Международный неврологический журнал 4(8) 2006

Эпилептический статус (ЭС) — это крупная медицинская проблема, с которой часто сталкиваются в отделениях скорой и неотложной помощи и интенсивной терапии. В Англии от него страдает 14 000 людей ежегодно [1], а в популяционных исследованиях в США показана частота развития эпилептического статуса до 50 человек на 100 000 граждан каждый год, что означает всего около 150 000 случаев [2]. Ошибки в диагностике и лечении эпилептического статуса приводят к высокой инвалидизации и смертности. Данная статья освещает современные представления о классификации, этиологии и патофизиологии генерализованного судорожного эпилептического статуса у взрослых и некоторые детали ведения этого угрожающего жизни состояния.

Хотя и существуют механические и ЭЭГ-определения эпилептического статуса, рабочее определение больше затрагивает клиническую сторону проблемы [3]. То есть эпилептический статус обычно определяются как постоянная или интермиттирующая приступная активность, длящаяся 30 мин и более, во время которой не восстанавливается сознание [4]. Это определение позволяет провести границу между эпилептическим статусом и типичными эпилептическими приступами (единичными или серийными), которые обычно длятся несколько минут до их прекращения. Определение длительности состояния необходимо, так как известно, что эпилептическая активность, длящаяся дольше, связана с прогрессирующими физиологическими и нейрохимическими изменениями, которые могут, в свою очередь, нарушать нейрональную функцию. Однако не имеется никаких данных, касающихся того, в какой именно момент эти изменения происходят, и последние публикации предполагают, что длительность 10 ± 20 минут могла бы приводить к меньшим изменениям [5, 6].

Классификация и диагностика

Было описано много типов эпилептических приступов, и, следовательно, существует много типов эпилептических статусов, что обусловливает сложную классификацию эпилептических статусов [7, 8]. Однако, используя электроклинические характеристики, эпилептический статус можно классифицировать просто по наличию судорог (судорожный эпилептический статус) или их отсутствию (бессудорожный эпилептический статус). Далее их можно подразделять на эпилептический статус с вовлечением всего тела (генерализованный эпилептический статус) или только части тела (парциальный эпилептический статус). Таким образом, ЭС может быть генерализованный судорожный (тонико-клонический ЭС), генерализованный бессудорожный (абсансные приступы), парциальный судорожный (простые парциальные двигательные приступы) или парциальный бессудорожный (сложные парциальные приступы). Точная диагностика типа ЭС необходима, так как от этого зависит лечение. Данная статья в основном посвящена генерализованному судорожному ЭС, который чаще всего встречается в общей медицинской практике. Ниже в этой статье под термином «эпилептический статус» будет подразумеваться генерализованный судорожный эпилептический статус.

ЭС обычно легко диагностировать с помощью осмотра. Приступы характеризуются потерей сознания, тонико-клонической мышечной активностью, биением языка и недержанием мочи. Однако важно понимать, что так как продолжительность приступов нарастает, судорожная активность может становиться менее заметной, например, только подергивания век, несмотря на продолжающуюся электрическую судорожную активность [9]. Диагноз ЭС обычно очевиден, но дифференциальный диагноз ЭС проводится с ознобами при сепсисе, миоклоническими подергиваниями, генерализованной дистонией и псевдоЭС. Бывает очень трудно дифференцировать приступы большой продолжительности психогенного происхождения с настоящим ЭС. Однако приступы при психогенном ЭС имеют тенденцию к вычурности и зачастую в отличие от настоящего двойника во время судорог восстанавливается сознание [10]. Клинические характеристики могут быть недостоверны при дифференцировке между психогенным и настоящим ЭС [11]. Важно отметить, что психогенный ЭС был описан также после общей анестезии [12].

Намного труднее диагностировать бессудорожный ЭС [13]. К клиническим характеристикам относятся притупление сознания, которое может изменяться, ажитация, ненормальные движения глаз (включая отклонения глазных яблок и нистагм), афазия и ненормальное положение конечностей. Недостаточная специфичность клинических симптомов отражена в том, что не существует общепринятой классификации бессудорожного ЭС [14]. Следовательно, диагноз требует высокой степени настороженности и может быть подтвержден только с помощью электроэнцефалографии. При использовании электроэнцефалографии у 8% пациентов в коме выявлялись диагностические критерии бессудорожного ЭС [15].

