Международный неврологический журнал 5(9) 2006

Если у человека по какой-то причине появляется боль, он сосредоточивается только на своих ощущениях, которые доминируют над всеми эмоциями, мешая жить, радоваться, работать. Существует несколько определений и классификаций боли, согласно которым болевые синдромы подразделяют на острые и хронические по этиологическому признаку и механизмам развития. Большинство авторов выделяют следующие классификационные характеристики боли [1]:

— временной фактор (острая и хроническая);

— тип (соматогенная, неврогенная, вегетативная, психогенная и сочетанная);

— локализация болевого синдрома (головная, лицевая, боль в спине и др.);

— характер этиологического фактора или механизма, вызывающего болевой синдром (посттравматическая, ишемическая, воспалительная, компрессионная, интоксикационная);

— интенсивность и характер проявления боли (от умеренной до непереносимой, стреляющая, жгучая, колющая и др.);

— механизм формирования болевых ощущений (ноцицептивная, невропатическая);

— степень вовлечения в процесс структур нервной системы — невропатическая боль (местная, периферическая, центральная).

При классификации невропатической боли (повреждения или изменения в периферической и/или центральной нервной системе) обычно неврологами указывается уровень поражения нервной системы и возможные его причины [2, 6]:

— болевые рецепторы и периферические нервы (нерв) (травмы, туннельные синдромы, моно- и полиневропатии при сахарном диабете, уремии и др.);

— задний (сенсорный) корешок и задний рог спинного мозга (компрессия корешка межпозвоночным диском и др., постгерпетическая невралгия, сирингомиелия и др.);

— спинной мозг (проводник) (компрессия — травма, опухоль, артериовенозная мальформация, миелопатия и др.);

— ствол мозга (тригеминальная невралгия, стволовой инсульт, опухоли и др.);

— таламус (инсульт, опухоли);

— кора головного мозга (инсульт, опухоли, черепно-мозговая травма и др.).

Невропатические боли по своим клиническим характеристикам значительно многообразнее ноцицептивных, что определяется уровнем, обширностью и длительностью поражения, а также психологическими факторами. Однако всегда, независимо от уровня поражения нервной системы, включаются как периферические, так и центральные системы контроля боли [5]. Ноцицептивной называют боль, обусловленную воздействием какого-либо фактора (механическая травма, ожог, воспаление и т.д.) на периферические болевые рецепторы при интактности всех отделов нервной системы. Под невропатической подразумевают боль, возникающую при органическом поражении или нарушении функции различных отделов нервной системы. Причинами невропатической боли могут быть повреждения нервной системы на любом уровне, начиная от периферических нервов и заканчивая корой больших полушарий головного мозга. В неврологии термин «нейропатическая», или «невропатическая», обычно указывает на поражение периферического нерва.

Один из механизмов формирования болевого синдрома был предложен [5]. Болевое ощущение (перцепция) формируется в коре головного мозга. Первая соматосенсорная зона коры принимает непосредственное участие в дискриминантном выделении специфического импульса острой локализованной боли. Вторая соматосенсорная область коры имеет ведущее значение в механизмах формирования адекватных поведенческих реакций на болевое раздражение (когнитивный компонент боли). Орбитально-фронтальная область коры непосредственно участвует в проявлении мотивационно-аффективного компонента системной болевой реакции организма.

Ноцицептивная система является специальным биоинформационным комплексом, который обеспечивает мониторинг энергоструктурного статуса организма. Длительная активация ноцицептивной системы сопровождается развитием стресс-реакции, в реализации которой принимает участие гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальная система организма. Данные изменения являются сущностью болевого синдрома. Ноцицептивная импульсация, поступая в промежуточный мозг, активирует симпатические центры гипоталамуса. Обратная эфферентация через ретикулоспинальные волокна стимулирует секрецию адреналина надпочечниками. Проникая через гематоэнцефалический барьер, адреналин индуцирует синтез кортиколиберина, который стимулирует гипофизарную секрецию кортикотропина. Последний индуцирует секрецию кортикотропина в кровь, что сопровождается активацией синтеза кортикостероидов корковым веществом надпочечников. Если катехоламины способствуют краткосрочной адаптации через воздействие на рецепторный аппарат клетки, стимулируя катаболические процессы, то кортикостероиды вызывают долгосрочную адаптацию, оказывая влияние на клеточный геном.

