Международный неврологический журнал 5(9) 2006

Одной из главных проблем здравоохранения третьего тысячелетия стала тяжелая форма острого нарушения мозгового кровообращения — мозговой инсульт (МИ). Летальность среди лиц, перенесших МИ, к концу первого года заболевания превышает 50 %. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин и в России составляет 3,2 на 10 тысяч населения. Данный показатель по Республике Татарстан (РТ) приближается уже к 10,0. Одну треть заболевших МИ составляют лица работоспособного возраста, из которых к труду возвращаются лишь 15–20 % [1, 3].

В снижении смертности и инвалидизации вследствие МИ существенные результаты дает, наряду с мероприятиями по их первичной профилактике, оптимизация системы медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК). В последние годы в практику неврологических стационаров внедряются высокотехнологичные методы лечения и реабилитации больных, значительно снижающие постинсультную летальность и улучшающие функциональные исходы МИ. Так, в РТ (приказом министра здравоохранения № 967 от 25.06.2004 г.) в целях совершенствования организации системы оказания и оптимизации медицинской помощи больным с ОНМК в составе неврологического отделения РКБ № 2 развернуты палаты интенсивной терапии для лечения больных с ОНМК с привлечением специалистов мультидисциплинарной бригады. За период более года функционирования этой службы появился опыт внедрения принципов ранней реабилитации больных, перенесших МИ.

Целью данной работы являлся сравнительный анализ результатов оказания медицинской помощи больным, перенесшим МИ, в условиях как неврологического отделения, так и вновь организованного инсультного блока (с палатой интенсивной терапии), укомплектованного специалистами мультидисциплинарной бригады (врач-невролог, логопед, специалисты по лечебной физкультуре, эрготерапевт, социолог и медицинские сестры).

Проанализирована динамика нарушенных функций и исходы заболевания двух групп больных в возрасте до 60–65 лет, перенесших ишемический и геморрагический МИ. 1-ю группу (58 чел., средний возраст — 56,3 ± 7,5 года) составили пациенты, получившие лечение в условиях сосудистых неврологических отделений г. Казани согласно общепринятым стандартам с учетом подтипа ишемического МИ. Во 2-ю группу (45 чел., средний возраст — 53,8 ± 6,1 года) вошли больные, которым в остром периоде МИ, наряду с лечением по общепринятым стандартам, проводились реабилитационные мероприятия, осуществляемые специалистами мультидисциплинарной бригады.

По форме нарушения мозгового кровообращения и выраженности неврологического дефицита больные обеих групп существенно не различались. Однако в 1-й группе было в 2 раза больше больных с расстройством сознания (от сонливости до степени глубокого сопора и комы I), чем во 2-й (соответственно 46,0 и 22,0 %).

Восстановительное лечение пациентов 2-й группы начинали в первые сутки госпитализации при легкой и средней степени тяжести состояния, при тяжелом течении заболевания — после регресса признаков отека мозга и восстановления сознания больного. Реабилитационные мероприятия включали раннюю активацию в виде расширения режима, пассивной гимнастики, поглаживающего массажа мышц конечностей, электростимуляцию паретичных мышц, занятия с логопедом и биоуправление с обратной связью. К концу 6–7-х суток от начала пассивных реабилитационных мероприятий в схему лечения включали активную гимнастику, обучение ходьбе и навыкам самообслуживания, трудотерапию. Проводили психическую и социальную адаптацию.

Всех больных обеих групп выписали из стационара с улучшением, тем не менее выраженность неврологического дефицита, расстройства речи и нарушения самообслуживания преобладала среди больных 1-й группы по сравнению со 2-й (соответственно 76 и 28 %). В 1-й группе течение заболевания осложнилось у 20,6 % больных — пневмонией (8 чел.) и пролежнями (4 чел.), во 2-й — пневмония наблюдалась лишь у одного (2,2 %) пациента. После выписки из стационара отсроченный курс реабилитации прошли около 40,0 % больных обеих групп. В течение последующих шести месяцев умерло 5,0 % (3 чел.) больных 1-й группы и 2,0 % (1 чел.) больных 2-й группы. К концу третьего месяца бытовая зависимость сохранялась у 38,0 % больных 1-й группы и у 9,0 % — 2-й. К труду вернулись 29,0 % больных 1-й группы и 69,0 % — 2-й (табл. 1).

