Международный неврологический журнал 4(8) 2006

Клинические симптомы приступов — один из главных предметов изучения течения эпилепсии у пациентов. Наибольшее число исследований проводилось по поводу височной эпилепсии, так как это наиболее распространенная форма эпилепсии. Большинству пациентов перед началом хирургического лечения выполнялась видеоЭЭГ с детальным изучением электроклинических проявлений; впоследствии приступы прекращались, что подтверждало диагноз височной эпилепсии.

Многие из этих исследований основаны на глобальном анализе клинических симптомов приступов височной эпилепсии. Некоторые из них пытались дифференцировать в соответствии с локализацией (медиальные или неокортикальные) и латерализацией (доминантное или недоминантное полушарие) эпилептогенного очага. Также в нескольких сообщениях была отражена зависимость проявлений эпилепсии от возраста пациента, в небольшом количестве исследований проанализированы клинические симптомы височной эпилепсии в разных возрастных группах, их динамика в зависимости от возраста пациента. Однако нет клинических наблюдений, отражающих зависимость клинической картины приступов височной эпилепсии от возраста, в котором начиналось заболевание.

Предметом данного исследования является анализ зависимости клинических симптомов височной эпилепсии от возраста, в котором отмечается дебют заболевания, а также определение возможной взаимосвязи возраста дебюта заболевания и его клинической характеристики.

Методы

Мы наблюдали 50 пациентов с медиальной и неокортикальной височной эпилепсией, которые лечились по поводу этой патологии с 1997 по 2002 год и у которых исход заболевания был I или II класса по Энгелю. 46 пациентов (92%) относились к I классу, а 4 пациента — ко II классу по Энгелю.

4 пациента, относящиеся ко II классу, принимались во внимание при исследовании, так как у них частота приступов уменьшалась после хирургического лечения. Более того, предварительное обследование (видеоЭЭГ-мониторинг и МРТ) этих 4 пациентов наталкивало на мысль о локализации эпилептогенного очага в височной области.

Всех пациентов разделили на 2 группы в зависимости от возраста, в котором отмечался первый приступ: группа с ранним началом (ГРН), где первый приступ возник в возрасте младше 17 лет, и группа с поздним началом (ГПН) приступов, где первый приступ отмечался в возрасте 18 лет или старше.

Данные видеоЭЭГ-мониторинга 180 комплексных парциальных приступов проанализировали два врача-эпилептолога. Среднее число приступов у одного пациента — 3,6 (от 3 до 5). Мы проанализировали по 3 типичных приступа у каждого пациента, включая самый первый. У некоторых пациентов такими типичными приступами были как раз первые 3, но у многих был необходим анализ большего количества приступов. Самый первый приступ у каждого пациента мы учитывали обязательно, так как при последующих приступах картина ЭЭГ могла измениться вследствие медикаментозного лечения и не быть типичной для данного пациента. Те пациенты, у которых отмечалось менее 3 приступов или у которых каждый последующий приступ был не похож на предыдущие, в протокол исследования не заносились. Определение характерных клинических признаков основывалось на данных видеоЭЭГ, проводимой опытными диагностами, которые выносили окончательное решение: есть у данного пациента характерные признаки заболевания или нет.

При всех приступах мы анализировали следующие клинические симптомы.

1. Аура: ее наличие или отсутствие. Если аура имела место, мы анализировали ее клинику и продолжительность. Продолжительность определялась от момента, когда пациент замечал в своем состоянии что-то подозрительное, и до момента появления видимых изменений в его поведении.

2. Иктальный период: клиника и продолжительность. Мы анализировали наличие или отсутствие следующих клинических симптомов: смещение тела, депрессия, лунатизм, клонические и тонические подергивания, вращение головы, сохранность функции речи, двигательные автоматизмы в верхних конечностях, оральные автоматизмы, ножные автоматизмы, моргание. Продолжительность определялась по клиническим и ЭЭГ-признакам от момента появления изменений в поведении пациента и до момента исчезновения клинических симптомов и изменений на ЭЭГ.

3. Постиктальный период: клиника и продолжительность. Анализировалось наличие или отсутствие симптомов, таких как дисфазия, агрессивность, непроизвольное мочеиспускание, степень спутанности сознания (нет, легкая, средняя, тяжелая). Продолжительность определялась с момента прекращения иктального периода, симптомы которого описаны выше, и до полного восстановления ориентировки в пространстве с возможностью продуктивного контакта.

