Международный неврологический журнал 5(9) 2006

Актуальность

В связи с многообразием клинических проявлений СПИДа, протекающего с поражением многих органов и систем человека, борьба с этим заболеванием сегодня становится проблемой междисциплинарной.

Особый интерес неврологов к данной проблеме определяется тем, что изначально иммунная и нервная системы поражаются вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вызывая первичные, нередко манифестные формы клинических проявлений заболевания. Именно практический врач-невролог первым встречается с данной патологией. Согласно литературным данным, до 70 % ВИЧ-инфицированных пациентов имеют различные неврологические симптомы, развивающиеся на всех стадиях заболевания [15, 26, 27]. При патоморфологическом исследовании поражения нервной системы выявляются у 80–90 % умерших от СПИДа. У 45 % пациентов неврологические симптомы выступают в качестве инициальных симптомов ВИЧ-инфекции [18, 22, 30]. В каждом случае требуется проведение специфической и симптоматической терапии, поэтому уточнение характера патологического процесса является весьма важным. ВОЗ информирует, что среди инфицированных ВИЧ нарастает эпидемия прогрессирующих психоневрологических заболеваний [20, 28]. Высокий удельный вес поражений НС различного уровня при СПИДе, вовлечение их в патологический процесс на ранних стадиях заболевания делают задачу борьбы с неврологическими проявлениями и осложнениями СПИДа особо актуальной. Вот почему знание неврологами основных форм проявления нейроСПИДа будет способствовать ранней диагностике заболевания, своевременной терапии, что позволит предупредить или хотя бы замедлить прогрессирование патологического процесса и не только продлить жизнь больных, но и сохранить ее качество.

Эпидемиология

Более 50 млн населения земного шара, по данным UNAIDS, инфицированы или больны [29]. По официальным данным cероэпидемиологического мониторинга Украинского центра по профилактике и борьбе со СПИДом, на 01.08.2006 г. в Украине за период регистрации случаев ВИЧ-инфекции (с 1987 года) зарегистрировано 110 454 тыс. ВИЧ-позитивных лиц, в том числе 14 835 тыс. детей; 19 757 тыс. человек больны СПИДом, (в т.ч. детей — 650 чел.); количество умерших от СПИДа — 95 619 (в т.ч. детей — 329 чел.). Ежемесячно через сеть специализированных лечебно-профилактических учреждений выявляется более тысячи новых случаев инфицирования [11]. По данным серомониторинга Донецкого областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом, на 01.07.2006 г. в Донецкой области зарегистрировано 30 752 тыс чел., что составляет 578,9 на 100 тыс. населения. Количество пациентов, обследованных по клиническим показаниям (код 113), в 2006 году (за 7 месяцев) увеличилось в 2 раза по сравнению с 2005 годом (из них 10 % составили пациенты с неврологическими проявлениями ВИЧ). По нашим данным, количество ВИЧ-инфицированных пациентов, уже находящихся на диспансерном учете и направленных на консультацию к неврологу с впервые возникшими признаками поражения НС, увеличилось только за последние два года в 20 раз! Тяжесть инвалидизации среди ВИЧ-позитивных лиц прежде всего обусловлена тяжелыми неврологическими проявлениями, т.е. нейроСПИДом.

Вместе с тем в отечественной литературе имеется лишь небольшое количество работ, описывающих поражения НС у ВИЧ-инфицированных лиц [1–3, 9, 10]. Отсутствует четкая информация по вопросу первичного нейроСПИДа, позволяющая практическому врачу получить представление о современном состоянии реально существующей проблемы.

Данная работа является итогом 20-летней практической деятельности кафедры. Защита в 1985 г. профессором С.К. Евтушенко докторской диссертации «Неврологические проявления аллергии» по двум специальностям (неврология, иммунология и аллергология) послужила основой для развития проблемы аутоиммунных заболеваний и иммунодефицитов и стала научной темой кафедры. В 1990 г. при кафедре впервые в СССР был открыт курс клинической нейроиммунологии. В 1988 г. по линии научных контактов С.К. Евтушенко посетил Институт Пастера в Париже, где произошло первое знакомство с больными СПИДом. В связи с предположением о возможности системного поражения вышла в свет первая публикация С.К. Евтушенко «Клинические и иммунные проявления нейроСПИДа» в сборнике трудов «Актуальные вопросы неврологии» (Ташкент, 1988 г.). Совместно с учениками на сегодняшний день в различных изданиях опубликовано более 20 работ по данной проблеме. В 1998 г. по инициативе профессора С.К. Евтушенко впервые в Украине введена ставка невролога в штатное расписание ДОЦ СПИД, где по настоящее время работает доцент кафедры неврологии, к.м.н. И.Н. Деревянко (соавтор статьи).

В настоящее время опыт преподавания врачам-курсантам — неврологам, семейным врачам, педиатрам, инфекционистам, выступлений на конференциях и конгрессах показал жизнеспособность предложенной классификации, что на практике подтверждено стремлением неврологов к диагностическому поиску, увеличением количества правильно установленных диагнозов, своевременно назначенным лечением.

Сегодня совершенно очевидно, что ВИЧ-инфекция из стадии бессимптомного носительства перешла в стадию клинических проявлений и вошла в наши поликлиники и стационары. Опыт показал, что данная категория пациентов в настоящее время концентрируется не только в центрах и кабинетах по профилактике СПИДа, а все чаще обращается к неврологам поликлиник и при неэффективности проводимой терапии госпитализируется в стационары с диагнозами дисциркуляторной энцефалопатии, полинейропатии неуточненного генеза, синдрома рассеянного энцефаломиелита, инсульта, прогрессирующей миелопатии, очагового поражения головного мозга, лейкоэнцефалопатии и др.

К сожалению, и до настоящего времени нет единого мнения о номенклатуре и классификации болезней ВИЧ-носительства и СПИДа/нейроСПИДа, а следовательно, нет четких рекомендаций для практических врачей.