Этиология

Хотя индивидуумы с эпилептическим анамнезом образуют группу особого риска развития ЭС, приблизительно в 50% случаев мы имеем дело с отсутствием эпилепсии в прошлом [16]. Большинство случаев ЭС встречается у пациентов с острыми неврологическими или другими заболеваниями. Эпидемиологические исследования выявили, что этиологию ЭС можно разделить на острые и хронические процессы [17]. Поиск провоцирующих факторов является предметом первой необходимости, так как от этого зависит соответствующая терапия. К тому же этиология ЭС имеет прямое отношение к смертности [18].

Патофизиология

Было описано пять последовательных электроэнцефалографических стадий при ЭС у животных [19]. Отдельные приступы могут сливаться, и это следует за продолжительной приступной активностью, которая становится прерывистой из-за низковолновых периодов. В конце периодические эпилептиформные разряды появляются на почти гладком (изоэлектрическом) фоне. Эти этапы изменения ЭЭГ-активности в целом соответствуют изменениям клинической судорожной активности [20]. Модели животных помогли пролить свет на нейрофизиологические изменения, происходящие во время развития ЭС. Для ясности Lothman [21] разделяет нарушения на две фазы. Во время фазы 1 нарастающие потребности церебрального метаболизма, обусловленные измененными разрядами клеток мозга, удовлетворяются с помощью нарастания церебрального кровотока и увеличения вегетативной активности, что приводит к повышению артериального давления, повышению уровня гликемии, потоотделению, повышению температуры (гиперпирексии) и саливации. После приблизительно 30 минут судорожной активности фаза 2 характеризуется срывом церебральной ауторегуляции, снижением кровоснабжения мозга, высоким внутричерепным давлением и системной гипотензией. Все это приводит к снижению мозгового перфузионного давления. На этом этапе снабжение мозга кислородом не в состоянии успевать за потребностью, и может произойти электромеханическая диссоциация, при которой хотя и продолжается электрическая судорожная активность мозга, но клинические проявления могут быть ограничены минимальными подергиваниями [19].

Продолжительный ЭС связан с большим спектром системных нарушений, которые приводят к неадекватному обеспечению мозга кислородом. Неудивительно, что во время приступов могут быть дыхательные нарушения; фаза 1 в основном сопровождается увеличением объема минутной вентиляции, однако в фазе 2 могут развиваться апноэ и гипопноэ [22]. Легочное сосудистое сопротивление постоянно увеличено [23], и хорошо известна возможность развития отека легких во время ЭС [24, 25]. Снижение чувствительности глоточных рефлексов может приводить к аспирации желудочного содержимого. Эти факторы способствуют развитию гипоксемии, которая еще больше уменьшает снабжение кислородом мозга. Сердечно-сосудистые изменения во время ЭС могут быть различными. Хотя в фазе 1 видно увеличение сердечного выброса [26], доставка кислорода в мозг может ухудшаться за счет гипотензии во время фазы 2 [27], связанной с церебральными, метаболическими и эндокринными изменениями, так же как и с лекарственной терапией. Почти у 60% пациентов с затянувшимися ЭС бывают аритмии, угрожающие жизни [28]. Метаболические расстройства могут также способствовать нейрональному повреждению. Увеличение температуры тела встречается почти в 80% случаев и обусловлено чрезмерной мышечной активностью и массивным выбросом катехоламинов [29]. Исследования на животных показали, что гипертермия играет большую роль в механизмах нейронального, особенно церебрального, повреждения [30]. Анаэробный мышечный метаболизм характерен во время ЭС, и с этим может быть связано развитие тяжелого лактат-ацидоза.

Нейрональное повреждение

Животные модели ЭС, у которых системные показатели сохранялись в нормальных физиологических пределах, продемонстрировали, что имеют место острые и хронические гистопатологические изменения с потерей клеток, постоянно происходящей в лимбических структурах, таких как гиппокамп [31]. Это подразумевает, что нейрональные изменения во время ЭС происходят из-за судорожной активности per se и дополняются, но не провоцируются системными физиологическими расстройствами. Имеющиеся нейрональные повреждения отражаются в увеличении уровней нейронспецифических энолаз — чувствительного маркера клеточных повреждений, индуцированных припадками [32].

