Международный неврологический журнал 5(9) 2006

Як відомо, рефлекторні та компресійні синдроми остеохондрозу хребта протікають з больовими відчуттями, які зазвичай бувають досить інтенсивними і спричиняють страждання хворих. Біль призводить до виділення больових медіаторів, які підсилюють набряк та запалення уражених структур, спричиняють появу вторинної ішемії. Виникає порочне коло, що підтримує больовий синдром, спричиняє іритативні м'язово-тонічні та міофасціальні прояви. М'язи практично завжди реагують на появу больової імпульсації тонічною рефлекторною реакцією, і спазмований м'яз сам стає джерелом додаткових больових відчуттів (О.В. Воробьева, 2003).

Встановлено, що за наявності остеохондрозу міжхребцевого диска через тріщини фіброзного кільця просочуються молекули його пульпозного ядра, які потрапляють у венозну кров внутрішнього венозного сплетення хребта. Ці молекули є автоантигенами, і у відповідь на них імунна система виробляє антитіла, які накопичуються навколо дегенеративного диска. Це спричиняє інфільтрацію, гіпоксичний набряк, тобто автоімунне асептичне запалення в епідуральній клітковині, де проходить відповідний спинномозковий корінець. І тому навіть без компресії корінця розвивається клінічна картина його ураження, обумовлена запальним процесом (А.А. Скоромец и др., 1997). Тому проблема лікування вертеброгенних больових синдромів залишається актуальною.

Для лікування вертеброгенних больових синдромів обгрунтованим є використання засобів, що спрямовані на гальмування синтезу медіаторів запалення та активацію структур антиноцицептивної системи. Такі властивості притаманні нестероїдним протизапальним препаратам (НПЗП), які в ХХ столітті сприяли позитивному прогресу у фармакотерапії багатьох захворювань. Незважаючи на їх відомі побічні дії, НПЗП на сьогодні залишаються найуживанішими лікарськими засобами у лікуванні больових вертеброгенних синдромів, оскільки дозволяють отримати найкращий клінічний ефект. Широта використання НПЗП у лікуванні вертеброгенних больових синдромів обумовлена тим, що вони поєднують виражений неспецифічний протизапальний ефект та сильну знеболювальну дію. Протизапальна та знеболювальна дія НПЗП обумовлена їх гальмівним впливом на синтез та активність простагландинів та ейкозаноїдів, які є основними медіаторами запалення, визначають його виникнення, динаміку та наслідки (Е.Л. Насонов, Н.В. Чичасова, Е.И. Шмидт, 2002). Простагландини, які синтезуються в тканинах під дією циклооксигеназ, стимулюють больові рецептори, активують медіатори запалення у разі різних патологічних процесів. Протизапальний ефект НПЗП обумовлений пригніченням ними активності циклооксигенази-2 (ЦОГ-2) — основного фермента, що активується під впливом прозапальних реакцій і бере участь у синтезі простагландинів, що ініціюють розвиток запалення. Під впливом патологічних імпульсів активність ЦОГ-2 збільшується в десятки разів, що і визначає масивний викид простагландинів та ейкозаноїдів при перших ознаках набряку та запалення (Г.А. Новиков, М.А. Вайсман, С.В. Рудой, Б.М. Прохоров, 2004).

Простагландини справляють також гастропротекторний ефект. Вони прямо впливають на секреторні клітини шлунково-кишкового тракту, що містять специфічні захисні простагландинові рецептори, забезпечуючи їх стійкість до впливу різних шкідливих факторів. Продукцію цих «необхідних» простагландинів, які здійснюють протекторну дію по відношенню до слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, контролює фермент ЦОГ-1. Встановлено, що НПЗП блокують не лише ЦОГ-2, але й ЦОГ-1. У зв'язку з цим НПЗП, створюючи протизапальний, анальгезуючий ефект, мають і побічні дії — пошкоджують слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, спричиняють порушення функції нирок ттощо (Л.В. Яковлева, О.Н. Шаповал, И.А. Зупанец, 2000). Протизапальна дія НПЗП обумовлена інгібуванням ЦОГ-2, а виникнення побічних явищ — інгібуванням ЦОГ-1 (Г.А. Новиков, М.А. Вайсман, С.В. Рудой, Б.М. Прохоров, 2004).