В Международной классификации 10-го пересмотра поражения нервной системы при ВИЧ отнесены к классу «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни», блок В20–В24, где в графе В22.0 предусмотрено только общее поражение нервной системы (болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии), и к F02.4 (болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями СПИД-деменции). А ведь знание различных клинических форм заболевания определяет особенности терапии. По многообразию клинических форм первичный и вторичный нейроСПИД близки, но этиологические факторы различны, а следовательно, и тактика курации подобных больных разная.

Многочисленные пожелания врачей-курсантов, письма читателей в «Международный неврологический журнал» с просьбами поднять более глубоко проблему нейроСПИДа также послужили для нас основанием поделиться собственным опытом и дать рекомендации по диагностике и тактике ведения такого коварного заболевания, как нейроСПИД.

Патогенез СПИДа и нейроСПИДа

ВИЧ-инфекция — вирусное заболевание, характеризующееся прогрессирующей деструкцией иммунной системы с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита. В жизненном цикле вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) выделяют несколько ключевых моментов: 1) прикрепление вирусной частицы к лимфоциту человека посредством соединения гликопротеидов 41 и 120 вируса c рецептором CD4 и хемокиновым ко-рецептором (CCR5 и СХСR4); 2) образование генетического материала вируса в результате действия фермента ВИЧ-обратной транскриптазы; 3) встраивание провирусной ДНК в ДНК человека с помощью фермента ВИЧ-интегразы; 4) формирование белков вируса под действием протеазы ВИЧ.

Начиная с первых циклов репликации вируса в организме, ВИЧ-инфекция ведет к прогрессирующей деструкции определенной популяции Т-лимфоцитов — лимфоцитов CD4+, которые играют основную роль в формировании и поддержании иммунной ответной реакции организма ВИЧ-инфицированного на эффективном уровне.

Тропизм вируса определяется наличием на клетке-мишени рецептора для данного вируса. ВИЧ поражает исключительно клетки, несущие СD4-рецепторы, которые имеют также глиальные клетки мозга (астроциты, олигодендроциты), клетки чувствительных ганглиев, эндотелиальные клетки сосудистых сплетений оболочек головного и спинного мозга и эпендимы желудочков [14, 15].

В ЦНС и ЦСЖ имеется своя иммунная система, в которой функционируют три морфологически и функционально отличающиеся системы клеток и синтезируемых ими веществ. Первая система представлена лимфоидными клетками ЦСЖ (Т-, В-клетки и их субпопуляция; естественные киллерные клетки, моноциты и макрофаги), которые и формируют иммунологический барьер мозга. Вторая система представлена нелимфоидными клетками нервной ткани — клетками микроглии и макроглии (астроциты, олигодендроциты). К третьей системе относятся гуморальные факторы, биологически активные вещества — нейротрансмиттеры, нейропептиды, цитокины и др. [8].

Основные пути проникновения ВИЧ в мозг и ликвор — гематогенный и периневральный [8, 24]. Опыт показывает, что нельзя исключить существование генетических вариантов ВИЧ, обладающих специфическими нейротропными свойствами (ВИЧ-3). Вместе с тем в данной проблеме еще много нерешенных и крайне дискуссионных вопросов. Тому пример: под нашим 10-летним наблюдением находится группа пациентов без каких-либо клинических признаков иммунодефицита и патологии различных органов и систем (потенциально здоровые ВИЧ-носители). Не исключено, что у кого-то из этой группы пациентов не разовьется СПИД, и этот факт может быть подтверждением гипотезы о наличии генетического фактора [28] — группоспецифического комплемента (ГCK), когда СПИД не развивается у людей, имеющих ГСК-2S. Люди, у которых выявлена делеционная мутация в гене, кодирующем рецепторы к CCR-5 [21], также устойчивы к заражению. Даже те люди, у которых мутация носит не гомозиготный, а гетерозиготный характер, если и подвержены заражению ВИЧ, то у них проявляются замедленное развитие инфекционного процесса и подавленная тенденция к развитию клинической картины СПИДа. Но мониторинг за такими пациентами все равно необходим! Ведь ВИЧ очень изменчив, и в организме одного и того же человека могут происходить мутации первичных штаммов из «медленных» (маловирулентных) в «быстрые» (высоковирулентные).

Классификация

Согласно современным представлениям, нейроСПИД — это общее название разнообразных клинических форм поражения нервной системы, развивающихся у пациентов с ВИЧ/СПИДом.

Поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции и СПИДе может быть как первичным (т.е. непосредственно связанным с воздействием самого ВИЧ — классический нейроСПИД), так и вторичным (обусловленным оппортунистическими инфекциями и опухолями, которые развиваются у больных СПИДом в условиях иммунодефицита, — вторичный нейроСПИД). К сожалению, клинические проявления идентичны. Однако опыт показал, что очень сложно, практически невозможно провести демаркационную линию между этими формами, что дало нам основание выделить в предложенной классификации 4-ю группу (как пограничную).

Основными формами первичного нейроСПИДа являются ВИЧ-энцефалопатия, вакуолярная миелопатия и дистальная симметричная сенсорная полинейропатия. Собственный опыт наблюдений за 4 650 ВИЧ-позитивными пациентами показал, что спектр психоневрологических расстройств гораздо шире, что позволило модифицировать предложенную ранее классификацию [5, 6].

Классификация неврологических синдромов при ВИЧ-инфекции (С.К. Евтушенко, И.Н. Деревянко, 1998, 2006)

1. Психоневрологические расстройства (условно обусловленные воздействием других этиологических факторов, условно не связанные с вирусом иммунодефицита человека).

1.1. Неврозоподобные расстройства, астенодепрессивные синдромы, острые психогенные нарушения как реакция на появление сведений о собственной инфицированности ВИЧ. Усиление психоневрологических проявлений у акцентуированных (преморбидно скомпрометированных) личностей.

1.2. Церебральные и периферические вегетативно-сосудистые дистонии, эпилептический синдром, ликворно-гипертензионный синдром, цефалгии, вестибулопатии и рефлекторная пирамидная недостаточность, обусловленные перенесенными до момента инфицирования заболеваниями нервной системы (последствиями перинатальной патологии, травмами черепа, позвоночника, менингитами, энцефалитами и др.).

