Международный неврологический журнал 5(9) 2006

У ВИЧ-инфицированных пациентов могут развиваться самые разнообразные нервно-мышечные осложнения, которые обусловлены либо непосредственно ВИЧ-инфекцией, например ВИЧ-миелопатия, болезнь мотонейронов и периферическая невропатия, или ВИЧ-инфекция может вызывать развитие аутоиммунного заболевания, такого как миастения гравис, острая воспалительная демиелинизирующая периферическая невропатия, или полимиозит, или оппортунистические инфекции, такие как цитомегаловирусный миелорадикулит и миелит, обусловленный вирусом варицелла зостер (ВВЗ-миелит). Другие описанные синдромы, патофизиология которых остается неизвестной, включают в себя нейропатию с синдромом диффузного инфильтративного лимфоцитоза и множественный мононеврит. В этой статье рассмотрены непосредственные проявления ВИЧ-инфекции [1].

ВИЧ-1 ассоциированная вакуолярная миелопатия (ВМ) — это миелопатия, наиболее часто ассоциирующаяся с ВИЧ-1 инфекцией. Она характеризуется выраженными вакуолярными изменениями в восходящих и нисходящих путях и особенно при повреждении грудного отдела спинного мозга. ВМ типично манифестирует как медленно прогрессирующий спастический парапарез с сенситивной атаксией и нейрогенным мочевым пузырем. В типичных случаях болей в спине или расстройств чувствительности нет, и признаки могут быть симметричными или асимметричными, а также при конвенсионной МРТ спинного мозга отклонений от нормы не выявляется. Соматосенсорные потенциалы при пробуждении со значительно замедленным латентным периодом. Дифференциальная диагностика проводится с Т1-клеточной-лейкемиеассоциированной миелопатией, сифилитическим или туберкулезным менингитом, витамин-В12-дефицитом с подострой комбинированной дегенерацией спинного мозга, ЦМВ-миелорадикулитом и ВВЗ-миелитом. Наибольшие патологические изменения при ВМ — это внутрипластинчатая вакуолизация в белом веществе спинного мозга, особенно в латеральных и задних столбах грудного отдела. Нарушения витамина В12-зависимых путей трансметилирования могут играть важную роль в патогенезе ВМ, потому что уменьшается уровень CSF-S-аденозил-метионина. Антиретровирусные препараты не оказывают убедительного эффекта при ВМ, однако в исследовании сделано предположение о пользе высоких доз добавки метионина при этой патологии [2]. В исcледовании применяли в/в иммуноглобулин. Целью лечения в основном является снятие спастичности, улучшение двигательных функций путем физической активности и контроль функционирования нейрогенного мочевого пузыря.

ВИЧ-ассоциированная болезнь мотонейронов — это редко встречающееся осложнение ВИЧ-инфекции. При нем могут поражаться и верхние, и нижние мотонейроны, что проявляется прогрессирующей слабостью в конечностях и диффузными фасцикуляциями [3]. Также описана бульбарная форма [4]. Заболевание быстро прогрессирует — в течение нескольких недель. Хотя патофизиология плохо изучена [5], с тех пор как данная патология стала откликаться на агрессивную антиретровирусную терапию [6].

Периферические ВИЧ-невропатии

К ним относится два неврологических расстройства: дистальная сенсорная полиневропатия (ДСП) и антиретровирусная токсическая невропатия (АТН). Их клинические проявления отличить нелегко, и, возможно, антиретровирусная токсическая невропатия может «демаскироваться» скрытой ДСП.