У всех пациентов изучали историю болезни с момента начала заболевания до начала лечения. Анализировали следующие признаки:

1) наличие изолированной ауры;

2) частота вторично-генерализованных тонико-клонических судорог (ВГТКС). Пациенты делились на 2 группы: без ВГТКС, с редкими ВГТКС (менее 1 в месяц), с частыми ВГТКС (более 1 в месяц);

3) частота сложных парциальных приступов (СПП), которая определялась числом приступов в месяц. Пациентов разделили на следующие категории: менее 5 приступов в месяц; от 5 до 20 приступов в месяц; более 20 приступов в месяц.

Классификация височной эпилепсии у пациентов на неокортикальную и медиальную основывалась на МР и/или клинических данных. Хирургическое лечение этих пациентов заключалось в иссечении области очага в височной неокортикальной зоне (11 пациентов) и височной лобэктомии с амигдалогиппокампэктомией (39 пациентов).

Статистическая обработка

Статистическая обработка данных проводилась с помощью квадрантных и прямых тестов Фишера для анализа качественных вариабельных показателей: наличие или отсутствие ауры при СПП, наличие или отсутствие изолированной ауры, частота ВГТКС и СПП, наличие или отсутствие иктальных и постиктальных симптомов. Для анализа количественных вариабельных показателей (продолжительность ауры, иктального и постиктального периодов) применялся тест Манна — Уитни. По случайным пропорциям анализировались локализация очага и возраст начала заболевания.

Результаты

В ГРН был 41 пациент (82%), а в ГПН — 9 пациентов (18%). Средний возраст начала заболевания у пациентов ГРН составлял 7,5 года (от 1 до 17 лет), а в ГПН — 24,4 года (от 18 до 44 лет). Средний возраст пациентов на момент видеоЭЭГ-мониторинга составлял в ГРН 35,9 года, а в ГПН — 43,8 года. В ГРН было 19 мужчин (46,3%) и 22 женщины (53,7%), а в ГПН — 4 мужчин (44,4%) и 5 женщин (55,6%).

Относительно латерализации приступов можем указать, что у 20 пациентов (48,7%) в ГРН в процесс было вовлечено недоминантное полушарие, а у 21 пациента (51,3%) — доминантное. В ГПН недоминантное полушарие было задействовано у 3 пациентов (33,3%), а доминантное — у 6 пациентов (66,9%). Статистически значимой корреляции между локализацией эпилептогенного очага в определенном полушарии и возрастом начала заболевания выявлено не было, хотя у пациентов в ГПН преобладало наличие очага в доминантном полушарии. Все эти данные представлены в табл. 1.

Пациенты наблюдались как минимум в течение 1 года, в среднем 28,1 месяца (от 12 до 62 месяцев). Исход хирургического лечения по классификации Энгеля распределялся так: I класс — 46 пациентов (92%), класс 1А (полное прекращение приступов) — 35 пациентов (70%), класс 1В (простые парциальные приступы после хирургического лечения) — 8 пациентов (16%), класс 1С (имеются отдельные приступы, достаточно тяжелые по течению, но в течение последних двух лет приступов нет) — 2 пациента (4%) и класс 1Д (генерализованные приступы только после отмены противосудорожных препаратов) —1 пациент (2%). Оставшиеся 4 пациента (8%) были отнесены к классу IIВ (нечастые, легкие по течению приступы после хирургического лечения).

У пациентов были обнаружены следующие патологические изменения: склероз гиппокампа — у 35 пациентов (70%); доброкачественная опухоль — у 11 пациентов (22%): у трех — дисэмбриопластическая невроэпителиома и у восьми — ганглиома; неокортикальный глиоз в височной области — у двух пациентов (4%); кавернома — у одного пациента (2%). Еще у одного пациента (2%) каких-либо очагов выявлено не было (хотя на МР-спектроскопии выявлена медиальная нейронная атрофия). Все эти данные представлены в табл. 2.

В двух группах пациентов изучалась локализация очагов. В ГРН у 32 пациентов (78,0%) выявили очаг в височной области медиально (включая склероз медиальной части), а у 9 пациентов (22%) — очаг в неокортексе в височной области. В ГПН у 4 пациентов (44,4%) — очаг в височной области медиально, а у 5 пациентов (55,6%) — в неокортексе височной области. Была выявлена статистически значимая корреляция (р = 0,04) между ранним началом эпилепсии и очагом в медиальной части височной области, а также между поздним началом эпилепсии и очагом в неокортикальной части височной области. Случайная пропорция для раннего начала эпилепсии и очага в медиальной части височной области была 4,44 (от 0,80 до 26,12) в сравнении с пациентами с поздним началом заболевания и наличием очага в неокортикальной части височной области.