1.3. Поражения НС в виде энцефалопатий, полинейропатий, ВСД, эпилептического синдрома, эфедронового паркинсонизма и т.д. (обусловленные токсическим действием приема наркотических веществ, алкоголя и др. веществами).

1.4. Усиление соматической патологии (энцефалопатии и церебрастении), обусловленное обострением хронических заболеваний внутренних органов (почек, печени, сердца).

1.5. Ятрогенное поражение НС в виде энцефалопатии, полинейропатии, ВСД, эпилептического синдрома и синкопальных приступов, развивающихся в результате токсического действия специфических препаратов и ряда симптоматических средств, используемых для лечения клинических проявлений ВИЧ-инфекции.

2. Первичный нейроСПИД, обусловленный воздействием самого ВИЧ, без клинико-лабораторных признаков иммунодефицита, симптоматики поражения других органов и систем.

1. СПИД-деменция (ВИЧ-энцефалопатия).

2. Менингит (менингоэнцефалит).

3. Васкулярный нейроСПИД.

4. Вакуолярные миелопатии (восходящие или поперечные миелиты).

5. Периферические нейропатии:

— симметричная, преимущественно сенсорная, дистальная полинейропатия;

— хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП);

— острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия по типу синдрома Гийен — Барре;

— множественные нейропатии;

— паралич Белла;

— диплегия лицевых нервов.

6. Энцефаломиелополиневропатии.

7. БАС-подобный синдром.

8. Персистирующая миалгия.

9. Энцефаломиопатия.

3. Вторичный нейроСПИД, обусловленный развившимся иммунодефицитом, но вследствие активации оппортунистических инфекций.

1. Прогрессирующая многофокусная лейкоэнцефалопатия с нарастающей деменцией и подкорковыми гиперкинезами (паповавирус).

2. Менингиты, менингоэнцефалиты (токсоплазмозные, грибковые, криптококковые, герпетические, цитомегаловирусные, протозойные, туберкулезные).

3. Абсцессы мозга (криптококкомы, туберкулемы, токсоплазмоз и др.).

4. Церебральные васкулиты с инфарктами мозга (токсоплазмоз, герпес, туберкулез).

5. Менингомиелиты (герпетический ВПГ-2, ЦМВ, zoster virus).

6. Полирадикулонейропатия.

7. Новообразования ЦНС:

— лимфомы мозга (первичные и вторичные);

— саркома Капоши;

— недифференцированные опухоли.

4. Cочетанные поражения нервной системы с участием ВИЧ и оппортунистических инфекций.

Постановка диагноза «первичный нейроСПИД» крайне трудна, так как нет специфических критериев диагностики, позволяющих быстро и точно установить диагноз. К тому же клинические формы и варианты разнообразны и часто могут быть первым и единственным проявлением ВИЧ-инфекции, когда пациент может быть не осведомлен о своем ВИЧ-статусе либо скрывает его от невролога. Возникает необходимость выделения первичного нейроСПИДА по степени достоверности: достоверный, вероятный, сомнительный. При подозрении на ВИЧ-этиологию заболевания, согласно законодательству Украины, врач не может без согласия пациента провести обследование. В этой связи необходимо изменение стереотипного поведения и в определенной степени дискриминационного отношения медицинского персонала к этой категории больных. Прежде всего невролог должен расположить к себе больного, создать психологический настрой на необходимость решения данного вопроса в целях уточнения этиологии и возможности своевременно начатой терапии заболевания, гарантировать сохранение полученной информации в интересах больного. Невролог должен тщательно собрать анамнез заболевания, проявив себя как соматоневролог, уточнив наличие участившихся ОРВИ, бронхитов, фарингитов, рецидивов герпеса (особенно генитального), длительного субфебрилитета, увеличения лимфоузлов, уточнить, к каким специалистам пациент обращался в последнее время, и т.д.

Проанализировав литературные данные и обобщив результаты многолетних собственных наблюдений, мы выделили основные диагностические критерии различных клинических форм нейроСПИДа.

1. Первичный нейроСПИД

1.1. ВИЧ-энцефалопатия (СПИД-Д)

Морфологическим субстратом СПИД-Д является первичное поражение белого вещества больших полушарий воспалительного и демиелинизирующего характера, преимущественно в подкорковых структурах, обусловленное многоочаговым гигантоклеточным энцефалитом и прогрессирующей диффузной (многоочаговой) лейкоэнцефалопатией [31].

Клинико-инструментальные критерии диагностики ВИЧ-энцефалопатии:

— характерна триада синдромов: интеллектуально-мнестических нарушений, измененных поведенческих реакций, двигательных расстройств, которые развиваются постепенно;

— СМЖ: слабый лимфоцитарный плеоцитоз (не более 50 клеток в 1 мкл), умеренное повышение белка (500–1000 мг/л), высокий титр антител к ВИЧ, причем особенно важным является более высокое их содержание в ликворе;

— ЭЭГ: регистрируются медленные волны в дельта- и тета-диапазоне;

— КТ, МРТ: расширение субарахноидальных пространств и желудочков мозга, субкортикальные очаги в лобных и теменных долях и перивентрикулярно, не накапливающие контраст.

ВИЧ-энцефалопатия на ранних этапах протекает в виде обычного астенического синдрома, ларвированной депрессии, в редких случаях возможно развитие острого психоза. Для выявления ее на ранних этапах необходимо проводить нейропсихологическое тестирование и перфузионную МР-томографию.

1.2. ВИЧ-ассоциированный менингит

Клиническая картина чаще всего стертая, может проявляться только головной болью гипертензионно-ликворного характера. Протекает она под маской постгриппозного энцефалита, мигренеподобного синдрома, церебрального арахноидита.

Описаны варианты серозного менингита с отсутствием менингеальных знаков, единственным проявлением может быть интенсивная головная боль распирающего характера, шум в ушах, головокружение, болезненность при движении глазных яблок. Иногда имеются симптомы интоксикации в виде общего недомогания, слабости, бессонницы, раздражительности.