Среди симптомов ВИЧ-СН доминирует боль или, по крайней мере, дискомфортная «положительная» чувствительность. В типичных случаях симптомы билатеральны, начинаются постепенно, описываются как «боль», «жжение», «болезненное онемение» [7]. Они наиболее выражены в области подошв, и состояние обычно ухудшается ночью и после длительной ходьбы. Такой симптом, как слабость, встречается редко. Рефлексы растяжения мышц обычно отсутствуют или снижены в голеностопах. При исследовании скорости проводимости по нервному волокну обычно получают заключение об аксональной, длительность-зависимой, сенсорной полиневропатии. Тесты на количественную чувствительность описывают ослабление тепловой чувствительности и порога холодовой чувствительности. Диагностика у пациентов с предполагаемой ВИЧ-СН должна состоять из тщательного сбора анамнеза на предмет проведения антиретровирусной терапии, а также быть направлена на поиск других потенциальных причин невропатии, особенно возможный прием других токсичных препаратов, наличие компрессионной невропатии и смешанной невропатии, например при сахарном диабете. Исследование эпидермальных ноцицептивных волокон путем точечной биопсии кожи также может быть полезно для диагностики, когда степень утраты чувствительности охарактеризована плохо или же замешаны потенциальные психогенные факторы [8]. При патологии и крупные миелинизированные, и демиелинизированные волокна утрачены. Явные нейропатологические изменения при ДСП состоят из воспалительных инфильтратов лимфоцитов и активных макрофагов, уменьшенного числа нейронов грудных спинномозговых ганглиев (ГСГ) и увеличения частоты возникновения узелков Наготти (nodules Nageotte) [9]. Степень активности макрофагов в пределах ГСГ кореллирует с симптоматикой ВИЧ-СН [10]. Хотя в исследовании, посвященном поражению нейронов при ВИЧ-инфекции, продемонстрировано применение ПЦР [11], более привычно, что вирус локализуется преимущественно в периваскулярных клетках воспаления и в узелках Наготти (nodules Nageotte). Конвертируемые гликопротеины gp120 и Tat могут продуцировать нейротоксины в пределах ГСГ, как это показано в исследованиях in vitro [12]. В ГСГ при СПИД соответственно продемонстрировано наличие провоспалительных цитокинов, включая TNF-альфа, INF-альфа, IL-6 и другие медиаторы воспаления, в том числе оксид азота. Выраженность болевого синдрома может представляться как пропорциональная степени утраты эпидермальных нервных волокон [13] и соответствовать спонтанной активности в поврежденных С-волокнах.

Из-за частоты развития АТН, особенно при прогрессировании ВИЧ-инфекции, для того чтобы ограничить применение ингибиторов обратной транскриптазы нуклеозидов (ИОТН), таких как d4T, ddI и особенно ddC, в развитых странах можно изменить предложенные схемы. Однако в странах с ограниченными возможностями генерическая антиретровирусная схема часто включает в себя d4T. Выявлено, что большинство митохондриальных нарушений ассоциируется с пролонгированным воздействием ИОТН [10] и лежит в основе патогенеза АТН. Эффекты, оказываемые ИОТН на митохондрии, in vitro манифестируют в виде редукции в копировании многих митДНК и метаболических нарушений [14]. Проведение какой-либо общеукрепляющей терапии нецелесообразно. При АТН применение ИОТН может быть непродолжительным, в том случае если есть альтернативная схема. Отказываясь от них, пациенту нужно оставить схему, включающую в себя применение болеутоляющих препаратов. После прекращения применения токсических ИОТН у большинства пациентов в течение трех месяцев отмечается улучшение состояния [15]. При ВИЧ-СН, так же как и при диабетической полинейропатии, применяются разнообразные болеутоляющие препараты, в том числе трициклические антидепрессанты, антиконвульсанты и наркотические средства. Высокие дозы коэнзима Q усиливают боль при ВИЧ-СН [16], акупунктура также не дает эффекта [17]. Рекомбинантный человеческий фактор нервного роста умеренно эффективен при невропатическом болевом синдроме и ощущениях покалывания [18]. К сожалению, приостановлено клиническое применение фактора нервного роста, и сейчас интересы сместились к классу производных нейрофилина и другим препаратам, потенцирующим регенерацию, например L-ацетил-карнитину и ксалипродену. Гормональный эритропоэтин in vitro предотвращает развитие сенсорной аксональной дегенерации и гибели нейронов ГСГ с помощью gp120 и ddC, и рандомизированные клинические исследования в этой области находятся на стадии развития.