Международный неврологический журнал 5(9) 2006

Нарушение сна (инсомния) является одним из наиболее частых состояний, сопровождающих функциональные и органические нарушения в организме человека.

По различным подсчетам, у 90 % людей различного возраста и пола в течение жизни возникают проблемы со сном, при этом инсомния диагностируется у 12–40 % взрослого населения и достигает 72 % у лиц пожилого возраста [4].

Характер причинно-следственных отношений инсомнии, невротических состояний и органической патологии достаточно сложен и многообразен. С одной стороны, хроническое нарушение сна может потенцировать развитие и прогрессирование патологического процесса. С другой — имеющаяся патология (например, нарушение церебрального кровотока, легочная и сердечная недостаточность и др.) приводит к значительным изменениям структуры и продолжительности сна [2, 5, 7].

Одним из заболеваний, имеющих тесную структурно-функциональную связь с инсомнией, является артериальная гипертензия. Нарушение центральных и локальных механизмов нервной и гуморальной регуляции, вегетативный дисбаланс, изменение биоритмов сердечно-сосудистой системы, лежащие в основе патогенеза артериальной гипертензии (АГ), являются причинами нарушения фазовой структуры и глубины сна, обусловливают развитие инсомнии.

В последние годы инсомния все чаще рассматривается в качестве причины неэффективного лечения АГ. С одной стороны, это обусловлено взаимоотягощающим влиянием гипертензии и инсомнии, с другой — данными о том, что ряд антигипертензивных препаратов неблагоприятно влияет на качество сна. В частности, показано, что нарушение сна может происходить при приеме липофильных (например, пропранолола) и реже — гидрофильных (например, атенолола) бета-адреноблокаторов [3, 6]. Небольшое число исследований по изучению влияния антагонистов кальция на функцию сна показывает снижение эффективности сна у пациентов, получающих нифедипин [6].

Таким образом, лечение АГ, с одной стороны, должно быть сопряжено со строгим выполнением рекомендаций по контролируемому лечению, с другой — проводиться с учетом факторов, существенно влияющих на течение и прогноз заболевания, в числе которых важное место занимает инсомния.

В то же время, несмотря на актуальность задачи, исследований, детально характеризующих взаимосвязь между течением АГ и нарушениями сна, на сегодняшний день крайне недостаточно. Отсутствуют доказательные клинические исследования по изучению влияния конкретных антигипертензивных препаратов на структуру сна у больных АГ. Соответственно, отсутствуют и клинические рекомендации, в которых бы учитывались особенности тактики ведения больных с АГ и выявленной инсомнией. Однако при этом существуют единичные данные о снижении среднесуточного артериального давления (АД) у больных АГ при добавлении к антигипертензивной терапии зопиклона.

Учитывая эти данные, а также то, что распространенность АГ и инсомнии максимальна в старшей возрастной группе, нами было проведено изучение влияния зопиклона (Сонната, «Артериум», Украина) на объем необходимой антигипертензивной терапии и суточные ритмы артериального давления у больных с АГ 60–74 лет.

Материал и методы

Были обследованы 60 больных с гипертонической болезнью II ст. и сопутствующей ИБС: стабильной стенокардией I–II ФК без сердечной недостаточности. Возраст обследованных — 67,9 ± 4,5 года. Длительность заболевания по группе — 12,9 ± 3,7 года.

Всем больным в исходном состоянии было проведено суточное мониторирование артериального давления на аппарате «Диакард» (Венгрия). Оценивались средний уровень систолического и диастолического АД (САД и ДАД), индексы нагрузки давлением (индекс времени и индекс площади), суточный индекс АД, скорость утреннего подъема АД.

Индекс времени — это время, в течение которого величины АД превышают пороговый уровень. Параметр рассчитывается в процентах к дневному, ночному или общему времени за сутки. Индекс времени отличается от индекса измерений тем, что учитывает время, прошедшее от одного измерения АД до следующего.

Индекс площади (мм/ч) — рассчитывается площадь, ограниченная сверху графиком функции зависимости АД от времени, а снизу — пороговым уровнем.

Суточный (циркадный) индекс показывает, на сколько среднее АД ночью меньше, чем среднее АД днем. Индекс считается в процентах к величине среднего АД днем. Нормальным считается ночное снижение АД в пределах 10–20 % (по некоторым данным, до 25 %). У больных «мягкой» и умеренной артериальной гипертензией характер суточного профиля АД является независимым фактором риска заболевания и смертности от сердечно-сосудистой патологии. Установлено, что именно отсутствие ночного снижения АД является причиной органных поражений, а не наоборот.

Время и скорость утреннего подъема АД: под «утром» понимается время в пределах от 4 до 10 утра. В указанный промежуток времени определяется минимальное и максимальное АД, а также рассчитывается время между ними. Подсчитываются величина утреннего подъема АД (разница между максимальным и минимальным АД) и скорость утреннего подъема АД (делением предыдущей величины на промежуток времени). Высокая скорость утреннего подъема АД свидетельствует о высоком риске сосудистых событий в этот период времени.