Диагноз менингита устанавливается на основании сочетания трех синдромов: 1) общеинфекционного; 2) оболочечного (менингеального); 3) воспалительных изменений СМЖ.

В клинической картине менингоэнцефалита наряду с признаками, описанными выше при менингите, определяется четкая очаговая симптоматика, зависящая от локализации патологического процесса, в виде симптомов раздражения (эпилептических припадков) и симптомов выпадения (моно- и гемипарезы, афазия, поражение черепных нервов, чаще III, IV, VII,VIII пар).

Особенно характерным является незначительный, но стойкий плеоцитоз в СМЖ, возможно выделение ВИЧ и антител к нему в ликворе, даже при отсутствии их в крови.

1.3. Васкулярный нейроСПИД

Сегодня имеется достаточно данных о том, что рецепторы CD4 расположены не только в клетках нейроглии, но и эндотелиальные клетки сосудистых сплетений оболочек мозга и эпендимы желудочков на своей поверхности несут рецепторы CD4, что может приводить к развитию вирусиндуцированного васкулита головного и спинного мозга. Результат собственных наблюдений дал нам основание говорить не просто о васкулите, а о менинговаскулярной продуктивной форме нейроСПИДа. Тромбоцитопения, которая нередко развивается при СПИДе, повышает риск развития интрацеребральных геморрагий.

Частота инсультов у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом значительно выше, чем у общей популяции лиц того же возраста [7, 13].

Характерным и наиболее значимым для церебральных васкулитов является то, что клиника мозговых проявлений имеет волнообразное течение [4]. В большинстве случаев повторные ТИА предшествуют инсультам. Вследствие множественного поражения сосудов развиваются повторные ишемические инсульты с появлением новых очаговых симптомов. Геморрагические инсульты возникают внезапно и протекают тяжело.

При ВИЧ-инфекции наиболее часто встречаются типичные тяжелые стволовые инсульты, для которых характерны симптомы поражения ядер черепных нервов и парезы и плегии конечностей в виде альтернирующих синдромов. Часто развиваются кровоизлияния в мозжечок.

Приводим пример из собственных наблюдений (больная консультирована в одной из городских больниц).

Больная У., 31 года, поступила с жалобами на двоение в глазах, перекос лица, головокружение, периодически умеренную головную боль. Месяц назад — эпизоды преходящего двоения в глазах на фоне головной боли и головокружения, которые проходили самостоятельно в течение суток. Затем присоединился перекос лица, диплопия стала постоянной.

В анамнезе: 3 месяца назад перенесла правостороннюю н/долевую пневмонию с полным регрессом симптоматики, в результате тестирования на ВИЧ установлена ВИЧ-позитивность. 1 месяц назад возникло носовое кровотечение, остановлено передней тампонадой. Со слов больной, эпизодически употребляет инъекционные наркотики.

Объективно: бледность кожных покровов с землистым оттенком, мраморность кожных покровов, множественные безболезненные кровоподтеки на коже конечностей различной давности и размеров. Периферические лимфоузлы в различных группах мелкие, до 1 см в диаметре, тестоватой консистенции. В нижних отделах легких — рассеянные хрипы. Сердце и органы брюшной полости без клинической патологии. В неврологическом статусе: лагофтальм справа до 1 см, слабость отведения глазных яблок в обе стороны, крупноразмашистый горизонтальный нистагм с ротаторным компонентом, вертикальный нистагм. Сухожильные рефлексы высокие, D = S, парезов нет. В позе Ромберга шаткость, атаксия при ходьбе и выполнении коленно-пяточной пробы. Общий анализ крови: СОЭ до 42 мм/ч, тромбоцитопения , RW отрицательная, СD4 — 680 кл/мкл. Глазное дно — нормальное.

Внезапно на фоне интенсивной головной боли, преимущественно в правой половине головы, сопровождавшейся тошнотой, многократной рвотой, присоединился правосторонний парез лицевого нерва по периферическому типу, наросли глазодвигательные расстройства, появились онемение в левой половине лица, левых конечностях, затруднение глотания, наросла атаксия. В неврологическом статусе 2-сторонний экзофтальм, плегия взора вправо, плегия лицевой мускулатуры справа, выражен бульбарный синдром, грубый «бьющий» горизонтальный нистагм, выраженная нарастающая мраморность кожных покровов, левосторонний центральный гемипарез. СМЖ: бесцветная, прозрачная, вытекающая под большим давлением, реакция Панди++, белок — 1 г/л, цитоз — 23, преимущ. лимфоцитарный, глюкоза — 3,4 ммоль/л, хлориды — 102 ммоль/л. РИТ и РИБТ отрицательные. Высокий титр антител к ВИЧ в реакции ИФА в ликворе. ПЦР в ликворе к вирусам герпеса отрицательная. Несмотря на проводимую терапию, состояние больной прогрессивно ухудшалось, и на фоне сердечно-сосудистой недостаточности больная умерла.

Первичность неврологических проявлений в описанном примере, волнообразное течение заболевания, повторные малые и большие инсульты, характерные изменения на глазном дне, отсутствие признаков выраженного иммунодефицита и симптоматики поражения других органов и систем оппортунистическими инфекциями, отрицательные РИТ и РИБТ, высокий титр антител к ВИЧ в ликворе, значительно превышающий эти показатели в сыворотке крови, позволили нам расценить заболевание как первичный нейроСПИД в виде церебрального васкулита, завершившегося стволово-полушарным ишемическим инсультом с альтернирующим синдромом Мийяра—Гублера и смертью. Ценность наблюдения связана и с тем обстоятельством, что авторам статьи удалось записать на видеопленку остроту неврологической картины.

1.4. Вакуолярные миелопатии (ВИЧ-миелопатия)

Вакуолярные миелопатии — основная причина поражения спинного мозга при ВИЧ-инфекции. К сожалению, может длительно имитировать миелит, спинальную форму рассеянного склероза, спондилогенную миелопатию, интрамедуллярную опухоль и др.

