Международный неврологический журнал 5(9) 2006

В последнее время возросло количество пациентов с жалобами на головокружение. По разным источникам, в общеамбулаторной практике встречается от 5 до 10 % таких пациентов, а на приеме у неврологов и отоларингологов — до 40 %. Головокружение является симптомом около 100 различных патологических состояний: соматических, неврологических и психических заболеваний. Поэтому диагностика и лечение головокружения представляют собой достаточно сложную проблему, и приблизительно в 40 % случаев этиология головокружения остается невыясненной. А это сопровождается, как правило, неправильным лечением.

24 октября 2006 г. представительством компании «Солвей Фармацеутикалз ГмбХ» в Украине была проведена международная конференция «Головокружение — вопросы диагностики, клиники и оптимизация методов лечения».

Конференцию открыла Т.С. Мищенко, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный невролог Министерства здравоохранения Украины. В своем докладе профессор отметила, что головокружение является симптомом многих заболеваний (болезни Меньера в 20 % всех головокружений, цереброваскулярных заболеваний, посттравматической энцефалопатии, лабиринтита, вестибулярного неврита, доброкачественного позиционного головокружения и т.д.). Установление причины головокружения требует понимания этиологии, механизма развития этого симптома и тщательного обследования больного, а также является залогом успеха лечения. Комплекс исследования должен включать:

— исследование неврологического, отоларингологического статуса (с проведением калорической пробы);

— обязательное измерение АД;

— рентгенографию шейного отдела позвоночника;

— МРТ, КТ головного мозга;

— ЭКГ (головокружение возможно при аритмии);

— общий анализ крови (на предмет наличия анемии);

— проведение других специальных проб для определения характера и локализации (центральное, периферическое) головокружения.

Проблему лечения головокружения помог решить препарат бетагистина — БЕТАСЕРК^®, зарегистрированный в Украине в 2000 г. Преимуществом препарата является действие на трех уровнях:

— кохлеарный кровоток;

— центральный вестибулярный аппарат;

— периферический вестибулярный аппарат.

БЕТАСЕРК^® («Солвей Фармацеутикалз ГмбХ») обладает уникальным механизмом действия, обеспечивающим его эффективность при головокружениях любой этиологии. Бетагистин, являясь синтетическим аналогом гистамина, регулирует возбудимость вестибулярных ядер путем прямого антагонистического воздействия на Н₃-рецепторы и опосредованно через них оказывает влияние на сосуды внутреннего уха, улучшает микроциркуляцию и проницаемость капилляров, тем самым нормализуя давление эндолимфы в лабиринте и улитке. Вместе с тем он увеличивает кровоток в базилярных артериях.

Оптимальная суточная доза БЕТАСЕРКА^® — 48 мг. До недавнего времени препарат был представлен в дозе по 8 и 16 мг в одной таблетке. Сегодня компания выводит на рынок новую лекарственную форму — таблетки в дозе 24 мг. Режим дозирования 1 таблетка 24 мг 2 раза в сутки позволяет не только достичь быстрого купирования приступов головокружения и профилактики их возникновения, но и сформировать приверженность больного к терапии, повысив ее эффективность, оптимизировать фармакоэкономические показатели. Хорошее соотношение «безопасность — переносимость» при лечении БЕТАСЕРКОМ^® позволяет пациентам ощутить радость движения.

Роберт Халла, доктор медицины, медицинский директор Восточной и Центральной Европы компании «Солвей Фармацеутикалз ГмбХ» в Восточной и Центральной Европе (Ганновер, Германия), осветил в своем докладе историю создания и клинических испытаний бетагистина, являющегося производным гистамина.

Dale, 1910 — открытие гистамина, компонента большинства тканей млекопитающих, выполняющего специфическую биологическую функцию — медиатора, трансмиттера. Было установлено, что он имеет отношение к аллергии, воспалительным процессам, функционированию ЦНС, влияет на сосуды, вызывая вазодилатацию и увеличивая проницаемость сосудов.

Sheldon & Horton, 1940 — применение гистамина путем внутривенного введения для лечения болезни Меньера привело к уменьшению выраженности симптомов. Однако возникли следующие проблемы: необходим тщательный подбор дозы при приеме внутрь из-за узкой терапевтической грани между необходимыми эффектами и большим количеством побочных эффектов. Это связано с тем, что биологические эффекты гистамина опосредуются через 2 разных типа постсинаптических рецепторов — H₁- и H₂-рецепторы. Стимуляция H₁-рецепторов вызывает сужение бронхов, спазм кишечника, увеличение проницаемости сосудов, вазодилатацию, бессонницу; H₂-рецепторов — стимуляцию желудочной секреции, тахикардию, вазодилатацию.