Тому й дотепер проводиться пошук нових лікарських препаратів, що мають оптимальне співвідношення знеболювального та протизапального ефектів та високий ступінь безпеки. Впровадження нових НПЗП завжди є важливим для клініцистів. Ксефокам (лорноксикам) — це новий нестероїдний протизапальний препарат фірми «Nycomed» (Австрія) класу оксикамів. Він має могутню інгібіцію ЦОГ-2. Крім того, препарат гальмує утворення інтерлейкіну-6 та синтез індуцибельного оксиду азоту, що забезпечує швидкий знеболювальний ефект (О.В. Воробьева, 2003). Його анальгетичний ефект подібний до опіоїдних анальгетиків. На відміну від традиційних оксикамів для Ксефокама характерний короткий період напіввиведення з плазми — 4 години, що забезпечує можливість відновлення протекторного рівня простагландинів шлунково-кишкового тракту та значно знижує його побічну дію на слизову оболонку шлунка (С.А. Румянцева, 2003; А.В. Авксентюк, 2005; T.P. Pruss et al., 1990). Ксефокам має подвійну дію. Він не тільки пригнічує синтез простагландинів, але й стимулює вироблення власних ендогенних морфінів, забезпечуючи фізіологічне знеболювання шляхом активації антиноцицептивної системи (А.М. Вейн, 2003; С.А. Румянцева, 2003; В.А. Насонова, Е.Л. Насонов, 2003; McCormack K., 1994). Крім того, Ксефокам не пригнічує синтез лейкотрієну, що не перешкоджає стимуляції ліпоксигеназними метаболітами арахідонової кислоти гальмування больових імпульсів у спинному мозку (В.И. Шмырев, Т.А. Боброва, 2002).

За анальгетичним ефектом Ксефокам дорівнює до 20 мг морфіну, не здійснюючи у цьому разі опіоподібної дії на центральну нервову систему і не спричиняючи лікарської залежності (А.М. Вейн, 2003; А.В. Авксентюк, 2005). Відомо, що препарат пригнічує вивільнення вільних радикалів кисню із активованих лейкоцитів, що підсилює його протизапальну та знеболювальну дію (С.А. Румянцева, 2003).

Ксефокам ефективно використовується також для лікування больового синдрому в ревматології, у разі головного болю, при лікуванні онкологічних хворих після оперативних втручань (В. Фисенко, 1998; М.Г. Жестикова и др., 2001; С.А. Румянцева, 2003; Г.А. Новиков и др., 2004). Повідомлення останніх років свідчать про високу анальгетичну ефективність Ксефокаму у хворих з вертеброгенними больовими синдромами (В.И. Шмырев, Т.А. Боброва, 2002; С.А. Румянцева, 2003).

Мета дослідження — вивчити терапевтичну ефективність та безпечність препарату Ксефокам у лікуванні хворих з вертеброгенними больовими синдромами.

Обстежено 40 пацієнтів віком від 24 до 76 років (середній вік — 53,1 ± 1,9) з вираженим больовим синдромом. Усі хворі були розподілені на дві рівнозначні групи: основну та контрольну. Пацієнтам основної групи (n = 20) призначали Ксефокам у дозі 16 мг на добу внутрішньом'язово протягом 5 днів з подальшим переходом на таблетований прийом у дозі 8 мг двічі на добу протягом 5–10 днів. Пацієнти контрольної групи (n = 20) отримували диклофенак натрію 2,5% по 3 мл внутрішньом'язово протягом 5 днів, а надалі по 50 мг двічі на добу перорально впродовж 5–10 днів. Крім того, всі пацієнти отримували стандартну комплексну терапію: еуфілін 2,4% 5–10 мл на фізіологічному розчині внутрішньовенно струминно, масаж, ЛФК, фізіотерапевтичні процедури, ортопедичний режим. Досліджувані групи хворих були порівняні за інтенсивністю больового синдрому, віком, статтю. До груп обстеження ми не включали хворих із виразково-геморагічними пошкодженнями шлунково-кишкового тракту, бронхіальною астмою, епілепсією, вираженими порушеннями функції печінки та нирок. Двом хворим, які в анамнезі страждали хронічним гастродуоденітом, було призначено прийом омепразолу дозою 40 мг одноразово вранці.

Неврологічні порушення у 24 пацієнтів проявлялися дискогенною радикулопатією з ураженням поперекового та крижового відділів (13 в основній та 12 в контрольній групах) та у 16 хворих — рефлекторними вертеброгенними синдромами. Гострий вертеброгенний рефлекторний синдром спостерігався у 7 хворих основної та у 8 пацієнтів контрольної групи. Серед них у 8 хворих була діагностована люмбоішіалгія, у 2 — торакалгія, у 3 — цервікобрахіалгія, ще у 2 хворих було зафіксовано полірадикулярний алгічний синдром на тлі поширеного остеохондрозу, один обстежений лікувався з приводу шийного симпатогангліоніту. У 5 хворих з дискогенною радикулопатією спостерігався деформуючий остеоартроз з переважним ураженням кульшових та колінних суглобів, що підсилювало вираженість больових відчуттів та впливало на ефективність лікування.