Критерии диагностики:

— медленное прогрессирование заболевания на протяжении не менее 6 месяцев без лихорадки, острой энцефалопатии, отсутствие идентификации других возбудителей;

— развитие на манифестных стадиях ВИЧ-инфекции;

— топически — преимущественное поражение боковых и задних канатиков на уровне средних и нижних грудных сегментов;

— основные симптомы — прогрессирующая симметричная спастическая параплегия, сенситивная атаксия, тазовые нарушения, чувствительные расстройства в виде гипестезии или анестезии носят проводниковый характер всегда с верхней границей, соответствующей уровню пораженного сегмента, при отсутствии болевого синдрома, симптом Лермитта;

— отсутствие других причин заболеваний спинного мозга при серологических исследованиях сыворотки крови и изучении ЦСЖ;

— соматосенсорные вызванные потенциалы: задержка соматосенсорных потенциалов заднего большеберцового нерва, что может выявляться задолго до манифестации заболевания;

— ЭНМГ: миелинопатия (с использованием одноразовых игл);

— МРТ: атрофия спинного мозга, чаще всего на уровне грудного отдела позвоночника, с вовлечением шейного отдела позвоночника или без него.

1.5. Воспалительные полинейропатии (ВПНП) могут наблюдаться на любой стадии развития ВИЧ-инфекции. Чаще они обусловлены прямым нейроцитопатическим воздействием ВИЧ, реже — результатом иммунологически обусловленного поражения периферических нервов.

Большинство случаев ВПНП регистрируется на начальных стадиях развития ВИЧ-инфекции, но иногда они могут становиться первым признаком клинической манифестации этой инфекции.

1.5.1.Симметричная, преимущественно сенсорная, дистальная полинейропатия

Критерии диагностики:

— считается классическим проявлением нейроСПИДа;

— встречается в 10–30 % случаев;

— обусловлена прямым нейроцитопатическим воздействием ВИЧ, реже — результатом иммунологически обусловленного поражения периферических нервов. Может быть первым признаком клинической манифестации ВИЧ;

— онемение, жжение и парестезии в ногах («обожженная стопа»);

— контактная гиперчувствительность и затруднения при ходьбе;

— усиление болей в ночное время, уменьшение болей при опускании ног в холодную воду;

— в неврологическом статусе — гипестезия по типу «перчаток» и «носков», снижение вибрационной чувствительности до 5–6 секунд (камертон 128), тремор, гипорефлексия, вегетативные нарушения;

— пациенты со СПИДом часто имеют конкурентные расстройства ЦНС и нейропатии, характеризующиеся повышением коленных рефлексов и снижением ахилловых;

— ЭНМГ: дистальная аксонопатия вследствие поражения ВИЧ чувствительных ганглиев.

1.6. Энцефаломиелополирадикулонейропатии

По нашим наблюдениям, синдром энцефаломиелополирадикулонейропатии (ЭМПРНП) встречается наиболее часто, в большинстве случаев являясь дебютом проявлений ВИЧ-инфекции. В 20 % случаев он имитирует клинику острого рассеянного энцефаломиелита, рассеянного склероза. Однако неуклонная прогредиентность процесса, отсутствие ремиссии или хотя бы стойкой стабилизации, несмотря на проведение адекватно назначенной терапии, мало характерны для указанных заболеваний. Это должно нацеливать клиницистов-неврологов на тщательный сбор анамнеза у таких пациентов, особенно молодого возраста, с целью активного выявления факторов повышенного риска ВИЧ, что является показанием к тестированию на выявление антител к данному возбудителю.

Наиболее частыми жалобами могут быть слабость в ногах, быстрая утомляемость их при ходьбе, расстройства чувствительности в виде онемения, гипер-, диз- и парестезий. При поражении ствола головного мозга в процесс вовлекаются бульбарные ЧМН (IX, X, XII), лицевой и отводящий нервы. По мере прогрессирования присоединяются шаткость, скандированная речь, изменение почерка, тремор в конечностях. Часто присоединяются тазовые нарушения в виде императивных позывов, задержки или недержания мочи, запоров.

2. Вторичный нейроСПИД

Вторичный нейроСПИД — это поражения НС, обусловленные оппортунистическими инфекциями и опухолями НС, которые развиваются у больных СПИДом в условиях иммунодефицита.

Оппортунистическими инфекциями называют инфекции, вызываемые условно-патогенными микробами, заражение которыми у здорового человека не сопровождается патологическими явлениями (т.е. протекает инаппарантно), а при угнетении иммунной системы вызывает заболевание.

Вместе с тем в последнее время доказано, что персистирующий в ЦНС ВИЧ способен потенцировать патогенные эффекты возбудителей, поражающих ткани головного и спинного мозга, приводя таким образом и к усилению патологического действия самого ВИЧ, что может трактоваться как медленно прогрессирующий вирусассоциированный симптомокомплекс.

До 80 % очаговых неврологических расстройств обусловлены в основном тремя причинами: токсоплазмозом, первичной лимфомой и прогрессирующей мультифокальной энцефалопатией. Важно сразу оговорить возможность поражения нервной системы не только одним, но и двумя и более возбудителями одновременно.

2.1. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) с подкорковыми гиперкинезами и нарастающей деменцией

Это демиелинизирующее заболевание НС, вызываемое преимущественно паповавирусом JС, реактивирующимся при иммуносупрессии, развивается у 10 % пациентов со СПИДом:

— быстро прогрессирует и приводит к смерти в течение 6–9 месяцев;

— СМЖ: умеренный плеоцитоз, повышенное содержание белка и уровня гамма-глобулина. Выявление в клетках СМЖ JC-вируса;

— ЭЭГ фиксирует периодические стереотипные билатерально-синхронные высокоамплитудные разряды электрической активности (возможно появление комплексов Радемекера, впервые описанных при ПСПЭ);

— на КТ, МРТ множественные очаги пониженной плотности в белом веществе головного мозга, фестончатые проявления из-за вовлечения дугообразных волокон белого вещества, следующих под серое вещество.