После первичного обследования больные были разделены на 2 группы в зависимости от наличия инсомнии. Диагноз инсомнии был поставлен согласно диагностическим критериям МКБ-10, характер инсомнии определен на основании классификации А.М. Вейна [1]. В группу больных с инсомнией было включено 56 человек, которые методом случайной выборки были разделены на 2 подгруппы по 28 человек в каждой. Пациенты 1-й подгруппы находились на стандартной антигипертензивной терапии, включающей бета-адреноблокатор метопролол и ингибитор АПФ лизиноприл. Больные 2-й подгруппы наряду со стандартной антигипертензивной терапией получали препарат зопиклон (Соннат, «Артериум», Украина).

Зопиклон добавлялся к лечению после 2 недель стандартной терапии в дозе 7,5 мг на ночь в течение 14 дней.

После лечения оценивались доза антигипертензивных препаратов, принимаемых пациентами обеих подгрупп, и динамика суточных ритмов АД по данным суточного мониторирования АД.

Результаты исследования обработаны с помощью стандартного пакета Exel для Windows 2000.

Результаты исследования

На первом этапе исследования проведено сравнение данных суточной динамики АД больных с гипертонической болезнью, страдающих инсомнией, и пациентов, не имеющих нарушений сна.

Согласно полученным данным, у больных с диссомнией наблюдался достоверно более высокий уровень диастолического АД, повышенный уровень индекса времени и площади повышения диастолического АД по сравнению с нормально спящими пациентами (табл. 1). Учитывая, что уровень АД, по данным суточного мониторирования АД, коррелирует с риском развития поражения органов-мишеней (сердца, мозга, почек) и прогрессирования сопутствующей сосудистой патологии (ИБС, дисциркуляторной энцефалопатии, нефропатии), повышенный уровень диастолического АД у пациентов с инсомнией свидетельствует о неблагоприятном характере течения АГ у этой категории больных.

О значительных нарушениях нейрогуморальных регуляторных механизмов в этой группе свидетельствует также высокая скорость утреннего подъема АД на фоне низкого (non-dipper) либо обратного (over-dipper) суточного индекса АД. Известно, что уровень АД тесно коррелирует с активностью ренина крови, с уровнем норадреналина, ангиотензина II. При этом показано, что при ночном пробуждении и вставании уровень норадреналина повышается на 180 %, адреналина — на 46 %. Этот механизм обусловливает тесную взаимосвязь инсомнии и нарушения суточных ритмов АД.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что инсомния значительно отягощает течение гипертонической болезни у пожилых людей, приводит к необходимости повышения дозы и количества антигипертензивных препаратов, необходимых для коррекции уровня и суточной динамики АД (так, у больных с нормальным сном средняя доза лизиноприла составила 10 мг/сут., метопролола — 50 мг/сут., при этом у больных с инсомнией средние дозы препаратов составили соответственно 15 мг/сут. и 75 мг/сут.). При этом на фоне нормализации среднего уровня АД у этой категории пациентов не удалось достичь стойкой нормализации суточных ритмов АД (табл. 2).

Учитывая полученные данные, задачей второго этапа работы было изучение влияния гипнотика III поколения зопиклона на суточные ритмы АД у больных с инсомнией. Для решения этой задачи методом случайной выборки 28 из 56 больных с инсомнией к стандартной антигипертензивной терапии был добавлен Соннат в дозе 7,5 мг на ночь. Нормализация сна наблюдалась у 65 % больных после приема 1-й таблетки, у оставшихся 35 % — после приема 2-й таблетки. Побочных эффектов от приема препарата не наблюдалось.

После двух недель терапии было показано, что у пациентов, получавших Соннат, удалось снизить среднюю дозу антигипертензивных препаратов с 15 мг/сут. лизиноприла и 75 мг/сут. метопролола до 10 и 50 мг соответственно.

При этом у 67,5 % пациентов достигалась нормализация суточных ритмов АД, что свидетельствует об уменьшении нагрузки на органы-мишени и снижении риска развития острых сосудистых событий (табл. 3).

Таким образом, полученные данные позволяют говорить о том, что нормализация сна способствует уменьшению тяжести клинического состояния больных пожилого возраста с гипертонической болезнью.

В качестве препарата для лечения инсомнии у больных пожилого возраста с гипертонической болезнью может быть рекомендован зопиклон (Соннат, корпорация «Артериум», Украина). 14-дневный курс лечения Соннатом позволил на фоне нормализации сна пациентов уменьшить дозы антигипертензивных препаратов, требуемых для коррекции АД. Кроме того, на фоне стабилизации уровня АД у 67,5 % пациентов наблюдается нормализация суточных ритмов АД, что свидетельствует об уменьшении риска поражения органов-мишеней и развития острых сосудистых событий, а значит, об улучшении прогноза жизни данной категории больных.

Следует отметить также, что при приеме Сонната не наблюдалось осложнений и побочных эффектов, что особенно важно при назначении препарата пациентам старших возрастных групп.

Выводы

1. Нормализация сна на фоне стабилизации уровня АД у больных пожилого возраста с артериальной гипертензией приводит к нормализации суточных ритмов АД, что является показателем уменьшения риска поражения органов-мишеней и развития острых сосудистых событий, а значит, улучшения прогноза жизни данной категории больных.

2. В качестве препарата для лечения инсомнии у больных пожилого возраста с гипертонической болезнью может быть рекомендован зопиклон (Соннат, корпорация «Артериум», Украина). 14-дневный курс лечения Соннатом позволил на фоне нормализации сна пациентов уменьшить дозы антигипертензивных препаратов, требуемых для коррекции АД.