Walter, 1941 — в связи с большим количеством побочных эффектов гистамина был синтезирован его аналог — бетагистин. Однако это открытие было на 20 лет «заброшено на полку».

Horton & Van Leden, 1962 — использование бетагистина при исследовании методов лечения мигрени дало положительный результат.

Elia, 1965 — пилотное исследование по головокружению, что послужило толчком для исследования фармакологии бетагистина: эффективность при приеме внутрь на экспериментальной модели, отсутствие токсичности, эффективность у пациентов.

Установлен профиль тропности бетагистина к гистаминовым рецепторам:

— H₁-рецепторы — слабый агонист;

— H₂-рецепторы — минимальная тропность;

— H₃-рецепторы — выраженный антагонист;

— нет либо минимальная тропность к другим известным рецепторам.

Таким образом, бетагистин преимущественно взаимодействует с гистаминовыми рецепторами.

Suga & Snow, 1969 — экспериментальная модель с использованием метода плетизмографии.

1970 — бетагистин впервые зарегистрирован в Европе.

Arrang et al., 1983 — в клетках коры головного мозга крыс был открыт H₃-рецептор, который является пресинаптическим ауторецептором, регулирующим уровень гистамина в синаптической щели по принципу отрицательной обратной связи (при высоком уровне гистамина снижает его высвобождение). Также было установлено, что гистаминергические рецепторы локализуются в ЦНС и вестибулярной системе. Гипоталамические гистаминергические нейроны связаны непосредственно с вестибулярными ядрами. Вестибулярные ядра имеют большое количество гистаминовых рецепторов. Существует высокая вероятность того, что гистаминовая система (включая и другие системы, такие как ГАМК, AХ, НA, ДA) играет важнейшую роль в регуляции вестибулярной функции.

Oosterveld, 1987 — исследован дозозависимый эффект бетагистина: рекомендуемая суточная доза — 24 мг 2 раза (48 мг/сутки).

Kawabata et al., 1991 — установлено дозозависимое ингибирование бетагистином возбудимости нейронов вестибулярных ядер (5 мг/кг > 1 мг/кг > 0,1 мг/кг).

Tran Ba Huy, 1992 — благоприятный профиль переносимости бетагистина, минимум побочных эффектов:

— не оказывает влияния на психомоторные эффекты;

— не увеличивает секрецию желудочного сока;

— не препятствует вестибулярной реабилитации.

Laurikainen et al., 1993 — экспериментальная модель с использованием метода лазерной допплерографии.

В этих исследованиях были изучены периферические фармакологические эффекты бетагистина: улучшение кохлеарного / вестибулярного кровообращения, отсутствие влияния на системное артериальное давление.

Tighilet & Lacour, 1995 — выявлено ускорение вестибулярной компенсации (адаптации): экспериментальным животным после односторонней вестибулярной нейрэктомии требовалось меньше времени для восстановления функции при приеме бетагистина по сравнению с плацебо.

Botta et al., 1998 — применение бетагистина снижает возбудимость ампулярных нейронов внутреннего уха в экспериментальной модели.

Таким образом, бетагистин представляет собой структурный аналог гистамина; активен при пероральном введении; является выраженным H₃-антагонистом, (частичным) H₁-агонистом; не взаимодействует с другими рецепторами.

Функциональные эффекты бетагистина:

— периферические — улучшение кохлеарного и вестибулярного кровотока;

— центральные — ускорение вестибулярной компенсации.

БЕТАСЕРК^® зарегистрирован в 92 странах мира. С 1970 г. накоплен огромный опыт его применения во всем мире (более 130 млн пациентов).

Герман Кингма, профессор физиологии и патологии вестибулярной системы Маастрихтского научно-исследовательского института мозга и поведения (Маастрихт, Нидерланды), очень ярко и наглядно изложил возможности и перспективы решения проблемы головокружения.

Минимальный объем обследования пациента с головокружением должен включать:

— хорошо собранный анамнез (не только головокружения);

— обследование «у постели больного»;

— калорический тест (4 ирригации).

Анамнез должен включать:

1) начало заболевания;

2) течение заболевания;

3) жалобы:

— вестибулярные;

— нетипичные вестибулярные.

Нетипичные вестибулярные жалобы часто называются несистемным головокружением. К ним относятся:

— ощущение тяжести в голове (предобморочное состояние);

— затуманивание сознания;

— перемещение черных точек перед глазами;

— неуверенность при ходьбе, тревога;

— ощущение, что земля «уходит из-под ног».