Клиническими симптомами прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ) являются:

— головная боль;

— расстройство психического статуса (деменция);

— речевые нарушения;

— нарушение координации (атаксия);

— гиперкинезы;

— чувствительные нарушения;

— судорожные и бессудорожные припадки;

— нарушение двигательных функций (гемипарезы);

— симптомы поражения черепных нервов.

2.2.1. Токсоплазмозный энцефалит

Токсоплазмозный энцефалит чаще всего является основной причиной локальных внутримозговых поражений при СПИДе, вызываемых возбудителями оппортунистических инфекций, и едва ли не единственным видом патологии ЦНС при СПИДе. Развивается при снижении количества CD4 клеток до 100 и менее в 1 мм³.

Токсоплазмозный энцефалит (ТЭ) протекает с очаговыми (гемипарезы, гемиплегии, краниальные невропатии, сенсорные и мозжечковые расстройства, сужение полей зрения, афазия, резкие головные боли, судороги) или диффузными поражениями (слабость, когнитивные нарушения, дезориентация, острый психоз, летаргия, спутанность сознания, кома). Частым поводом для обращения к неврологу служат локальные и генерализованные судороги, поскольку общеинфекционная симптоматика и менингеальные знаки отсутствуют. Поражению ЦНС предшествует или одновременно развивается поражение органа зрения (очаговый некротизирующий хориоретинит, иногда сочетающийся с васкулитом и папиллитом), протекающее у больных СПИДом без явной воспалительной реакции [25]. При офтальмологическом исследовании выявляются одно- или двусторонние очаговые или диффузные некрозы (белые или желтовато-белые бляшки).

Диагностика ТЭ:

— выявление ДНК возбудителя в крови и ликворе с помощью ПЦР;

— при КТ и МРТ головного мозга характерны множественные узелковые или кольцевидные очаги с периферическим отеком, обычно расположенные в области базальных ганглиев и больших полушарий в кортикомедуллярном стыке.

2.2.2. Криптококковый менингит (менингоэнцефалит)

Криптококковый менингит занимает третье место среди причин поражения нервной системы больных СПИДом, уступая лишь ВИЧ-энцефалопатии и токсоплазмозному энцефалиту.

Клиническая картина в основном определяется не спецификой возбудителя, а интенсивностью и распространенностью патологического процесса. Неврологические симптомы выявляются довольно поздно. Им предшествуют, как правило, неспецифические симптомы в виде утомляемости, потери массы тела, повышения температуры до 37,5–38 °С, причем такая температура может держаться длительно, снижаясь и повышаясь без определенной закономерности. В этот период неврологическая симптоматика может сочетаться с симптоматикой поражения легких, почек, желудка, глаз. Позже присоединяются общемозговые симптомы (нарастающая головная боль, тошнота, рвота, ослабление памяти, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига), отек дисков зрительных нервов.

При более тяжелом клиническом варианте (менингоэнцефалите) на поздних стадиях заболевания возможно появление судорожных припадков, психических расстройств, нарушение сознания и симптомы поражения черепных нервов: снижение остроты зрения, диплопия, анизокория, птоз, первичная атрофия зрительного нерва, паралич лицевого нерва. Более редким поражением при криптококкозе ЦНС является развитие локальной гранулемы в мозговой ткани — криптококкомы, для которой весьма характерны локальные очаговые изменения.

У большинства больных первый эпизод криптококкового менингита заканчивается благополучно, правда, с остаточным неврологическим дефицитом. Постепенный характер течения заболевания, сходство клинической симптоматики, лимфоцитарный цитоз в СМЖ определяют необходимость проведения дифференциального диагноза криптококкового и туберкулезного менингита.

Диагностика. СМЖ: давление в норме или слегка повышенное, умеренное повышение содержания белка (не более 200 в 1 мкл), понижение концентрации глюкозы; умеренный плеоцитоз, преимущественно лимфоцитарный, не более 200 в 1 мм³.

Экспресс-метод (постановка диагноза в течение 1–2 часов) — микроскопия СМЖ с помощью «тушевых» препаратов в осадке СМЖ, смешанной с каплей индийской туши, когда в случае криптококкового менингита обнаруживаются дрожжевые инкапсулированные клетки (абсолютный признак).

Более надежным, хотя и более длительным (2–3 недели) является культуральный метод диагностики СМЖ.

При серологических методах исследования выявляют криптококковые антитела в СМЖ в реакции латекс-агглютинации, обладающей высокой специфичностью (75–99 %). Обычные методы интраскопии не идентифицируют криптококковый менингит, но на МРТ на уровне базальных ганглиев, ствола мозга визуализируются следующие по ходу перфорирующих артерий зоны патологической пониженной плотности или измененного сигнала (подобно ликвору).

2.2.3. Герпетический энцефалит

Это одна из самых тяжелых форм инфекционного вторичного поражения нервной системы (вторичный нейроСПИД).

Клиническая картина может дебютировать остро в виде 3 ведущих ее проявлений:

1) менингоэнцефалитическая форма (очаговая или диффузная);

2) энцефалитическая с возникновением неврологических синдромов (панэнцефалитического, псевдотуморозного, стволового);

3) энцефаломиелитическая (оптикомиелит, менингомиелит).

Диагностика. СМЖ: умеренный, преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз, повышенное содержание белка, свежие эритроциты. На ЭЭГ — выраженные изменения биоэлектрической активности мозга: на фоне дизритмии пароксизмально возникают медленноволновые гиперсинхронные разряды, сочетающиеся с очаговыми комплексами «пик — медленная волна». Высокие титры IgG, IgM к вирусу простого герпеса в крови и ликворе (ИФА). КТ, МРТ: характерно выявление гиперинтенсивных сигналов на Т2-ВИ в проекции медиальных отделов височных долей и нижних лобных извилин.

И все же окончательный достоверный диагноз возможен лишь в результате прижизненной биопсии мозга.