Были предложены различные механизмы для объяснения повреждений, происходящих при ЭС, но вероятнее всего, основным их виновником является глутамат — возбуждающая аминокислота, обладающая способностью разрушать нейроны, провоцируя приток кальция [28]. Однако уменьшение ГАМК-А-рецепторной ингибиции также, вероятно, вовлечено в этот процесс [33].

Лечение

ЭС — неотложное медицинское состояние, требующее быстрого и интенсивного лечения для предотвращения нейронального повреждения и системных осложнений. Как обсуждалось ранее, церебральная метаболическая декомпенсация происходит после приблизительно 30 минут неконтролируемой судорожной активности, и терапевтическое окно для лечения из-за этого ограничено. К тому же имеется свидетельство того, что чем дольше продолжается ЭС, тем более резистентным к лечению он становится и тем больше вероятность хронической эпилепсии [34]. Лечение должно проводиться одновременно в четырех направлениях: купирование ЭС, предотвращение повторных приступов, лечение причин, спровоцировавших ЭС, лечение осложнений [35]. Также ЭЭГ-подтверждение диагноза должно производиться настолько быстро, насколько это возможно, для исключения псевдоЭС. В данном обзоре стратегии лечения будут разделены на неотложную помощь, фармакотерапию и лечение осложнений.

Неотложная медицинская помощь

К основным принципам неотложной помощи относится все, что направлено на поддержание жизненно важных функций, а именно поддержание дыхания и адекватного кровоснабжения. При ЭС дыхание должно поддерживаться с самых ранних стадий, и при контролируемых приступах часто необходима трахеальная интубация. Это должно обеспечивать адекватную вентиляцию и оксигенацию и предотвращать аспирацию желудочного содержимого. Использование блокады нейромышечной проводимости необходимо для облегчения интубации, но его нужно избегать в других случаях, так как может «смазывать» клиническую картину приступов. Существует несколько других показаний для использования миорелаксантов при ЭС, хотя если показана продолжительная нейромышечная блокада, необходимо начать постоянное ЭЭГ-мониторирование для подтверждения отсутствия приступов.

Должны быть установлены два крупных внутривенных катетера для восстановления жидкости и проведения фармакотерапии. Позже может быть необходима инотропная терапия, особенно если требуется общая анестезия для контроля припадков. Как уже обсуждалось, церебральная ауторегуляция нарушается приблизительно через 30 мин ЭС и системное кровяное давление должно поддерживаться на нормальном или повышенном уровне для адекватного церебрального перфузионного давления. Поддерживать адекватную мозговую перфузию жизненно необходимо на этапе крупных церебральных метаболических нарушений. Мониторирование должно быть начато во время ранней фазы лечения ЭС и должно включать ЭЭГ, неинвазивное измерение АД и пульса у всех пациентов. Прямое артериальное давление, центральное венозное давление и эзофагальный допплеровский мониторинг сердечного выброса, так же как катетеризация легочной артерии, необходимы у нестабильных пациентов, особенно при увеличении потребностей в инотропах. Кроме того, должны проводиться катетеризация мочевого пузыря и контроль за температурой.

Необходимо брать кровь для общего анализа крови, электролитов, глюкозы крови, артериальных газов крови и уровня противоэпилептических препаратов в крови (если пациент длительно лечится). Также должны проводиться тесты функции печени, токсикологический анализ и измерение уровней креатинкиназы.

Если у больного имеет место значительная гипогликемия, необходимо введение 50 мл 50%-ного раствора глюкозы до получения формальных лабораторных результатов. Однако важно, чтобы гипогликемия была подтверждена до трансфузии, так как гипергликемия может обострять нейрональное повреждение, вызванное ЭС [36, 37]. Если имеет место подозрение на алкоголизм у больного, необходимо ввести 100 мг тиамина внутривенно одновременно с глюкозой для избежания развития энцефалопатии Вернике. Бикарбонат нужно давать, только если рН очень низкий и его необходимо корректировать. Маловероятно, чтобы ЭС-индуцированный ацидоз приводил к перманентному повреждению, и возможно, ацидоз даже играет нейропротекторную роль. Более того, введение больших количеств бикарбоната может приводить к резидуальному алкалозу.