Длительная ноцицептивная афферентация приводит к гиперактивации стрессреализующих систем и истощению адаптационных резервов организма. Затянувшаяся катаболическая стадия стресс-ответа, нарушение микроциркуляции и активации свободнорадикальных процессов вызывают дистрофические изменения в органах и системах.

Для неврогенного болевого синдрома характерно наличие следующих симптомов: постоянная, спонтанная или пароксизмальная боль, сенсорный дефицит в зоне болезненности, аллодиния (появление болезненного ощущения в ответ на незначительное тактильное раздражение), отмечается повышение порога чувствительности с извращением восприятия в виде гиперестезии, гипералгезии и гиперпатии. Полиморфизм болевых ощущений у разных пациентов обусловлен характером, степенью и местом повреждения. При неполном (частичном) повреждении ноцицептивных афферентных волокон чаще возникает острая пароксизмальная боль, подобная удару электрического тока и длящаяся от несколько секунд до нескольких минут, повторяясь несколько раз в течение суток. Типичным примером невропатической боли является невралгия тройничного нерва. Наличие курковых зон, их раздражение холодом, невольным прикосновением, открыванием рта или глотательным движением вызывает острейший болевой пароксизм [4].

Это состояние вынуждает пациента свести до минимума общение, а страх ожидания нового приступа боли вызывает боязнь приема пищи, умывания, чистки зубов. Больные не многословны, речь их монотонна, лицо часто искажено гримасой страдания, а мимика лишена эмоций.

До настоящего времени заболевание плохо поддается как консервативному, так и хирургическому лечению. Интенсивность боли настолько высока, что инвалидизирует пациентов. Таким образом, актуальной является разработка новых эффективных лекарственных препаратов. Сложность решения данной проблемы заключается в том, что механизмы болей к настоящему времени выяснены не полностью. Не до конца изучен патогенез алгического синдрома и при постгерпетической невралгии (ПГН), в частности речь идет об иерархическом соотношении патологических процессов в головном мозге и самом нерве.

Герпетическая инфекция вызывается вирусом herpes zoster, который обладает тропностью к слизистым оболочкам, коже и нервной системе, особенно к чувствительным образованиям — ганглиям, вызывая герпетический ганглионит, герпетический ганглионеврит, постгерпетическую невралгию.

ПГН — наиболее частое осложнение острого герпетического поражения периферической нервной системы вирусом herpes zoster, которое наблюдается у 10–20 % пациентов. Наиболее часто ПГН, как вариант невропатической боли, возникает в пожилом возрасте — в 70 % случаев. Более 50 % всех пациентов с ПГН старше 60 лет, 75 % больных приходится на возрастную группу старше 75 лет. 50 % всех пациентов с ПГН старше 60 лет испытывает постоянную боль более 6 мес., в возрасте 30–50 лет только у 10 % больных продолжительность болевого синдрома достигает 6 мес. Основной симптом ПГН — сильные труднокупируемые острые боли стреляющего, жгучего характера.

Клинической особенностью ПГН в большинстве случаев является выраженное расстройство чувствительности в зоне пораженного нерва. Диапазон чувствительных расстройств при этом колеблется от гипестезии до анестезии. Неблагоприятным прогностическим фактором, указывающим на вероятность формирования ПГН, является раннее снижение болевой чувствительности. Наличие в зоне свежих, незаживших герпетических высыпаний, гипалгезии является показателем длительного и мучительного болевого синдрома в будущем. При этом нет прямой коррелятивной зависимости между выраженностью болевого синдрома и распространенностью герпетической сыпи, которая имеет типичный для herpes zoster характер. После острого периода на месте высыпаний обнаруживаются участки депигментации и гиперпигментации.

