

Экспериментально доказано влияние продуктов свободнорадикального окисления (СРО) липидов на активность мембранных липидзависимых ферментов, которые отражают состояние окислительно-восстановительных процессов (ОВП), антиоксидантной системы (АОС), внутренних органов и биоэнергетического гомеостаза [3]. В этой связи проведено дополнительно исследование ряда биохимических показателей, которые характеризуют эти важные звенья детоксикации ксенобиотиков и обмена веществ в организме. С этой целью мы определяли активность КФК, ЩФ, б-ГБДГ, г-ГТ, АсТ, АлТ, ЛДГ, МДГ, Г-6-ФДГ. Результаты оценки показателей этих исследований, представленных на рис. 3, указывают на значительную перестройку ферментативной активности во всех группах больных, которая характеризовалась как повышением активности одних ферментов, так и снижением таковой других энзимов. Так, следует отметить достоверное (p < 0,05) снижение активности ферментов, которые играют ключевую роль в ОВП (ЛДГ, МДГ, каталаза, пероксидаза) и в обеспечении биоэнергетического гомеостаза организма (ЛДГ, КФК, Г-6-ФДГ). Вместе с тем наблюдалось повышение активности ферментов (p < 0,05), которые характеризуют состояние функции печени, почек и сердца (АлТ, АсТ, г-ГТ, ЩФ, б-ГБДГ), указывая на деструктивные процессы, происходящие в этих жизненно важных органах (рис. 3).

Изменение активности широкого спектра ферментов дает основание судить о глубоких нарушениях ОВП и метаболизма основных энергетических материалов в организме обследованных. Наблюдаемое нами нарушение биоэнергетических процессов под воздействием ХАИ является общебиологической реакцией организма на стимуляцию свободнорадикальной патологии, в основе которой лежит дезинтеграция структурно-функциональных единиц клетки [4]. Обнаруженные изменения могут обеспечить глубокие нарушения обменных процессов, затрагивая все его виды: липидный, углеводный и белковый.

Данные о политропном характере действия, мембранотоксических эффектах этилового спирта позволили предполагать качественные и количественные изменения в метаболических пулах важнейших биомолекул, к которым, в частности, относятся аминокислоты. Важность исследования аминокислотного пула сыворотки крови при воздействии ХАИ обусловлена ролью аминокислот в синтезе белков, биологически активных соединений, их участием в репаративных и детоксикационных процессах.

Результаты исследования спектра аминокислот плазмы крови показали существование различия их количественного содержания при воздействии ХАИ во всех группах больных в сравнении с контрольными. Наиболее существенными были нарушения пула аминокислот у обследованных больных III группы (табл. 1).

Так, мы отметили снижение таурина, треонина, серина, цистина, метионина, цистианина, глутамина, пролина, глицина, лизина, аспарагиновой, глутаминовой, α-аминокапроновой кислоты и повышение уровня в плазме крови цистеиновой кислоты и валина. Колебания количественного состава лейцина, изолейцина, тирозина, фенилаланина, орнитина, гистидина, аргинина были статистически недостоверными (p > 0,05) сравнительно с контрольными величинами. Следует полагать, что в такой ситуации возможно развитие дефицита энергообеспечения тканей и одновременно активации компенсаторно-приспособительных механизмов [5].

Отмеченные сдвиги количественного содержания свободных аминокислот в плазме крови свидетельствуют о существенных нарушениях протеосинтеза и обменных процессов в условиях ХАИ. Как видно из результатов исследования, у больных в условиях ХАИ снижается уровень содержания серосодержащих аминокислот, что можно объяснить использованием аминокислот для предохранения соответствующих ферментов от инактивации перекисями, гидроперекисями, свободными радикалами, которые образуются в организме в условиях ХАИ. Увеличение содержания цистеиновой кислоты и аланина может рассматриваться как защитно-приспособительная реакция на повреждающее воздействие свободных радикалов, перекисей, гидроперекисей.

Исследование пула аминокислот показало значительное снижение аминокислот, которые метаболизируются в цикле Кребса через ацетил-СоА, α-кетоглютарат, сукцинил-СоА, оксалоацетат. Не отмечено изменений динамики пула аминокислот, которые превращаются в цикле лимонной кислоты через фумарат. Эти данные позволяют утверждать, что при прогрессировании ХАИ происходят глубокие изменения и перестройка азотистого метаболизма, проявляющегося качественными и количественными сдвигами белкового обмена.