2.2.4. Цитомегаломенингоэнцефалитовирусный энцефалит

Имеет подострое длительное течение. Клинические симптомы в дебюте могут носить «транзиторный» характер: частые смены настроения, некритичность к своему состоянию, нарушение сна, периодические головные боли, забывчивость. В период манифестных проявлений появляются дезориентация, зрительные галлюцинации, грубые очаговые симптомы, а также утрата сознания.

Менингоэнцефалит протекает более агрессивно, с острым началом, интенсивными головными болями, умеренно выраженными менингеальными знаками, односторонним парезом лицевого нерва, горизонтальным нистагмом. Быстро нарушается сознание и развивается кома. Может быть серия эпилептических припадков. С момента начала заболевания до летального исхода проходит не более 1 месяца.

Этиологическую роль ЦМВ в поражении НС можно предположить на основании наличия в крови ДНК ЦМВ в высокой концентрации, хориоретинита, поражений других органов с характерной морфологической картиной, обусловленной активизацией ЦМВ.

Из поражений других органов ЦМВИ могут быть миокардит, пневмонит, нефрит, гепатит. Применительно к этому вирусу (учитывая его склонность к генерализации процесса) и используются диагнозы — энцефалопневмонит, энцефаломиокардит, энцефалонефрит.

Диагностика. ДНК ЦМВИ в крови в различных титрах (метод ПЦР); ЦМВ в моче — «изоляция» (выделение) вируса в клеточной культуре; специфические антитела классов IgG и IgM в сыворотке крови (ИФА); цитомегалоклетки (ЦМК — гигантские клетки с внутриядерными включениями) в биопсийном и аутопсийном материалах. Наиболее достоверным критерием активной ЦМВИ является наличие в крови ДНК ЦМВ в высокой или средней концентрации либо в низкой концентрации, но при сочетании с длительной (более 3 месяцев) персистенцией антиЦМВ класса IgM и изоляцией ЦМВ из мочи. Тромбоцитопения (< 150 х 10⁹), сопровождающаяся значительным снижением функциональной активности кровяных пластинок, возможно, является одним из наиболее ранних признаков активации ЦМВИ.

2.3. Васкулиты и нарушения мозгового кровообращения

При вторичных церебральных васкулитах особенно значима роль вирусов herpes simplex, цитомегаловируса в этиологии васкулитов [17, 25]. Некротический васкулит в проекции медиальных отделов височных долей непосредственно вызывается вирусом простого герпеса и проявляется клинической картиной менинговаскулита. Описаны случаи развития паренхиматозных и субарахноидальных кровоизлияний в мозг в результате разрыва микотических аневризм, а также кровоизлияния в опухоль мозга — саркому Капоши. К редким васкулитам относятся гранулематозные ангииты, вторичные, часто связанные с лимфомой. Прослеживаются достаточно четкие корреляции в сочетаниях тромбоцитопении и церебральной геморрагии, небактериального эндокардита и ишемического инсульта [13].

2.4. Ганглиониты (ганглионевриты, ганглиорадикулиты)

При ВИЧ-инфекции характерным является развитие язвенно-некротических, буллезно-гангренозных, гангренозно-геморрагических вариантов опоясывающего герпеса. Язвенно-некротическая форма опоясывающего герпеса является СПИД-индикаторным заболеванием. На месте обширных высыпаний формируются келлоидные или атрофические рубцы. Частым осложнением были постгерпетические ганглионевриты, ганглиорадикулиты. Заболевание может протекать с выраженными симптомами интоксикации, иметь длительное течение или рецидивирующий характер. Для больных СПИДом характерны также рецидивы инфекции. Часты поражения ганглия тройничного нерва, когда высыпания локализуются по ходу ветвей тройничного нерва — на слизистых оболочках глаз, носа, коже лица. Особенно опасно появление высыпаний на роговице, что сопровождается явлениями кератита с последующим образованием рубцов и нарушением зрения. При поражении коленчатого узла лицевого нерва высыпания появляются на ушной раковине и в наружном слуховом проходе, что иногда сопровождается плегией лицевой мускулатуры (синдром Рамсея — Ханта).

2.5. Миелиты

ЦМВ-миелит. Поражение спинного мозга носит диффузный характер с преимущественной локализацией патологического процесса на уровне верхних шейных сегментов спинного мозга, верхних грудных сегментов, сегментов эпиконуса и конуса. В начале заболевания появляются парестезии в пальцах рук или ног с ощущением прохождения волны («тока») от конечностей к позвоночнику (синдром Лермитта), боли в поясничной области, по ходу позвоночника. В дальнейшем в соответствии с уровнем поражения спинного мозга возникают спастические напряжения или нижний спастический парапарез, пирамидные знаки, значительное снижение всех видов чувствительности, в первую очередь в ногах, выраженные расстройства функции тазовых органов, чаще по центральному и реже — по периферическому типу.

2.6. Лимфомы мозга

Опухолевые поражения нервной системы представлены прежде всего злокачественной лимфомой (онкогенное действие ВИЧ), значительно реже — саркомой Капоши (следствие иммуносупрессии). В литературе есть указание на возможность выявления болезни Ходжкина, лимфомы Беркитта. Описана злокачественная глиома, гистологически определяемая как астроцитома или глиобластома. Злокачественная лимфома (синонимы— неходжкинская лимфома, лимфосаркома) относится к опухолям из кроветворной ткани. Не исключена возможность, что при диагностике подобных состояний необходимо провести тестирование исследование крови на ВИЧ.

Первичные поражения локализуются в паренхиме мозга, базальных ганглиях, таламусе, перивентрикулярно, в мозжечке. Лимфомы мозга всегда сопровождаются синдромом церебральной компрессии и протекают крайне злокачественно.

Диагностика. На глазном дне — застойные диски зрительных нервов. При КТ и МРТ головного мозга обнаруживается объемное образование с перифокальным отеком, проявляющимся гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ и смещением срединных структур мозга.

Лечение нейроСПИДа

Тактика лечения нейроСПИДа вытекает из лечения самого СПИДа и особенностей поражений НС.