Когда ситуация стабилизировалась и приступы можно контролировать, необходимо найти причину приступов пациента. Тщательный сбор анамнеза у родственников или друзей может помочь выявить такие провоцирующие факторы, как недавнее изменение противосудорожной терапии, отказ от алкоголя, передозировка лекарства, инсульт или нейроинфекция. Описание первого приступа также может дать подсказку как причины, так и необходимости дальнейшего неотложного исследования, такого как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Они могут выявить фокальные процессы или наличие субарахноидального кровоизлияния, которое требует дальнейшего обследования и лечения. Анализ спинномозговой жидкости также может быть показан при отсутствии повышенного внутричерепного давления. Важно, чтобы лечение откладывалось, пока опрашиваются родственники и знакомые или пока не получены лабораторные и радиологические данные.

Лекарственная терапия

Лекарственная терапия ЭС недавно освещалась в деталях [38]. Основная цель лечения — это быстрое и безопасное купирование приступов и предотвращение их повторения. Этого необходимо добиваться с как можно меньшими побочными эффектами, затрагивающими сердечно-сосудистую систему, и без нарушения сознания. К сожалению, идеального препарата не существует и часто приходится идти на компромисс между эффективным лечением и его неизбежными побочными эффектами. Было предпринято множество попыток определить оптимальный режим лечения, и в последнем пятилетнем рандомизированном мультицентровом исследовании проводилось сравнение четырех вариантов первичной внутривенной терапии [39]. В этом исследовании лоразепам в дозе 0,1 мг/кг был эффективен в роли первичного препарата у 65% пациентов, фенобарбитал в дозе 15 мг/кг — у 58%, диазепам в дозе 0,15 мг/кг после фенитоина в дозе 18 мг/кг — у 56% и фенитоин в дозе 18 мг/кг — у 44%. Значимыми были различия эффективности только между лоразепамом и фенитоином. В это исследование не вошло сочетание лоразепам + фенитоин, которое является наиболее предпочтительным режимом [17].

Бензодиазепины

Эти препараты действуют как агонисты ГАМК-А-рецепторов и потенцируют ингибицию нейронального захвата. Они являются сильными и быстродействующими препаратами, поэтому занимают важное место в лечении ЭС (премониторная фаза и первые 30 мин). Лоразепам в дозе 0,1 мг/кг внутривенно считается препаратом выбора для экстренной терапии ЭС. Препарат менее липофильный, чем диазепам, среднее время до прекращения приступа составляет 3 мин [40]. Он обладает большой эффективной длительностью действия (12 ч) с уровнем рецидивов, схожим с фенобарбиталом и фенитоином, при использовании в качестве первичной терапии [39]. В контролируемом клиническом испытании, прямо сравнивающем эффективность стандартных режимов в контроле ЭС, было обнаружено, что лоразепам лучше, чем фенитоин, и он был эффективен у 65% пациентов с ЭС. Также было показано, что лоразепам — самый легкий и быстродействующий препарат для введения [39]. В раннем исследовании лоразепам успешно применялся в 85% случаев [40], но в этом исследовании клиническое купирование приступов использовалось как критерий успеха, и вероятно, что 20% пациентов, у которых ЭС, казалось бы, прекратился, на самом деле оставались в электрофизиологическом статусе [39]. Некоторые врачи все еще начинают лечение с внутривенного введения диазепама 0,15 мг/кг, но этот препарат имеет очень короткую эффективную продолжительность действия из-за быстрого перераспределения жировых запасов тела [41]. Следовательно, диазепам должен вводится одновременно с введением такого препарата с длительным действием, как фенитоин. Диазепам можно вводить ректально, хотя биодоступность в этом случае снижается. Однако он может вводиться членами семьи и, таким образом, снижать время до начала лечения пациента с повторным ЭС. Внутривенное введение мидазолама в дозе 0,2 мг/кг также использовалось как первичная терапия, но этот препарат является короткодействующим. Продолжительная инфузия использовалась при лечении резистентного статуса [42]. Все бензодиазепины вызывают седацию и угнетение дыхания, а при неоднократном введении обладают кумулятивным эффектом. Угнетение дыхания при стандартных терапевтических дозах наблюдалось у 10% пациентов, получавших лоразепам, и 9,8% пациентов на диазепаме [40]. Седативный эффект может задерживать восстановление сознания после прекращения ЭС. Параллельное введение барбитуратов увеличивает риск угнетения дыхания и седации.