Усім хворим проводили клініко-неврологічне обстеження, загальні лабораторні, інструментальні (спондилографія, комп'ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія хребта) дослідження. Для об'єктивізації больових синдромів та контролю за ефективністю застосовуваної терапії використовували: оцінку вираженості болю за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ), шкалою вербальних оцінок (ШВО), ранговий індекс болю за Мак-Гіллом в балах. Оцінку стану хворих здійснювали до лікування та на 10-й день лікування.

Шкала ВАШ являє собою пряму лінію довжиною 10 см. Хворий повинен позначити рівень болю на цій прямій, де початкова точка означає відсутність болю — 0, далі йде слабкий біль, помірний, сильний та кінцева точка 10 — нестерпний біль. У дослідження були включені хворі з больовим синдромом під час рухів 6,0 см та більше за ВАШ. Інтенсивність болю за ШВО оцінювали таким чином: 0 балів — біль відсутній, 1 бал — слабкий біль під час рухів, 2 бали — слабкий біль у стані спокою та помірний біль під час рухів, 3 бали — помірний біль у стані спокою та сильний біль під час рухів, 4 бали — нестерпний біль. Усім хворим проводили анкетоване опитування за Мак-Гіллом. Опитувальник Мак-Гілла дає якісну характеристику вимірювання болю. Сімдесят вісім слів, що характеризують біль, розділені на 20 класів (субшкал) і утворюють 3 головні класи (шкали). Перший клас (з 1 по 13) дає характеристику болю на сенсорному рівні, другий клас (з 14 по 18) — на емоційному рівні, третій клас (з 19 по 20) допомагає визначити його силу. У кожному підкласі дескриптори розташовуються відповідно наростанню інтенсивності, обстежуваний має вибрати один із них, який найбільше відповідає його відчуттям. Хворий вибирає ті чи інші дескриптори в будь-яких з 20 субшкал, але лише один дескриптор — у відповідній субшкалі. Вираховується ранговий індекс болю — сума порядкових номерів дескрипторів в субшкалах зверху вниз. Шкала Мак-Гілла дозволяє виміряти сенсорну, емоційну та кількісну складові больового синдрому.

Більшість хворих скаржились на ниючий, стріляючий, пекучий, нападоподібний біль, що турбував у стані спокою та підсилювався під час рухів. Порівняння результатів анкет із застосуванням опитувальника за Мак-Гіллом у пацієнтів з гострим та хронічним болем показало, що хворі з гострим болем частіше для описання своїх відчуттів використовували слова з сенсорної підкатегорії, тоді як пацієнти з хронічним болем частіше використовували слова з емоційної та оціночної груп. Динаміка даних опитувальника Мак-Гілла свідчить про значніше зниження кількості дескрипторів 1–13 підшкал, а також загальної кількості дескрипторів у хворих основної групи. Ранговий індекс болю також значніше знизився у пацієнтів, що приймали Ксефокам.

Динаміка показників болю через 10 днів після початку лікування наведена у табл. 1, рис. 1. Виявлене вірогідне зниження вираженості болю у хворих, що лікувались Ксефокамом та диклофенаком.

Проте результати терапії в підгрупах були різні. У пацієнтів основної групи відзначалось зменшення вираженості больового синдрому на 5,3 бала за даними ВАШ та на 2,1 бала за ШВО. Повністю пройшли болі у 5 із 20 хворих. У групі порівняння інтенсивність болю зменшилась лише на 3,4 бала за ВАШ і на 1,48 бала за ШВО, лише у 2 із 20 хворих повністю пройшли болі. Швидке зменшення болю у хворих основної групи сприяло значній динаміці м'язово-тонічних проявів, зменшенню ступеня обмеження об'єму рухів у хребті, що відрізнялось від групи порівняння.

Клінічні спостереження продемонстрували кращий результат лікування у хворих з гострим рефлекторним синдромом порівняно з пацієнтами з радикулопатією (табл. 2, 3; рис. 2, 3).

Усі пацієнти, що отримували Ксефокам, відмічали добру переносимість препарату, його виражений знеболювальний ефект, не вказували на появу сонливості та інших побічних ефектів. Анальгетична дія препарату проявлялася через 30–45 хв після його прийому.

Проведене дослідження показало достатньо високу клінічну ефективність Ксефокаму у хворих з вертеброгенним больовим синдромом. Ксефокам здійснює ефективнішу знеболювальну дію порівняно з широковживаним у клінічній практиці диклофенаком. Препарат добре переноситься хворими, безпечний, не спричиняє суттєвих побічних ефектів. Ксефокам може використовуватися як препарат вибору для широкого застосування в комплексній терапії у хворих з дискогенними радикулопатіями та вертеброгенними рефлекторними больовими синдромами.