Международный неврологический журнал 5(9) 2006

Лечение острого периода инсульта должно проводиться в инсультных отделениях

Инсультные отделения — это специализированные отделения, в которых проводят исключительно лечение острых инсультов. В таких отделениях постановка диагноза осуществляется быстро, диагноз подтверждается нейровизуализационными методами обследования, а после этого в ранние сроки назначается лечение. Это сводит к минимуму резидуальный неврологический дефицит. Также в инсультных отделениях проводят профилактику, раннюю диагностику и лечение осложнений инсульта. Еще в остром периоде начинают проведение реабилитации, которую продолжают и после выписки больного из отделения.

Независимо от возраста больного, тяжести и вида инсульта, все инсульты необходимо лечить в инсультном отделении.

В соответствии с Руководством Европейской инициативы по инсультам (EUSI 2003) выделяют 3 вида инсультных отделений:

— отделение острого периода инсульта (интенсивное инсультное отделение): в нем проводят неотложную терапию инсульта; сроки пребывания — менее недели;

— отделение подострого периода инсульта (интенсивное отделение углубленного лечения): в него поступают пациенты, которые получили лечение в интенсивном инсультном отделении в первые дни заболевания. Им назначают углубленное лечение, проводят вторичную профилактику инсульта и реабилитацию; сроки пребывания — 2–3 недели;

— отделение реабилитации: сюда поступают пациенты из отделения или больницы, где им проводилось лечение в острый период инсульта. В отделении проводят реабилитационные мероприятия. Сроки пребывания — несколько недель.

По данным рандомизированных исследований, лечение пациентов в инсультных отделениях очень эффективно, особенно по сравнению с лечением в общих или гериатрических отделениях или любых других отделениях больниц, так как там нет необходимого количества площади, необходимой по нормам для размещения инсультных больных, и нет персонала, специально обученного для ухода за этими больными. Сотрудничество Исследований по острым инсультам установило, что смертность в раннем периоде инсульта (в первые 12 недель) составляет 28 %, а смертность в период восстановления (в среднем в течение первого года после инсульта) составляет 17 %.

Это Сотрудничество Исследований по острым инсультам (см. Кокрановский обзор) определяет неблагоприятный исход как необходимость в постороннем уходе по окончании периода восстановления (в среднем в течение года после инсульта) или смерть больного. Если пациенты в остром периоде инсульта находятся на лечении в инсультном отделении, то вероятность развития неблагоприятного исхода уменьшается на 23 % по сравнению с теми пациентами, которые получают лечение в общем отделении. Если говорить о показателе смертности в зависимости от начальной ежедневной активности (НЕА) больного, то при лечении в инсультных отделениях она ниже на 25 %.

Переводя эти показатели в абсолютные числа, получаем, что у каждых 100 пациентов, которые лечатся в инсультных отделениях, по сравнению с теми, кто лечится в общих отделениях, три случая смерти можно предотвратить, в трех случаях — избежать необходимости в постороннем уходе, и на 6 человек больше выпишутся домой. В заключение можно сказать, что инсультные отделения помогают уменьшить показатели смертности, необходимость в постороннем уходе. Также есть данные рандомизированных исследований, которые отражают эффективность помощи, оказываемой в инсультных отделениях, по сравнению с таковой при лечении в обычных медицинских учреждениях, спроецированные на реальную жизнь. Регистр риска инсульта в Швеции (В. Стегмайр и др.; Инсульт, 1999; 30: 709-714) был первым регистром, в котором сравнивали оказание помощи в инсультных отделениях и в общих или гериатрических отделениях на национальном уровне. Недвусмысленно был отмечен приоритет инсультных отделений. Полагают, что в действительности эффективность намного меньше, чем показано в исследованиях, тем не менее, она заслуживает внимания. Эта эффективность характерна для всех видов инсультов, кроме тех, которые протекают с нарушением сознания. Недавно в 2-летнем исследовании было показано, что этот эффект является постоянным. Он наблюдался у пациентов с инсультом, у которых НЕА не зависела от инсульта, но не наблюдался у тех, у кого отмечалась зависимость НЕА от развившегося инсульта (Е.Л. Глядер и др., Инсульт, 2001; 32: 2124-2130).

В других сообщениях нет дополнительных рандомизированных доказательств, но в них отражены те же показатели благоприятного исхода, которые достигнуты в сети инсультных отделений в других странах (Грац и др., 2001; Стейнел и др., 2003).

На основании этого данные обзорных исследований в инсультных отделениях очень ценны. В разных регионах Европы представлены объединенные данные по разным инсультным отделениям («сетевые» исследования), например, в Германии и в Австралии, где наиболее часто встречается «интенсивный» тип инсультных отделений.