Гидантоины

Если лоразепам не смог остановить эпилептическую активность за 10 мин или если приступы с перерывами продолжаются более 20 мин, должен быть добавлен другой препарат. Фенитоин (или фосфенитоин) остается препаратом выбора для терапии второго порядка при ЭС, который не купируется лоразепамом [43]. Фенитоин высокожирорастворим и достигает пика концентрации в мозге в течение 15 мин после внутривенного введения. Однако уровни концентрации отличаются в разных отделах мозга: низкий уровень в активной эпилептогенной зоне и остроповрежденных областях. Фенитоин должен назначаться в строгих весозависимых дозировках (20 мг/кг) [4] и требует крупной вены для введения из-за высокого рН раствора. Он должен смешиваться с изотоническим раствором, а параллельного введения других препаратов нужно избегать, так как существует риск выпадения осадка. Фармакокинетика фенитоина делает этот препарат трудным для контроля из-за его активного метаболизма при терапевтических уровнях и индивидуальных вариаций метаболизма. Необходимо контролировать сывороточные уровни, но существует ряд некоторых факторов, которые также необходимо учитывать. Терапевтическое окно и клиническая эффективность слабо связаны, и пациенты часто нуждаются в супратерапевтических уровнях для достижения контроля над ЭС до появления побочных эффектов [44]. 96% фенитоина связаны с белком, и оценивается только концентрация свободного препарата. Инфузия фенитоина связана со значительным риском гипотензии и аритмий, особенно удлинения интервала QT, и поэтому строго обязательны ЭЭГ-мониторирование и контроль АД. Также сообщалось, что в 5,9% случаев после внутривенного капельного введения фенитоина дистальнее кубитальной ямки развивался обширный отек руки, что иногда может быть достаточно тяжелым осложнением и вызывать артериальную окклюзию и некроз тканей, после чего требуется ампутация конечности. Использование фенитоина внутривенно связано с высокой распространенностью побочных эффектов, и недавнее появление фосфенитоина (предшественника фенитоина) как более безопасного препарата для быстрого достижения эффективной сывороточной концентрации, вероятно, может значительно изменить клиническую практику [46]. Фосфенитоин — водорастворимый предшественник фенитоина, который ферментативно превращается в фенитоин сывороточными фосфатазами. 75 мг фосфенитоина превращаются в 50 мг фенитоина в сыворотке после ферментативной конверсии, поэтому 75 мг фосфенитоина маркируются как «эквивалент 50 мг фенитоина». Фармакология и фармакокинетика фосфенитоина были описаны недавно [47]. Он вводится внутривенно капельно быстрее, чем фенитоин (150 мг эквивалента фенитоина в минуту). Терапевтические концентрации могут быть достигнуты менее чем за 10 минут [48]. Время конверсии уменьшается в присутствии липопротеинов низкой плотности, например, у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью, и в таких случаях может быть показано более медленное введение препарата. Приводит ли большая скорость инфузии к ускорению купирования ЭС, пока остается неясным. Использование фосфенитоина более безопасно, чем фенитоина. Распространенность гипотензии и аритмий при этом также снижается [46], однако сердечно-сосудистые осложнения все равно описывались при внутривенном введении [49]. Фосфенитоин — более дорогой препарат, чем фенитоин, и поэтому его широкое применение в клинической практике ограничено. Однако кожных осложнений можно избежать, используя фосфенитоин, а фармакоэкономисты полагают, что это может иметь определенные фармакоэкономические преимущества [50].

Фенобарбитал

Внутривенно фенобарбитал 10-20 мг/кг все еще используется некоторыми врачами как первичная терапия ЭС, но необходимы высокие дозы для контроля над приступами и неизбежна длительная седация, особенно если также назначался бензодиазепин. Поэтому использование фенобарбитала должно быть ограничено лечением резистентного статуса, при котором он эффективен. Его механизм действия заключается в продлении ингибиторного постсинаптического потенциала посредством действия на ГАМК-А-хлоридные каналы [51]. Фенобарбитал поступает в мозг не так быстро, как более липофильные препараты, но терапевтические концентрации в мозге достигаются через 3 мин и сохраняются на несколько часов [52]. Использование фенобарбитала ограничено его побочными эффектами, а именно излишней седацией, угнетением дыхания, гипотензией и взаимодействием с другими препаратами. Его период полувыведения — 48 ч, и неврологическая оценка поэтому должна быть отложена на длительный период.

