Международный неврологический журнал 4(8) 2006

Достигнутые за последние годы успехи в уточнении патогенетических механизмов развития ишемического инсульта (ИИ) позволили определить основную стратегию патогенетической терапии в острейшем периоде болезни — улучшение перфузии ткани мозга путем ранней медикаментозной или хирургической реканализации окклюзированного сосуда. Одним из наиболее перспективных методов ранней реканализации при ИИ является тромболитическая терапия (ТЛТ), проводимая в первые 3-6 часов от момента начала острой ишемии мозга, т.е. в период так называемого «терапевтического окна» [9-12]. Однако проведение ТЛТ диктует необходимость раннего и своевременного установления патогенетических механизмов развития острой ишемии мозга и объективно оценить состояние церебральной гемодинамики на фоне проводимой терапии. В этом отношении незаменимым и высокоинформативным представляется церебральная ангиография. Однако следует отметить, что лишь единичные медицинские центры имеют возможность проведения церебральной ангиографии. В связи с этим в настоящее время одним из оптимальных методов, позволяющих объективно уточнить патогенетическую характеристику ИИ и мониторировать состояние церебральной гемодинамики, представляется транскраниальная допплерография (ТКДГ).

ТКДГ предназначена для определения линейной скорости кровотока (ЛСК) в интракраниальных сосудах [1-3]. Метод обеспечивает количественную оценку изменений церебральной гемодинамики при цереброваскулярных заболеваниях. ТКДГ является одним из высокоинформативных методов в уточнении патогенетических механизмов развития ИИ, что является необходимым при отборе больных с целью раннего применения различных интервенционных методов реканализации. Неинвазивность и доступность метода позволяют использовать ТКДГ с целью мониторирования и оценки эффективности проводимой терапии [4-8].

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности тромболитической терапии у больных с ИИ по данным транскраниальной допплерографии (ТКДГ).

Материал и методы исследования

Обследовано 15 больных с ИИ в бассейне средней мозговой артерии (СМА). Больные доставлены в клинику в пределах «терапевтического окна», т.е. в пределах трех часов от момента начала ИИ. Больным в момент их поступления проводили КТ головного мозга, эхокардиографию (ЭхоКГ), дуплексное сканирование (ДС) магистральных артерий головы, а также транскраниальную допплерографию (ТКДГ).

ТКДГ осуществляли на аппарате МТ-1010 (фирмы Мindray) при помощи 2 МНz датчика, используя височное «окно». Проводилась оценка линейной скорости кровотока (ЛСК) и основных ее параметров, а также коэффициента межполушарной асимметрии. 2 больным при их поступлении проводили ангиографические исследования сосудов головного мозга на рентген-установке Filips (BV-Libra) в стандартных проекциях по традиционной методике с использованием рентгеноконтраста «Ультравист-370».

Всем больным проводили ТЛТ (5 больным — системный (в/в) тромболизис, 5 больным — интраартериальный тромболизис через катетер, проведенный во внутреннюю сонную артерию по стандартной методике через бедренную артерию или непосредственно через пункцию общей сонной артерии, 5 больным — комбинированный тромболизис с применением стрептокиназы в дозировке 300 000 - 1 500 000 ЕД). С целью оценки эффективности ТЛТ на 2-е сутки проводили контрольную КТ головного мозга и ТКДГ.

Результаты исследований

Во всех случаях ядром клинико-неврологической картины при поступлении больных являлись центральный парез VII и XII пар черепно-мозговых нервов, контрлатеральная гемисимптоматика. Проведенные КТ-исследования при поступлении больных выявили отсутствие органических изменений в головном мозге, что свидетельствует о том, что все больные поступили в период «терапевтического окна» (рис. 1, А).

Результаты ТКДГ при поступлении больных показали гемодинамически значимое снижение линейной скорости кровотока (ЛСК) по СМА на стороне очага поражения с коэффициентом межполушарной асимметрии, превышающим 50%. Во всех случаях имели место допплерографические признаки окклюзии СМА (М1 сегмента). Основным допплерографическим критерием окклюзии СМА являлось отсутствие или выраженное снижение ЛСК в СМА при одновременном увеличении ЛСК в ипсилатеральной передней мозговой артерии (ПМА) (рис. 1).

Эти данные указывают на высокую информативность ТКДГ, позволяющей объективно оценить состояние церебральной гемодинамики в том периоде острой ишемии мозга, когда визуализационные методы являются малоинформативными. В 2 случаях ангиографические исследования подтвердили острую закупорку в области СМА.

Через 1-2 часа после ТЛТ у 12 больных наблюдалась положительная динамика в неврологическом статусе. Причем через сутки у 5 больных отмечался практически полный, а у 7 больных значительный регресс неврологической симптоматики. У остальных 3 больных констатирован незначительный регресс неврологической симптоматики.

На 2-е — 3-и сутки после ТЛТ проводили допплерографический контроль степени реканализации. У 12 больных отмечалось восстановление ЛСК и полный регресс межполушарной асимметрии, что, очевидно, свидетельствовало о полной реканализации СМА (рис. 3).

Повторные КТ-исследования показали отсутствие органических изменений в головном мозге у 5 больных, что указывало на разрешение ишемических процессов в головном мозге на фоне ранней своевременной реканализации (рис. 1, Б). Клинически это соответствовало полному регрессу неврологической симптоматики. У 7 больных повторные КТ-исследования показали формирование лишь небольших очагов ишемии в конечных ветвях СМА (рис. 4).

По-видимому, формирование небольших очагов ИИ у этих больных можно объяснить реканализацией основного ствола и окклюзией конечных ветвей СМА фрагментами лизированного тромба. Клинически это соответствовало значительному регрессу неврологического дефицита.

У 3 больных ЛСК по СМА, а также межполушарная асимметрия оставались прежними. Именно у этих больных проведенные КТ-исследования в динамике показали формирование крупного ишемического очага в бассейне СМА (рис. 5).

Таким образом, результаты проведенных исследований прежде всего свидетельствуют о высокой эффективности тромболитической терапии у больных с ИИ. Полученные данные указывают, что стратегия ранней тромболитической реканализации в условиях «терапевтического окна» транслируется в клинику в виде полного или же значительного регресса неврологического дефицита у больных с ИИ, что, очевидно, обусловлено высокой степенью реканализации (80%) и восстановлением кровотока в пораженном бассейне.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что ТКДГ является высокоинформативным и неинвазивным методом, позволяющим уточнить патогенетическую характеристику ИИ и мониторировать состояние центральной гемодинамики у больных на фоне проводимой терапии. Полученные результаты указывают, что метод ТКДГ является объективным методом оценки эффективности тромболитической терапии у больных с ИИ.