Аура перед приступом отмечалась у 23 пациентов (56,1%) в ГРН и у 4 пациентов (44,4%) в ГПН. Она была в ГРН и у пациентов с очагом в медиальной части височной области, и у пациентов с очагом, локализованным в неокортикальной части, хотя ни в одной из этих групп не было четкого сочетания ауры с ранним началом приступов. Эпигастральная аура преобладала у пациентов ГРН (13/23, 56,5%), а у пациентов из ГПН не отмечалось превалирования какого-то конкретного типа ауры. Продолжительность ауры была в ГПН 13,7 секунды, а в ГРН — 7,2 секунды, но эти различия статистически не значимы. Все эти данные представлены в табл. 3.

В ходе анализа клинических проявлений иктального периода были выявлены лишь несущественные различия между ГРН и ГПН. Статистически значимым отличием (р = 0,03) было только наличие симптома моргания в ГПН.

Средняя продолжительность иктального периода в обеих группах была практически одинаковой: в ГРН 65 секунд, а в ГПН — 67,7 секунды. Эти данные представлены в табл. 4.

Средняя продолжительность постиктального периода была больше в ГПН (288,9 секунды) по сравнению с ГРН (184,6 секунды). Эти различия были близки к статистически достоверным (р = 0,07). Более продолжительным этот период был у пациентов с локализацией очага в недоминантном полушарии в ГПН. Эти данные представлены в табл. 5.

Анализ историй болезни пациентов до проведения им хирургического лечения показал более частую встречаемость изолированной ауры в ГРН (20/41, 48,8%) по сравнению с ГПН (1/9, 11,1%). Эти различия являются статистически значимыми (р = 0,03). Высокая частота наличия ауры выявлялась и у пациентов с медиальной локализацией очага, и у пациентов с неокортикальной локализацией очага. При анализе частоты ВГТКС и СПП у пациентов ГРН и ГПН каких-либо отличий не выявлено. Эти данные представлены в табл. 6.

Обсуждение

В предыдущих докладах были представлены изменения клинической картины приступов височной эпилепсии в зависимости от возраста больного. Тинапер и соавт. отметили, что приступы у пациентов старше 60-летнего возраста развиваются реже и их продолжительность короче по сравнению с более молодыми пациентами. По этим данным можно предположить, что клиническая картина приступов не только определяется тем, в каком возрасте они начинаются, но еще и меняется в зависимости от возраста пациента.

В наших исследованиях мы показали зависимость между ГРН и медиальной локализацией эпилептогенного очага в височной доле, а также между ГПН и неокортикальной локализацией эпилептогенного очага. Ранее Фолдвери и соавт. (1997) доложили, что критическим возрастом начала приступов для медиальной височной эпилепсии (МВЭ) является 8,4 года, а для неокортикальной височной эпилепсии (НВЭ) — 18,5 года. В группе из 67 пациентов с МВЭ авторы показали, что у 88% пациентов приступы начинаются в возрасте 16 лет и младше, а критический возраст начала приступов в этой группе — 9 лет. Однако в других исследованиях каких-либо возрастных отличий между МВЭ и НВЭ выявлено не было. Как и предполагалось ранее, медиальные височные структуры более восприимчивы в плане развития эпиприступов. Этим можно объяснить наличие предоминантной ауры в ГРН у большинства пациентов с медиальной височной эпилепсией. В соответствии с некоторыми исследованиями, аура наиболее часто присутствует при медиальной височной эпилепсии, хотя другие исследования не подтвердили этот факт. Отдельный анализ ауры у пациентов с медиальной локализацией эпилептогенного очага и у пациентов с неокортикальной локализацией эпилептогенного очага показал, что аура имеет место при раннем начале заболевания в обеих группах. На основании предыдущих исследований клинических проявлений эпилепсии мы выдвинули гипотезу о том, что приступы у пациентов с ранним началом заболевания, у которых клинические проявления сохранялись дольше, могут привести к поражению мозга и распространению эпилептогенного очага с развитием ауры, однако подтверждений этому пока нет. При височной эпилепсии аура чаще всего эпигастральная. Сочетание эпигастральной ауры c медиальным расположением эпилептогенного очага объясняет превалирование ее у пациентов в ГРН.