Общая анестезия

Это определенное лечение резистентного ЭС должно применяться в условиях специализированного отделения, где доступны продолжительный ЭЭГ-мониторинг для определения эффективной и рациональной терапии [54, 55]. Предполагается, что ЭЭГ-мониторинг может влиять на лечение у 81% мониторируемых пациентов [56]. Однако электрофизиологическая цель лечения резистентного ЭС остается дискутабельной. Мало доказательств того, что подавление вспышек или изоэлектрические паттерны необходимы для купирования ЭС. Контроль над приступами может быть достигнут у многих пациентов с фоновой продолжительной медленноволновой активностью на ЭЭГ, и нет необходимости идти на больший риск, связанный с увеличением дозы анестетиков, необходимым для подавления вспышек. С другой стороны, существуют пациенты, у которых судорожная активность продолжается, несмотря на отсутствие вспышек. В одном небольшом исследовании была показана тенденция к улучшению исхода после достижения абсолютно плоской ЭЭГ [57]. Поэтому длительный мониторинг ЭЭГ необходим, чтобы удостовериться в том, что пациент не получает неадекватную терапию. На этом этапе лечения приветствуется использование ПЭП длительного действия, таких как фенитоин и фенобарбитал, а уровень препарата должен контролироваться и поддерживаться на верхней границе нормы. Не существует данных, показывающих, как долго пациенты должны быть без припадков, прежде чем можно будет снизить уровень анестезии. Чаще всего рекомендуют сроки от 24 до 96 ч [38]. Если приступы повторяются после снижения дозы анестетиков, анестезию необходимо повторить и добавить ПЭП длительного действия или другие препараты. Важно, что свидетельства эпилептиформной активности на ЭЭГ не сохраняются во время резистентного статуса, и анестезия должна вводиться повторно до тех пор, пока не будет достигнут контроль над приступами.

Не существует сравнительных рандомизированных исследований лечения резистентного ЭС. Тиопентал — быстродействующий внутривенный барбитурат, который используют при резистентном статусе [58]. Пиковая концентрация препарата в мозге достигается через 30 с, но препарат быстро перераспределяется в жировые ткани, и поэтому введение его трудно контролировать. Выведение отсрочено и может занять несколько часов или дней после относительно короткого периода инфузии. Фенобарбитал, сам по себе антиконвульсант, — один из основных метаболитов тиопентала. Тиопентал вызывает гипотензию, часто требующую снижения скорости инфузии или введения сосудосуживающих препаратов.

Барбитураты также обладают иммуносупрессивным действием, и их длительное использование повышает риск развития нозокомиальных инфекций [59]. Фармакологические особенности и побочные эффекты высоких доз барбитуратов сильно ограничивают их использование для лечения ЭС, и как альтернатива все более популярным становится пропофол [60]. Мало сравнительных исследований пропофола и высоких доз барбитуратов при лечении резистентного ЭС, хотя в одном исследовании было показано значительно более короткое время достижения контроля над приступами при использовании пропофола по сравнению с барбитуратами [61]. Пропофол обладает действием на ГАМК-А-рецепторы, схожим с барбитуратами и бензодиазепинами, и сильными антиконвульсантными свойствами при клинических дозах [61]. Роль пропофола при резистентном ЭС недавно рассматривалась [60]. Начальная доза 1 мг/кг дается в течение 5 минут и повторяется, если приступы не прекратились. Поддерживающая инфузия должна составлять 2-10 мг/кг/ч до тех пор, пока не будет достигнут наименьший уровень инфузии, необходимый для подавления эпилептиформной активности на ЭЭГ [61]. Необходимо избегать внезапного прерывания введения пропофола из-за риска провокации отсроченных приступов [62]. Инфузия пропофола может вызывать гипотензию, но ее можно минимизировать с помощью адекватного введения или использования мягких доз сосудосуживающих препаратов. При длительном использовании могут развиваться метаболический ацидоз и липидемия, хотя их распространенность уменьшается при использовании 2%-ного раствора пропофола.

Изофлюран успешно применялся для лечения резистентного ЭС [63], но сложности его введения и необходимость удаления газов ограничивают его использование.