Данные нашего исследования показывают, что во всех группах больных при ХАИ происходит метаболическая перестройка нейромедиаторных систем возбуждения и торможения, которые, как известно, направлены на обеспечение гомеостатической функции организма. Результаты исследования нейромедиаторных аминокислот таурина, аспарагина, глутамина, глицина в сыворотке крови больных при ХАИ показали снижение содержания как тормозных нейромедиаторных аминокислот (глицин, таурин), так и тех, которые стимулируют возбудительные процессы в организме (глутамин, аспарагин). Отмеченные изменения наиболее касались больных III группы (рис. 4).

Известна роль микроэлементов в обеспечении гомеостатической функции организма. Вхождение их в биохимические системы определяет важное значение в развитии физиологических реакций и патологических состояний. С нарушением фонда микроэлементов непосредственно связаны такие металлоферменты, как Са²⁺- и Mg²⁺-зависимые АТФазы, моноаминооксидазы, ЛДГ, МДГ, СДГ, каталазы, пероксидазы, КФК, глутатионпероксидазы и т.п.

В сыворотке крови больных мы определяли содержание натрия, калия, кальция, магния, меди, цинка, железа. Результаты показали увеличение содержания калия, натрия, кальция, магния, меди, цинка и железа (табл. 2). Это может быть связано с разрушением структур клеток, инактивацией ферментных систем и выведением последних из организма.

По данным литературы, одной из причин снижения микроэлементов в органах и тканях является изменение конформации белковых молекул под влиянием накопившихся перекисей, гидроперекисей, свободных радикалов. Подвергаясь биотрансформации, эти соединения, окисляясь, накапливают в организме альдегиды, кетоны, спирты. Данные соединения, как известно, способны изменять полимеризацию белковых структур, в таких условиях ионы металлов не могут встроиться в активный центр ферментов и выводятся из организма. Это может быть общей причиной снижения содержания микроэлементов и активности ферментов в органах и тканях и повышения концентрации микроэлементов в сосудистом русле [3, 4].

Полученные изменения содержания микроэлементов у больных при ХАИ свидетельствуют о глубоких структурно-метаболических нарушениях, которые являются причиной для выхода металлов в сосудистое русло.

Таким образом, можно считать, что в патогенезе воздействия ХАИ происходят нарушения минерального обмена, который тесно связан с биоэнергетическим гомеостазом, состоянием структуры биомембран, свободнорадикальным перекисным окислением липидов, ферментативным статусом.

Проведенные нами клинико-биохимические исследования показывают, что в основе нарушений функции нервной системы лежат стимуляция СРО липидов, истощение антиоксидантной системы, нарушение окислительного фосфорилирования и биоэнергетического гомеостаза, которые в части структурных единиц вызывают тканевую гипоксию, а впоследствии — дистрофические и деструктивные изменения [2, 6]. Это позволило нам в комплексе традиционных медикаментозных средств использовать современную патогенетически обоснованную схему лечения [6].

Особенно перспективным и высокоэффективным оказалось включение в комплекс терапевтических мероприятий препаратов с полифакторным действием. Для коррекции выявленных метаболических нарушений мы применяли препарат Церебролизин, который на практике реализует чрезвычайно востребованные при патологии головного мозга принципы нейропротекции и нейротрофики. Благодаря оптимальному уникальному составу Церебролизин проявляет клиническую эффективность при широком круге патологических состояний нервной системы токсического, сосудистого, нейродегенеративного и инфекционного генеза, что способствует более быстрому восстановлению неврологических функций пациента и его социальной адаптации.

Еще в 1954–1956 гг. появились первые публикации о клиническом применении гидролизатов мозга при нарколепсии и гипергликемической коме. Сегодня Церебролизин — это высокотехнологичный препарат, производимый при соблюдении всех необходимых современных стандартов, включая GMP и GLP. В результате сложного взаимодействия комплекса факторов, входящих в состав Церебролизина, с нейрональными структурами может быть достигнута нейротрофическая стимуляция различных популяций клеток центральной и периферической нервной системы.

Церебролизин оказывает органоспецифическое мультимодальное действие на головной мозг, обеспечивая: метаболическую регуляцию — повышает эффективность аэробного энергетического метаболизма головного мозга; нейропротекцию — защищает нейроны от повреждающего действия лактат-ацидоза, препятствует образованию свободных радикалов, повышает выживаемость и предотвращает гибель нейронов в условиях гипоксии и ишемии, снижает нейротоксическое действие глутамата и других возбуждающих аминокислот; функциональную нейромодуляцию — оказывает положительное влияние при нарушении когнитивных функций на процессы запоминания и воспроизведения информации, активизирует процесс умственной деятельности, улучшает настроение, оказывает моделирующее влияние на поведение; нейротрофическую активность: Церебролизин — единственный ноотропный пептидергический препарат с доказанной нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста, но проявляющейся в условиях периферического введения [7].