Процесс оценки качества сравним с лучшими достижениями рандомизированных исследований. Он включает время «задержек» лечебных мероприятий в инсультных отделениях, которыми являются, например, время с момента госпитализации до момента назначения лечения, время до выполнения КТ, проведение стандартных обследований у большого числа пациентов. Сегодня многие неврологи в Германии и Австрии не сомневаются в эффективности инсультных отделений «интенсивного» типа, но считают, что не этично рандомизировать пациентов по типам инсультной помощи, что можно назвать также качественно неподходящим. Еще критики указывают, что этот тип инсультных отделений формально недействителен в клинических исследованиях и не оправдывает средств. Это может значить, что наиболее решающий экономический фактор отягощенного инсультом общества — это длительный посторонний уход. Более того, рост необходимости в постороннем уходе требует увеличения затрат.

Другие исследования сфокусированы на изолированном или комбинированном эффекте лечения общих показателей, например, таких как артериальная гипертензия в остром периоде инсульта, гипергликемия, гипертермия и др. Клинические исследования отдельных терапевтических показателей особенно важны, так как мы в действительности не знаем, что является эффективным в глобальном подходе к «инсультному отделению».

Это можно сравнить с «черным ящиком», когда в конце концов мы знаем, что инсультные отделения — это хорошо, но мы не знаем, что там внутри этого «ящика». Вот почему необходимо дальнейшее изучение отдельных показателей, так как мы сможем узнать, что нужно применять у конкретного пациента, а не использовать только те показатели, которые являются значимыми статистически при исследовании группы пациентов. Затем мы также можем разработать идею устройства инсультного отделения и выяснить, что из мониторинга отдельных параметров (например, мониторинг и менеджмент температуры тела, глюкозы крови, АД, вентиляции, кардиомониторинг) необходимо нашим пациентам.

Ведение в палате интенсивной терапии

Во многих больницах первая часть работы проводится в отделении интенсивной терапии. Там пациенты с острым инсультом должны получать неотложную медицинскую помощь, и нужно избегать каких бы то ни было ее задержек. Такими задержками являются размещение пациента в общей медицинской палате, проведение ранней нейровизуализационной диагностики, определение медперсоналом инсульта у данного пациента как не требующего неотложных лечебных мероприятий, недостаточные возможности лечения, невозможность осмотра пациента неврологом. Более того, желательно вести протокол наблюдения за больным. Написанные протоколы ведения пациента с инсультом являются неотъемлемой частью для сведения к минимуму вышеупомянутых задержек лечения больного и являются важными для качественного проведения стандартизированного лечения острого инсульта. Итак, пациента с острым инсультом госпитализировали в палату интенсивной терапии или прямо в инсультное отделение и начинают проводить обследования, в том числе оценку функции дыхания, измерение АД, ЧСС, артериальную сатурацию О₂. Одновременно проводят исследование крови на общий анализ и биохимические показатели, коагуляцию и подключают систему для в/в вливаний. После оценки этих показателей, которая может быть проведена медсестрой или кем-нибудь другим из персонала палаты интенсивной терапии, необходим осмотр пациента неврологом для того, чтобы определить подтип инсульта у больного, наличие неврологического дефицита (двигательного, чувствительного, когнитивного), указывающего на синдром инсульта. На этой стадии важно определить, какой бассейн церебральных артерий поражен.

Определение подтипа инсульта также очень важно и должно проводиться как можно раньше. По данным немецкого банка данных по инсульту (Грац и др., 2002), наиболее частой причиной инсульта была кардиоэмболия (25,6 %), в основном она наблюдалась у пожилых людей (старше 70 лет) и ассоциировалась с неблагоприятным прогнозом.

Атеросклероз крупных сосудов (20,9 %) чаще всего был причиной инсульта у пациентов среднего возраста (от 45 до 70 лет), в этом случае отмечался высокий процент ТИА в анамнезе, частыми были такие факторы, как курение и ежедневное употребление алкоголя. АГ, сахарный диабет, гиперхолестеринемия и ожирение чаще всего встречались при поражении мелких сосудов (20,5 %), которое, в свою очередь, ассоциировалось с наименее выраженной тяжестью инсульта и смертностью.