Новые препараты

Недавно был представлен внутривенный раствор вальпроата натрия, и данные исследований на животных предполагают, что высокие сывороточные концентрации могут быть эффективны для контроля над резистентным ЭС [64]. Хотя препарат еще не допущен к использованию при ЭС, некоторые исследования показали эффективность внутривенного раствора вальпроата натрия с хорошими показателями относительно побочных эффектов. В европейских исследованиях показан контроль над ЭС в 80-83% случаев при дозе 12-15 мг/кг [65], хотя были описаны случаи тяжелой гипотензии у детей [66]. Однако контролируемые клинические исследования проводились до того, как роль вальпроата натрия в лечении ЭС стала очевидна. Также существуют доказательства того, что полифармация может быть эффективна при лечении ЭС и что порядок введения препарата может влиять на эффективность лечения [67]. Однако данный факт должен еще быть проверен у людей.

Лечение осложнений

Осложнения могут появляться как следствие самого ЭС или как результат использования препаратов для его лечения. Известно, что нередко встречаются легочная аспирация и нейрогенный отек легких [24, 68]. К главным системным осложнениям ЭС относятся гипертермия и рабдомиолиз. Гипертермия встречается в большинстве случаев и связана с повышенной мышечной активностью во время приступов. Обычно она проходит, когда приступы становятся контролируемыми, но может быть показано активное охлаждение, если температура тела превышает 40°С. Необходимо следить за миоглобинурией и измерять сывороточные креатинкиназы. Необходимо назначать форсированный диурез и мочевую алкалинизацию при наличии миоглобинурии или значительном повышении сывороточных креатинкиназ для предотвращения острого тубулярного некроза и почечной недостаточности. Нередко появляются аритмии [28], и ЭКГ-мониторинг является обязательным для их раннего выявления и лечения. Многие из лекарственных средств, эффективных при ЭС, вызывают седацию, угнетение дыхания и гипотензию. Искусственная вентиляция необходима, если приступы не удается контролировать, и строго обязательна, если для лечения ЭС используются анестетики. Также важно поддерживать системное артериальное давление на нормальном или повышенном уровне, чтобы обеспечить адекватную церебральную перфузию. Коррекция гиповолемии и сосудосуживающая или инотропная терапия должны назначаться при использовании инвазивного кардиоваскулярного мониторинга.

Исход

Общая смертность при ЭС у взрослых составляет приблизительно 25%. У пациентов старше 60 лет смертность более высокая (38%), что может быть связано с высокой распространенностью этиологических факторов, угрожающих жизни, таких как инсульт, в этой возрастной группе [2]. Приблизительно у 89% пациентов, умерших во время или после ЭС, смерть была связана с этиологией статуса, в то время как только в 2% случаев их причиной явился ЭС сам по себе [69]. Тяжесть первичного повреждения мозга, приводящего к ЭС, определяющим образом влияет на смертность. Около 90% пациентов с вторичным ЭС после отмены противосудорожной терапии, алкоголя или травмы имеют хорошие исходы по сравнению с 33% пациентов с вторичным ЭС на фоне инсульта или аноксии [34, 70]. Другие исследования также показали, что ЭС, связанные с алкоголем или отменой ПЭП, имеют лучший прогноз [70]. У пациентов с изменениями на ЭКГ, особенно с аритмиями, брадикардией, ишемическими изменениями и изменениями оси, смертность также выше, чем при отсутствии таких изменений [28]. Препараты первого ряда эффективны в 55% случаев ЭС [39], поэтому раннее лечение жизненно необходимо. Продолжительность судорожной активности также влияет на исход [34]. В одном исследовании у пациентов с неконтролируемыми ЭС, длящимися более 1 ч, уровень смертности составлял 34,8% по сравнению с 3,7%, если приступы были купированы в течение 30 мин [70]. ЭС также может приводить к значительной инвалидизации с нейрофизиологическими, когнитивными и мнестическими нарушениями [71, 72]. Недавно появились свидетельства того, что после статуса ЭЭГ может иметь некоторое прогностическое значение, с наличием послестатусных приступных разрядов связана более высокая смертность [73].

Благодарность

Мы хотим поблагодарить д-ра С. Смита, консультирующего нейрофизиолога при Национальном госпитале неврологии и нейрохирургии, Королевская площадь, и д-ра М. Уокера из Исследовательской группы эпилепсии при Институте неврологии, Королевская Площадь, за их неоценимую помощь при подготовке статьи.