Международный неврологический журнал 5(9) 2006

С тех пор как в развитых странах антиретровирусная терапия получила широкое распространение, случаев поражения ЦНС оппортунистическими инфекциями (ОИ) стало меньше [1]. Однако спектр этих нарушений не изменился. Специфично, что наиболее часто встречающимися ОИ, которые вызывают поражения головного мозга, остаются церебральный токсоплазмоз, первичная лимфома ЦНС (она относится к ОИ, т.к. ассоциируется с инфекцией, вызываемой вирусом Эпштейна — Барр) и прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ). Наиболее часто менингеальные инфекции обусловлены Cryptoccocus neoformans и Mycobacterium tuberculosis.

Неврологические осложнения ВИЧ-инфекции развиваются у лиц со значительно скомпрометированным иммунитетом. Сильнодействующая антиретровирусная терапия уменьшает этот риск путем улучшения состояния иммунной системы, что отражается в повышении Т-клеток СД4+ в периферической крови и подавлении репликации ВИЧ в плазме. Для большинства ОИ ЦНС начало проведения антиретровирусной терапии является неотъемлемой частью лечения и прочно укрепляет решение прекратить вторичную профилактику, которая требуется при всех ОИ ЦНС. Например, вторичную профилактику церебрального токсоплазмоза можно прекратить после того, как завершено первичное лечение, у пациента не отмечается симптомов и признаков заболевания и отмечается устойчивое повышение в периферической крови СД4+Т-клеток > 200 / ul в течение по крайней мере 6 месяцев. Аналогично вторичную профилактику криптококкового менингита можно прекратить, если пациент завершил первичное лечение, симптоматика регрессировала и по крайней мере в течение 6 месяцев отмечается устойчивое повышение Т-клеток СД4+ > 100–200 / ul в периферической крови.

Хотя специфического лечения для ПМЛ не существует, антиретровирусная терапия обусловливает улучшение неврологической симптоматики и увеличение продолжительности жизни у некоторых таких пациентов [2]. Наоборот, сильнодействующая антиретровирусная терапия может вызвать парадоксальный иммунный ответ, называемый «иммунный реконституциональный воспалительный синдром», который может ухудшить клинические проявления туберкулеза ЦНС, криптококкового менингита и ПМЛ [3, 4]. Резкое прекращение проведения антиретровирусной терапии может вызывать симптоматику ВИЧ-энцефалита или менингита [5, 6].

Спектр ОИ в развитых и развивающихся странах одинаков. Однако случаев туберкулезного поражения ЦНС (туберкулома и менингит) больше, чем в развитых странах. Также в развивающихся странах не редкость цитомегаловирусная инфекция ЦНС (энцефалит и миелит), которая нечасто встречается в развитых странах [7–9]. Доступность антиретровирусного лечения в развивающихся странах ограничена. Первичная профилактика флюконазолом и триметопримом-сульфаметоксазолом снижает частоту случаев криптококкового менингита и церебрального токсоплазмоза, но не в такой степени, как это делает антиретровирусная терапия в развитых странах.

Хотя паренхиматозные и менингеальные ОИ, о которых в общих чертах рассказано выше, наиболее частые, существует широкий спектр возможных ОИ у пациентов с ВИЧ. Многие из них отображены в табл. 1, и диагностика некоторых из них может быть сомнительной.