Лечение невропатической боли представляет собой трудную задачу. Для борьбы с ней применяют немедикаментозные и медикаментозные методы, реже — блокады и нейрохирургические методы лечения. Для фармакотерапии невропатической боли используют местные анестетики, опиоидные препараты, центральные миорелаксанты, антидепрессанты и антиконвульсанты. Простые аналгетики (парацетамол, аспирин) и нестероидные противовоспалительные препараты обычно малоэффективны при невропатической боли. Это обусловлено тем, что главными механизмами невропатической боли являются нейрональные и рецепторные нарушения, а не воспалительный процесс. В лечении также используются местные анестетики (лидокаин), периневральные инъекции кортикостероидов. При герпетических поражениях в остром периоде наиболее раннее назначение этиотропной терапии (ацикловир, зовиракс, виролекс) является тем лечебным методом, который предотвращает (до 20 %) развитие постгерпетической невралгии в будущем.

Чаще всего при невропатической боли применяют антидепрессанты, несмотря на их побочные реакции (анемия, гепатотоксичность, эндокринопатия). Антиконвульсанты в лечении хронической боли используют с 1942 года. Была показана их высокая эффективность при болевом синдроме, возникающем в результате поражения периферической нервной системы.

При отсутствии ожидаемого эффекта в лечении невропатической боли достаточно эффективны антиэпилептические препараты. Стресс-реакция, развившаяся в ответ на воздействие болевого фактора, закономерно сопряжена с активацией ГАМКергических антиноцицептивных механизмов. Универсальность ГАМК как медиатора постсинаптического торможения заключается в том, что γ-аминобутират активно участвует в метаболических процессах, направленных на стимуляцию внутриклеточной регенерации нейронов. Связь ГАМКергической системы с ноцицептивной системой способна проявляться путем прямой активации ГАМК-нейронов катехоламинами, выделяющимися в адренергических структурах головного мозга при стресс-реакции. Такая активация может, в свою очередь, по механизму обратной связи ограничивать саму стресс-реакцию. Введение экзогенной ГАМК подавляет стресс-реакцию и предупреждает развитие стрессовых повреждений. Габапентин представляет собой структурный аналог γ-аминомаслянной кислоты (ГАМК) и относится к антиэпилептическим препаратам. В 1994 году препарат был внедрен в клиническую практику в США для лечения больных с фокальной эпилепсией, затем появились сообщения об его эффективности в лечении болевых синдромов. Показана высокая терапевтическая эффективность препарата при разных формах невропатического болевого синдрома. Эффективность габапентина была подтверждена в рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях с участием 1000 пациентов, включая 165 больных с диабетической полинейропатией [7] и 223 пациента с постгерпетической невралгией [8].

Препарат хорошо переносится и крайне редко вызывает побочные реакции (в основном легкое головокружение и сонливость). Признаков серьезного взаимодействия с другими препаратами не зарегистрировано. Сочетание габапентина с лидокаином или антидепрессантами усиливает его эффект. Концентрация препарата в плазме крови пациента достигает пика через 2–3 часа после его приема. Интервал дозирования не должен превышать 12 часов. Биодоступность габапентина составляет 60 %, причем прием пищи не влияет на его фармакокинетический профиль. Препарат выводится преимущественно почками и не метаболизируется в печени. При нарушении функции почек дозу габапентина подбирают с учетом клиренса креатинина.

Рекомендуемая доза габапентина по литературным данным составляет 1800–2400 мг/сут. Лечение начинают с дозы 300–400 мг/сут., которую в течение первой недели увеличивают до рекомендуемой. У лиц пожилого возраста выведение препарата из организма замедленно, поэтому его дозу необходимо корригировать (уменьшать). Курс лечения в среднем составляет 2–4 мес. При постгерпетической невралгии доза габапентина составляет 1800–3600 мг/сут. (начальная — 300–400 мг/сут.).

Таким образом, в настоящее время предпочтение в лечении большинства форм невропатического болевого синдрома следует отдавать габапентину. Его преимуществами являются: незначительное количество противопоказаний, быстрое наступление терапевтического эффекта, благоприятное влияние на качество жизни и минимальный риск побочных эффектов.