Все эффекты Церебролизина реализуются благодаря входящим в его состав аминокислотам, полипептидам, микроэлементам и витаминам. Благодаря низкой молекулярной массе компоненты Церебролизина свободно проникают через гематоэнцефалический барьер, распределяются в центральной нервной системе соответственно востребованности тех или иных участков в нейропептидах и других веществах, входящих в состав препарата.

Из Церебролизина выделен трипептид глутатион (GSH), участвующий в окислительно-восстановительных реакциях; он используется как донор и акцептор кислорода и необходим для работы большого числа ферментов. Из очищенных от липидов образцов Церебролизина выделен мотив энкефалина, который вместе с другими пептидами способен регулировать болевую чувствительность, половое поведение, мотивацию удовлетворения, адаптационные процессы. Витамины, входящие в состав Церебролизина, разнообразны: витамины группы В, аскорбиновая кислота, токоферол, ретинол. Витаминный состав сбалансирован, витамины находятся в препарате в достаточных терапевтических концентрациях. Микро- и макроэлементы, входящие в состав Церебролизина (K, Na, Mg, Ca, P, Si, Cu, Co, Fe, Mn, Cr, Li, Zn, Sn и др., всего 68 элементов), играют важнейшую роль в функционировании ряда энзимов. Например, активность супероксиддисмутазы в десятки раз выше, чем у других популярных нейропротекторов, применяющихся в клинической практике [7].

Церебролизин, по данным последних клинических исследований, демонстрирует мультимодальное действие как при острых мозговых катастрофах, так и при хронических прогрессирующих заболеваниях. Все перечисленные выше особенности препарата позволили нам включить его в комплекс терапии хронической энцефалопатии, которая возникает в условиях хронической алкогольной интоксикации.

Динамика биохимических показателей на фоне проводимой патогенетически и метаболически адаптированной терапии с включением в курс терапии препарата Церебролизин имела положительную направленность во всех исследованных нами звеньях патогенеза ХАИ.

Результаты исследования активности ферментов ЛДГ, МДГ, КФК показали увеличение их активности, что проявлялось в виде стойкого, однако недостоверного снижения (p > 0,05) их показателей в сравнении с контрольными группами. Содержание ферментов Г-6-ФДГ и α-ГБДГ было достоверно снижено в сравнении с контролем во всех группах больных после лечения. Это обстоятельство указывает на сохраняющееся нарушение ОВП и биоэнергетического гомеостаза на фоне увеличения активности ферментов в сторону нормализации. Однако положительная динамика восстановления активности исследованных ферментов дает основание судить о правильности этиопатогенетического лечения нарушенных функций организма.

По данным нашего исследования, динамика пула свободных аминокислот и нейроаминокислот в процессе лечения больных указывает на постепенную нормализацию белкового обмена. Так, обнаружено недостоверное изменение (p > 0,05) у обследованных больных в сравнении с контрольной группой содержания таких аминокислот, как таурин, треонин, серин, цистин, метионин, цистианин, глутамин, пролин, глицин, лизин, валин, аспарагиновой, глутаминовой и α-аминомасляной кислот.

В содержании микроэлементов в сыворотке крови больных существенных отклонений сравнительно с контролем не обнаружено. Это указывает на стабилизацию мембран клеток, нормализацию многих биологических структурных ее компонентов после проведенного лечения.

Разработанная терапия показала положительную направленность биохимических показателей на всех звеньях патогенеза ХАИ и их более быструю динамику по сравнению с клиническими неврологическими нарушениями, которые требуют длительных и неоднократных курсов лечения с учетом их степени выраженности, возраста больных и сроков злоупотребления алкоголем.

Таким образом, принимая во внимание многоуровневое поражение нервной системы, а также изменения биоэлектрогенеза, гемодинамических показателей, структурных нарушений головного мозга в сочетании с дисметаболическими расстройствами, был получен положительный эффект применения в комплексе с традиционной терапией дополнительных корригирующих средств с включением полифакторных комплексных препаратов, содержащих аминокислоты, полипептиды, микро- и макроэлементы, витамины. Это позволило рекомендовать для коррекции неврологических нарушений в условиях ХАИ препарат Церебролизин, имеющий уникальный элементный и биолигандный состав, благодаря чему он проявляет клиническую эффективность.