Частью ведения больного с инсультом также является выявление неинсультных причин патологии. 10-20 % пациентов отмечают, что острый инсульт у них развился по другим причинам. Это и неврологические, и не неврологические причины. Очевидной и частой проблемой являются постиктальные парезы, особенно у пациентов с хронической эпилепсией, у которых приступы проявляются при пребывании пациента в обществе. Гемипарез также может развиваться при гипогликемии у диабетиков. Другими причинами являются острый лабиринтит или мигренозный эпизод, а также преходящие эпизоды головокружения, онемение конечностей или даже панические атаки. Многие неврологи теряются, когда сталкиваются с этими причинами, и считают, что они затрудняют их работу. Этим неврологам нужно помнить, что лучше встречаться в практике с ложно-негативными инсультами, чем рисковать ложно-позитивными.

Нет данных систематических исследований, когда ложно-положительные инсульты неожиданно встречаются в инсультных отделениях. Интересно знать, сколько пациентов с инсультами или ТИА выписались из палаты интенсивной терапии и неожиданно поступили вновь в течение 24–48 часов с тяжелым инсультом.

Мониторинг витальных функций в инсультном отделении

У всех пациентов с инсультом необходимо проводить мониторинг неврологического статуса и витальных функций (АД, ЧСС, оксигенация и температура тела). Неврологический статус лучше оценивать по определенным неврологическим шкалам, таким как шкала инсульта NIH, Скандинавская шкала инсульта, шкала ком Глазго и другие. В некоторых случаях, при предрасположенности к заболеваниям сердца, аритмии или нестабильном АД в анамнезе, желательно проводить длительный ЭКГ-мониторинг и мониторинг АД; электроды, используемые для мониторинга сердца, могут также использоваться для мониторинга дыхания. Состояние функции дыхания проверяется клинически, если нет возможности длительного мониторинга. Мониторинг АД может быть не длительным, с использованием портативного сфигмоманометра, или же можно использовать 24-часовой мониторинг с помощью мобильного аппарата. Мониторинг пульсовой оксиметрии в инсультных отделениях проводится часто. Он дает информацию, относящуюся к состоянию дыхания. При тяжелых инсультах у пациентов, находящихся в специализированных палатах, необходимы постановка центрального венозного катетера и мониторинг центрального венозного давления. Через центральный венозный катетер можно проконтролировать косвенным путем внутрисосудистый объем, функцию сердца.

Инсультные отделения: польза от продолжительного мониторинга

Ведение пациентов с инсультом включает в себя оказание помощи при нарушениях дыхания, нарушениях со стороны сердца, контроль обмена веществ, АД и возможность лечения повышенного внутричерепного давления. В дополнение к этому, частью лечебных мероприятий являются лечение судорог, профилактика эмболии сосудов легких, аспирационной пневмонии, инфекций, профилактика пролежней. Пока нет дискуссий по поводу необходимости оценки витальных функций у пациентов инсультом и остается неясным в некоторой степени, нужна ли продолжительная оценка этих параметров.

Предметом значительного числа дискуссий был вопрос, предназначены ли инсультные отделения для неотложного базисного лечения и нужно ли их оборудовать так, как палаты интенсивной терапии или хорошо оснащенные отделения неотложной кардиологической помощи.

Расходы иногда считаются препятствием, и поэтому некоторые виды мониторинга, который основан на измерении показателей с интервалами ручным способом, считаются достаточными. Иногда к кроватям подключают мобильные мониторы, для того чтобы вести более тщательное наблюдение за пациентами, и это считается лучшим. Можно расценивать, что данные большинства исследований говорят о явной пользе интенсивного наблюдения и что эта польза значительно уменьшает заболеваемость и смертность.