При первичном нейроСПИДе назначение специфической ВААРТ может оказать значимый эффект, замедлив прогрессирование заболевания, и временно стабилизировать состояние больного [12, 16, 19, 22]. И все же на первом этапе симптоматическая терапия является определяющей. В частности, при лечении проявлений ВИЧ-энцефалопатии можно использовать мягкие ноотропы типа цераксона (цитиколин), ноофена, адаптола, тиоцетама. При лечении ишемических инсультов (как проявления менинговаскулярной формы нейроСПИДа) следует с осторожностью относиться к применению преимущественно антиагрегантов типа курантила, аспирина, цитохрома С, больших доз аскорбиновой кислоты, аскорутина. Лучше использовать мягкие антикоагулянты. При полинейропатиях рекомендуем мильгамму, цитиколин, нуклео-ЦМВ. Установлено, что обычный трентал уменьшает содержание ФНО-альфа в тканях мозга, предупреждая повреждения нейронов, и оказывает достаточно хороший эффект при инсультах.

Для лечения вторичного нейроСПИДа помимо ВААРТ необходимо назначение специфической терапии поражений нервной системы, вызываемых оппортунистическими инфекциями.

При токсоплазменных энцефалитах применяются пириметамин (25–150 мг/сут.) и сульфадиазин (2–4 мг/сут. в 4 приема) либо клиндамицин, или азитромицин 1200 мг однократно в течение 6 недель, затем 600 мг в сутки пожизненно; либо кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки в течение 6 недель, затем 500 мг в сутки однократно пожизненно; ровамицин — 600 мг 1 раз в день в течение 6 недель, затем 300 мг 1 раз в сутки пожизненно.

При криптококовых менингитах — амфотерицин В 0,5—1,0 мг/кг/сут. в течение 2 недель одновременно с фторцитозином 0,5 мг/кг/сут. в/в, затем — переход на дифлюкан по 400 мг/сут. в течение 10–12 недель; либо дифлюкан по 800–1200 мг/сут.; либо интраконазол (низорал) по 200–400 мг/сут.

При ЦМВ-энцефалитах — ацикловир (зовиракс) 10–12,5 мг/кг в/в капельно медленно в течение 60 мин через 8 часов — 10–14 суток. Вальтрекс внутрь 3000 мг в сутки в 3 приема. Цимивен 5 мг/кг веса в/в — 10–14 дней. Затем — поддерживающая терапия 25–30 мг/кг в неделю. В/в введение специфического иммуноглобулина (цитотека) 2–4 мг/кг.

Показана симптоматическая терапия (кортикостероиды, противосудорожные, дезинтоксикационные средства).

Необходимо избегать назначения иммуностимуляторов типа тимогена, тимолина, Т-активина.

Мы убеждены и наш опыт подтверждает, что возникновение любых ранних признаков поражения НС при ВИЧ-инфекции и СПИДе должно быть абсолютным показанием для начала проведения специфической антиретровирусной терапии, несмотря на нормальное содержание CD4+ лимфоцитов в периферической крови.

Учитывая трудность проникновения лекарств к зараженным забарьерным клеткам глии, необходим поиск новых нейроактивных препаратов.

Выводы

Проведенный анализ собственных наблюдений позволяет сказать, что практически у всех ВИЧ-инфицированных пациентов имеются неврологические жалобы в виде головных болей, головокружений, слабости в ногах, приступов потери сознания, онемения и болей в конечностях и других, и все они в итоге обращаются за консультацией к неврологу или семейному врачу. Установление первичного диагноза пациентам с необычным течением заболевания, плохо поддающегося принятой в неврологии терапии, требует от практического врача пристального внимания к сбору анамнеза заболевания, так как возникшая реактивация инфекции может быть следствием многолетнего инфицирования ВИЧ. Следует целенаправленно расспросить об учащении простудных заболеваний, наличии диареи, пневмонии и других заболеваний.

Невролог должен произвести осмотр кожных покровов и слизистых на предмет грибковых заболеваний, геморрагического и других типов высыпаний, необходимо пальпировать лимфоузлы.

При подозрении на ВИЧ-этиологию заболевания следует психологически настроить пациента и родственников на необходимость тестирования на ВИЧ с целью оказания реальной адаптированной специфической терапии.

Работать с такими пациентами, особенно производя люмбальную пункцию, нужно только в перчатках, использовать одноразовые иглы. Кроме того, во всех кабинетах ЭМГ должны быть одноразовые наборы игл для поведения исследования у больных с подозрением на миелопатию, полинейропатию специфического генеза. Кстати, это касается и кабинетов рефлексотерапии, где требования к антисептике должны быть ужесточены, но лучше также использовать одноразовые иглы либо каждый пациент должен иметь свой личный набор. Настало время серьезно подумать о безопасности медицинского персонала, работающего с таким контингентом больных. Возможно внесение предложений в нормативные (законодательные) документы об обязательном обследовании пациентов на ВИЧ с подозрением на нейроСПИД, как в свое время было организовано обследование на сифилис, в результате чего уменьшилась распространенность этого заболевания. Такое обследование обязательно для больных, поступающих в критическом состоянии (в эпистатусе, без сознания, с тяжелыми инсультами, типичной симптоматикой тяжелого субарахноидального кровоизлияния, признаками менингоэнцефалита, типичными психотическими расстройствами). Необходимо маркировать пробирки с кровью и ликвором при передаче их в лабораторию.

Работая над статьей, мы думали прежде всего о практическом неврологе, условия работы которого ограничены инструментально-диагностическими возможностями. Но рассчитываем на его личный опыт и авторитет, который позволит войти в доверие к пациенту и родственникам, добиться истины в этиологической постановке диагноза, тактично провести диагностику, посоветовать обратиться в специализированный центр или клинические базы для обследования.

В будущем — создание специализированных отделений и больниц; отделения соматического профиля — основная база для лечения сегодня. Предлагаем провести целенаправленный курс занятий по СПИДу и нейроСПИДу для врачей-курсантов различных специальностей, ввести его в программу до- и последипломного образования, учитывать знание обсуждаемых вопросов при аттестации врачей, организаторов здравоохранения. Предлагаем провести республиканскую конференцию по проблемам нейроСПИДа.