Анализ клинической картины иктального периода не выявил значимых различий в двух группах, и статистически значимым было только преобладание в ГПН симптома моргания. В предыдущих докладах анализировали клинику височной эпилепсии с целью локализации ее в определенном участке данной области мозга (медиальном или неокортикальном) и латерализации эпилептогенного очага (в доминантном или недоминантном полушарии).

В этих исследованиях описывались различные сочетания: оральных автоматизмов с МВЭ, автоматизмов верхних конечностей с МВЭ, в некоторых случаях — с НВЭ, иктальных речевых нарушений с эпилептогенным очагом в недоминантном полушарии. Локализация эпилептогенного очага в ипсилатеральном полушарии сочеталась с унилатеральным морганием. Тем не менее о механизме симптома моргания было недостаточно информации. Поэтому мы считаем, что сочетание симптома моргания с поздним началом приступов, выявленное в ходе наших исследований, является только предположительным. В предыдущих исследованиях была выявлена равная длительность приступов при МВЭ и НВЭ. Настоящее исследование было первой попыткой найти зависимость между клиническими проявлениями приступов и возрастом их начала. Четких отличий в двух исследуемых группах на протяжении иктального периода не выявлено, но в дальнейших исследованиях с привлечением большего числа пациентов надо попытаться их найти.

В наших наблюдениях показано, что в ГПН иктальный период более длительный. Это можно объяснить большим числом пациентов, у которых эпилептогенный очаг располагается в доминантном полушарии. Однако независимый анализ пациентов, у которых эпилептогенный очаг располагается в доминантном и недоминантном полушариях, учитывая возраст начала заболевания, показал, что более продолжительным является постиктальный период в ГПН, хотя это не совсем точные данные. В дальнейшем мы нашли этому объяснение. Мы полагаем, что так как ГПН составляют пациенты более старшего возраста и из-за давности заболевания у них эпилептогенный очаг больших размеров, период выздоровления у них более длительный. Не выявлено зависимости между уровнем поражения и наличием дисфазии. В настоящем исследовании показано сочетание постиктальной дисфазии с амигдалоатрофией, а также приступами с очагом в доминантном полушарии.

Наконец, выявлено сочетание раннего начала приступов с изолированной аурой и даны объяснения предшествию ауры СПП. В предыдущих исследованиях были выявлены ВГС у пациентов старше 60 лет и у детей. Мы же ничего подобного не обнаружили.

В заключение в соответствии с полученными результатами сообщаем, что возраст, в котором начинаются приступы височной эпилепсии, может обусловливать некоторые клинические особенности заболевания. Мы наблюдали, что приступы с ранним началом чаще всего характерны для лиц молодого возраста, имеет место аура, эпилептогенный очаг расположен в медиальных участках височной доли; приступы с поздним началом развиваются у пациентов старшего возраста, эпилептогенный очаг расположен в неокортикальной части височной доли, а постиктальный период более продолжителен.

В ходе проведения исследования мы столкнулись с двумя проблемами:

1) трудности классифицирования пациентов в группы по возрасту;

2) малое число пациентов, их неоднородность, некоторые факторы, влияющие на результаты: возраст пациентов, локализация эпилептогенного очага (медиально или в неокортексе), полушарие, из которого начинается приступ (доминантное, недоминантное), различные сопутствующие заболевания. Мы уверены, что дальнейшие исследования будут проводиться на большем числе пациентов и группы будут более однородными.

Последовательные видеозаписи

Проанализированы 2 типичных приступа у пациентов из обеих групп.

Пациент 1. Представитель группы с ранним началом приступов

Возраст 22 года. Первый приступ у него развился в двухлетнем возрасте. Первично эпилептогенный очаг локализовался в медиальной части височной доли, был вторичный склероз гиппокампа. В настоящее время в течение 5 лет после хирургического лечения приступов не отмечается.

При этих приступах была длительная эпигастральная аура. В иктальном периоде мы наблюдали дистонию правой руки и гемифациальные левосторонние клонические подергивания. Постиктальный период был коротким (менее 1 минуты), речевых нарушений не было.

Пациент 2. Представитель группы с поздним началом приступов

Возраст 44 года. Первый приступ у него развился в 30-летнем возрасте. Первично эпилептогенный очаг локализовался в неокортикальной части височной доли, были вторичные травматические повреждения. В настоящее время в течение двух лет после хирургического лечения приступов не отмечается.

Приступ без ауры. Во время иктального периода отмечались оральные автоматизмы (сосательный рефлекс), смещение тела вправо, автоматизмы в левой руке. Постиктальный период пролонгированный (более 10 минут), со спутанностью сознания тяжелой степени и нарушениями речи.