Жалобы, возникающие при вестибулярных нарушениях:

1) непостоянные головокружение, тошнота, падения / нарушения равновесия характерны для острого либо периодического нарушения вестибулярной функции;

2) постоянное снижение способности различать перемещения собственного тела и окружающей среды, потеря равновесия при медленных движениях, утрата способности фиксации взгляда, плохое самочувствие, усталость и ощущение падения свидетельствуют о недостаточности периферической вестибулярной функции.

Вестибулярная дисфункция предполагает перманентные нарушения равновесия (по аналогии потери слуха и зрения). Многие врачи не распознают вестибулярную дисфункцию, потому что они не подозревают о специфических жалобах пациентов.

Разработано большое количество специальных тестов для определения вестибулярной дисфункции. К сожалению, стандартные вестибулярные тесты имеют низкую чувствительность (специфичность). Золотым стандартом диагностики вестибулярных расстройств все еще является калорический тест (4 ирригации).

Стандартное вестибулярное обследование не исключает возможности упустить вестибулярную дисфункцию, поэтому правильно собранный анамнез играет огромную роль в правильной постановке диагноза.

Несистемное головокружение может возникнуть при:

— лекарственной интоксикации;

— тревожных расстройствах, панических атаках;

— гипервентиляции;

— гипо- или гипертензии;

— кардиоваскулярных заболеваниях;

— сахарном диабете и других патологиях.

К патологии вестибулярной системы относятся:

— морская болезнь: не является заболеванием, это индивидуальное ограничение возможности пространственной ориентации в определенных условиях;

— периферические вестибулопатии (ПВ): доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение (ДППГ), лабиринтиты, невриты, ишемия, ототоксическое, аутоиммунное поражение, болезнь Меньера, вестибулярная шваннома, фистула, травма и др.;

— центральные нарушения: часто наблюдается поражение вестибулярных ядер при патологии мозжечка.

Лечение таких пациентов должно быть комплексным и включать:

— медикаментозную терапию;

— проведение вестибулярной гимнастики;

— оперативное вмешательство при неэффективности вышеперечисленных мероприятий, опухолях.

Головной мозг обладает высокой нейропластичностью (способностью к адаптации), поэтому благодаря центральным механизмам компенсации со временем приступы головокружения могут урежаться, а иногда и вовсе исчезают. Включение системы компенсации возможно лишь при продолжении активного движения пациентом, когда вестибулярный аппарат обучается воспринимать импульсы от других органов чувств. В этой ситуации прием седативных препаратов может затруднить протекание компенсаторных процессов. Отсутствие седативного эффекта и доказанное свойство нейропластичности БЕТАСЕРКА^® (B. Tighilet, 2004) определяет его как препарат выбора при вестибулярных нарушениях. Его назначение в дозе 24 мг 2 раза в сутки способно за 2–3 дня купировать острый приступ головокружения, оптимальный результат достигается при приеме БЕТАСЕРКА^® в течение нескольких месяцев.

Л.А. Дзяк, профессор, д.м.н., зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии Днепропетровской медицинской академии, ознакомила аудиторию с результатами клинического исследования эффективности препарата БЕТАСЕРК^® при лечении вестибулопатий различного происхождения, проведенного на ее кафедре. Препарат хорошо зарекомендовал себя: легко переносится пациентами, не оказывает седативного эффекта и не вызывает привыкания, в редких случаях препарат может вызывать диспептические явления. Наиболее эффективной в лечении головокружения является доза 48 мг в сутки. Также профессор отметила экономические преимущества дозировки БЕТАСЕРКА^® в 24 мг.

С.В. Скопиченко, к.м.н., глава представительства компании «Солвей Фармацеутикалз ГмбХ» в Украине, отметила, что приоритетом компании в течение более чем 130 лет является инвестирование научных исследований и разработки эффективных и безопасных препаратов. «Нацеленность на прогресс» — девиз компании «Солвей Фармацеутикалз ГмбХ». БЕТАСЕРК^® имеет более чем 40-летнюю историю применения в клинике, заслужив доверие врачей. Во всем мире он занимает лидирующие позиции среди препаратов, применяемых для лечения головокружения. В заключение С.В. Скопиченко пожелала испытывать головокружение только от приятных событий в жизни.

Подробную информацию о проблеме головокружения, методах его диагностики и лечения можно получить на сайте компании «Солвей Фармацеутикалз ГмбХ» — www.vertigo.com.ua