Сравнительно недавно был опубликован ряд исследований, в которых проводилась оценка пользы длительного мониторинга. В одном небольшом рандомизированном исследовании сравнивали продолжительный и непродолжительный мониторинг в 2 разных отделениях (Салтер и др., 2003). В обоих отделениях оказание помощи было организовано по одинаковым стандартам, а подход к уходу и реабилитации был мультидисциплинарным. Слепым методом оценивали функциональные изменения через 3 месяца лечения по модифицированным шкалам Ренкина (МШР) и индексу Бартела (ИБ). Конечной точкой был неблагоприятный исход, определемый либо по МШР ≥ 4, или ИБ < 60, либо необходимостью в специальной помощи, либо смертью. Среди 54 пациентов не было выявлено отличий по основным характеристикам, подтипам инсульта, тяжести инсульта, сосудистым факторам риска и прогностическим факторам. Неблагоприятный исход отмечался у 7 (25,9 %) пациентов в группе, где проводился длительный мониторинг, и у 13 (48,1 %) пациентов в группе, где проводился непродолжительный мониторинг (P = 0,16). Смертность была ниже в группе SCMU, чем в группе SU (1 (3,7 %) против 7 (25,9 %); разница пропорций 0,11 (95% СИ, 0,02 до 0,96, p = 0,05)). В этом исследовании подтверждено, что длительный мониторинг в инсультных отделениях уменьшает показатели смертности и неблагоприятного исхода. Сильва и др. (2005) представили данные исследования 530 пациентов с острым инсультом, которые были рандомизированы в обычном инсультном отделении или в полуинтенсивном инсультном отделении (с проведением длительного мониторинга функций сердца, дыхания, метаболизма и неврологического статуса в первые 72 часа заболевания) и лечились по одинаковой схеме. Главным результатом было снижение смертности в течение года, отмечающееся при тяжелых инсультах, которые лечили по более интенсивной схеме. Эти отличия относились к временному интервалу оценки АД, измерения температуры, а также к оценкам функции глотания для предотвращения аспирации. Заметно по исследованию, проводимому Сильва и др., что осмотр больных неврологом в первые 6 часов с момента развития инсульта (61 % против 39 %) и рандомизация в клиническое исследование (26 % против 4 %) проводились чаще в условиях интенсивного наблюдения. Разница пропорций смертности при полуинтенсивном (продолжительном) мониторинге была 0,19 (95% СИ, 0,07–0,54) у пациентов с тяжелыми инсультом, в то время как у пациентов с инсультом легкой или умеренной степени тяжести она составляла 0,64 (0,95% СИ, 0,37–1,11). В заключение надо отметить, что это исследование подтвердило, что полуинтенсивный мониторинг в инсультных отделениях снижает смертность в течение 1 года у пациентов с тяжелым инсультом.

Большинство других исследований, в которых сравнивался продолжительный мониторинг способом рандомизации, было направлено на нарушение функции сердца совместно с повреждением мозга, включая области островка (Афсар и др., 2003). Во всех этих исследованиях показано, что внезапное ухудшение или даже внезапная смерть у таких пациентов обычно связаны с центральным автономным нарушением, которое, как известно, связано с нарушением функции островковой коры. Большинство повреждений в правой части островковой области связано с триггерной ролью сердечной дисфункции, например с пролонгированным QT, который может перейти в угрожающую жизни аритмию. В одном исследовании, проводимом у 103 пациентов с острым инсультом с использованием холтеровского мониторирования, выявлено, что повреждение в правой части островковой области было решающим для вегетативной дисфункции сердца (Кливиччи и др., 2004), в другом исследовании показано снижение вегетативной активности сердца, связанное с повреждением правой части островка (С.Л. Текдозоглу и др., 1999). Еще одно исследование продемонстрировало увеличение депрессии QT (дQT) у пациентов с острым инсультом без признаков сердечно-сосудистой патологии на момент исследования и в анамнезе, таким образом указывая на цереброгенную аритмию.

У этих пациентов в течение первых 24 часов (24-ЭКГ) и в течение 72 часов (72-ЭКГ) от начала инсульта одновременно проводили регистрацию ЭКГ в 12 отведениях. Депрессия QT оценивалась автоматически и обычным способом (чтение ЭКГ) без учета клинических показателей. Специфическая спонтанная дQT значительно увеличивалась в первые 24 часа у пациентов с острым инсультом без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии по сравнению с 72-часовой ЭКГ при проведении сравнения с пациентами контрольной группы. Хотя эти данные, возможно, связаны больше с размером очага повреждения, чем с локализацией или видом инсульта, через 72 часа была показана зависимость дQT от локализации повреждения.

Мониторинг ухудшения неврологического статуса

Насколько полезен продолжительный мониторинг для оценки улучшения неврологического статуса, изучали на примере 1964 пациентов, оказавшихся в течение 4 часов в немецком банке данных (Веймар и др., 2005). Улучшение ключевых неврологических функций (сознание, взгляд, двигательные функции конечностей, речь) отмечалось у 223 пациентов (11,4 %), и улучшение 4 и более показателей по шкале NIH — у 148 (7,5 %) пациентов. В этом исследовании улучшение неврологических симптомов отмечалось при прогрессирующем инсульте у 33,6 % пациентов, повышение внутричерепного давления — у 27,3 %, повторная ишемия мозга — у 11,3 % и вторичное паренхиматозное кровоизлияние — у 10,5 %. Мультивариантный логический регрессивный анализ определил окклюзию внутренней сонной артерии, средней мозговой артерии, лакунарный инфаркт, стволовой инсульт и сахарный диабет как независимые факторы, прогнозирующие улучшение по шкале NIH. Поэтому отмечено, что проведение продолжительного мониторинга полезно при любом типе инсульта в инсультных отделениях в остром периоде заболевания для того, чтобы распознать и лечить симптомы в их динамике.