Международный неврологический журнал 5(9) 2006

Наиболее значимым ВИЧ-ассоциированным неврологическим осложнением является комплекс СПИД — деменция (КСД). В этом обзоре освещаются наиболее весомые проявления этого расстройства и обсуждается, как высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААТ) влияет на данную патологию.

В период до применения ВAAT и в развивающихся странах, где возможности проводить ВAAT ограничены, частота развития патологии составляет около 20 % у пациентов с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией, когда количество клеток CD4 равно 200 или меньше (в норме оно равно 500 или больше) [1]. ВААТ привела к сокращению частоты случаев КДС у большинства людей в два раза [2, 3]. Продолжительность жизни также увеличилась с 6 месяцев (в период до применения ВAAT) до 48 месяцев и более [3]. Количество клеток CD4 увеличилось с 50-100 до нормального уровня [2, 4].

Клинические проявления сохраняются в виде подкорковых расстройств с жалобами на когнитивные моторные и поведенческие расстройства. Однако причины КСД изменились: пациентов в настоящее время можно разделить на две группы — с активной и неактивной формой заболевания. У тех пациентов с активной формой, которым проводилась ВААТ, казалось, медленно прогрессировала предполагаемая «тлеющая» форма. У других пациентов отмечалась «уравновешенная» клиническая стабильность, но на МРТ и в ликворе были персистирующие патологические изменения. А у третьей группы пациентов отмечалось мягко колеблющееся течение [5]. Выраженность заболевания сейчас уменьшилась как клинически, так и по нейропсихологическим показателям.

Диагноз КСД все еще остается исключительным и ставится при наличии соответствующей клинической картины и с использованием вспомогательных методов диагностики. Проявление нейропсихологических расстройств несколько отличается от сходных нарушений памяти и обучения в группе с развивающимся КСД в период проведения ВААТ [6]. На томограммах выявляется генерализованная атрофия мозга, особенно лобных долей. У некоторых пациентов также выявляются диффузные перивентрикулярные изменения в белом веществе мозга при Т2-взвешенном режиме. При магнитно-резонансной спектроскопии выявляется уменьшение содержания N-ацетил-аспартата (отображает наличие нейрональных повреждений), а также повышение содержания холина и миоинозитола (отображает наличие клеточных изменений из-за возникших воспалительных инфильтратов) [7]. В ликворе в период до проведения ВААТ отмечались патологические изменения с увеличением значений маркеров иммуноактивности и РНК ВИЧ. Маркеры иммуноактивности обычно определяются в этом случае, и среди них наибольшее значение придается β-2 микроглобулину и неоптерину. При проведении ВААТ эти маркеры и РНК ВИЧ определяются в значительно меньшем количестве, а у некоторых пациентов эти значения в пределах нормы [8]. Среди маркеров, определяющихся в ликворе, наиболее патогномоничным для пациентов с КСД, принимающих ВААТ, является неоптерин; это значит, что ВААТ в таких случаях является частично эффективной и для нормализации содержания неоптерина в ликворе необходимо дополнительное назначение антиретровирусных препаратов.

Новыми факторами для диагностики КСД являются: пожилой возраст, гепатит С, недостаточность тестостерона [5]. Каждый из них может обусловить появление когнитивных нарушений, которые могут развиваться совместно с ВИЧ и привести к «гибридному» нарушению когнитивных функций. Критическое снижение CD4, пожилой возраст, депрессия и диабет являются новыми факторами риска [9]. В дополнение к этим факторам нужно упомянуть, что сосудистая деменция и болезнь Альцгеймера могут осложнить КСД за счет их собственных факторов риска, а особенно холестерина [5].

КСД сейчас лечат ВААТ, но, очевидно, применяют препараты, к которым нет резистентности, которые проникают в мозг и воздействуют как на микроглию, так и на астроциты. Резистентность к антиретровирусным препаратам — это важный аспект, так как мутации ассоциируются с тем, что резистентность к определенным препаратам в крови и в ликворе разная. Число наименований препаратов, которые проникают в мозг, ограничено; к ним относят зидовадин, абакавир, ламивадин, ставадин, невирапин, эфавиренз, индинавир и, возможно, лопинавир-ритонавир [7, 10]. Каждый из этих препаратов в разной степени проникает в мозг, и их концентрация может быть нарушена из-за ВИЧ-энцефалита. В идеале нужно применять комбинацию по меньшей мере трех из этих средств. Дополнительное применение миноциклина и, возможно, селегилина является обещающей [11]. Неврологическая эффективность самых новых препаратов против ВИЧ-инфекции, например ингибиторов синтеза или ингибиторов соединения, не изучена.

В совокупности заболеваемость СПИД — деменцией высокая, несмотря на проведение системной терапии ВИЧ-инфекции. В настоящее время это заболевание в значительной степени сочетается с другими когнитивными нарушениями, а само по себе заболевание может быть изменчивым. Необходимо разрабатывать способы определения активности КСД. Необходимо синтезировать более сильнодействующие антиретровирусные препараты, возможно, в сочетании с новыми методами лечения, направленными на усиление действия трофических факторов и ингибиторов апоптоза.