Следовательно, в группе больных, получивших раннюю реабилитационную терапию, отчетливо наблюдались лучшие результаты лечения, низкие показатели бытовой зависимости и более значительное восстановление трудоспособности. Однако результаты анализа эффективности терапии в сравниваемых группах были бы неполными или недостаточно корректными без учета как тяжести состояния больных к моменту их госпитализации в стационары, так и характера нарушения мозгового кровообращения (ишемический или геморрагический МИ). Критерием оценки тяжести состояния больного являлся уровень его сознания (отсутствие или наличие расстройства сознания). Поэтому далее нами были проанализированы частота отмеченных выше соматических осложнений в клинической картине заболевания, летальность и выход на инвалидность больных с ясным сознанием и его расстройством, ишемическим и геморрагическим характером МИ.

Было установлено (табл. 2), что в постинсультном остром периоде заболевания пневмонии, пролежни и другие осложнения возникали многократно и высокодостоверно чаще в группе больных (37 чел.) с нарушением сознания, чем в группе (67 чел.) с его сохранением (соответственно 27 и 1,5 осложнения на 100 больных; р < 0,001). В то же время удалось установить, что у больных с признаками расстройства сознания в условиях инсультного блока, укомплектованного мультидисциплинарной бригадой, аналогичные осложнения наблюдались в 4 раза реже, чем в обычных сосудистых неврологических отделениях городских больниц (соответственно 3,1 и 12,5 осложнения на 100 больных; р ≤ 0,04).

Летальность в группе больных с расстройством сознания на период госпитализации оказалась более чем в 2 раз выше по сравнению с группой больных, у которых признаки расстройства сознания в остром периоде МИ не фиксировались (соответственно 5,4 и 2,2 случая смерти на 100 больных; р < 0,05).

Инвалидизация за период до 6–12 месяцев от начала заболевания в группе больных с признаками расстройства сознания в период госпитализации также оказалась выше, чем у больных с сохранным сознанием (соответственно 62,1 и 49,2 на 100 больных; р < 0,05).

Независимо от уровня расстройства сознания отмеченные выше осложнения при ишемическом МИ почти в 3 раза чаще имели место, чем при геморрагическом характере МИ. Среди 11 больных с геморрагическим МИ при наличии признаков расстройства сознания соматические осложнения были лишь у 2, в то время как среди 26 больных с инфарктом мозга и признаками расстройства сознания те же осложнения возникли у 12 (соответственно 18 и 46 осложнений на 100 больных; р < 0,05) (табл. 3).

Смертность в группе больных с геморрагическим МИ оказалась почти в 2 раза выше, чем у больных с ишемическим МИ (соответственно 5,8 и 3,4 летальных исхода на 100 больных; р = 0,05). Показатели же инвалидизации имели достоверно (р < 0,05) обратные соотношения — 35,3 на 100 больных в группе больных с геморрагическим характером МИ и 59,7 на 100 больных при ишемическом характере МИ.

Таким образом, стационарная медицинская помощь больным МИ в условиях деятельности специалистов мультидисциплинарной бригады и при рано начатых реабилитационных мероприятиях имеет явные преимущества. Лечение сопровождается хорошим регрессом неврологического дефицита и практически отсутствием осложнений, резко сокращаются летальность, инвалидизация и бытовая зависимость больного к концу третьего месяца от начала заболевания. Несомненно, правы те исследователи [2, 4–7], которые связывают успехи лечения МИ с совершенствованием и модернизацией методов реабилитации. В то же время соматические осложнения (пролежни, пневмонии, циститы и пиелонефриты) и нарушение сознания в остром периоде МИ имеют прямую зависимость, хотя частота первых резко сокращается при рано начатых и профессионально проводимых реабилитационных мероприятиях. Соматические осложнения у больных с ишемическим МИ независимо от тяжести их состояния наблюдаются достоверно чаще, чем при геморрагическом МИ. Летальность и инвалидизация при МИ имеют прямую зависимость от уровня нарушения сознания к моменту госпитализации в стационар, тогда как инвалидизация достоверно чаще наблюдается при ишемическом, а смертность — при геморрагическом МИ независимо от степени расстройства сознания.

Приведенные факты могут быть востребованы для планирования и организации комплекса мероприятий по оптимизации медицинской помощи больным с ОНМК.