Международный неврологический журнал 4(8) 2006

Відомо, що розсіяний склероз (РС) — це тяжке хронічне демієлінізуюче та нейродегенеративне захворювання нервової системи, що вражає молодий контингент населення та неминуче призводить до інвалідизації, втрати якості життя, а згодом і неможливості рухатися й обслуговувати себе [1]. Соціально - економічна значимість проблеми РС полягає в неможливості повністю позбутися хвороби, високій вартості медичних затрат на діагностику, лікування та реабілітацію хворих, а також у значному рівні немедичних витрат, пов'язаних з інвалідизацією (соціальні трансферти, сплата пенсій, різні види фінансової допомоги, надання транспортних засобів тощо), необхідності залучення родичів, друзів, соціальних працівників, платних доглядальниць до обслуговування пацієнтів. Крім того, значні економічні збитки несе держава й суспільство в цілому внаслідок виключення хворих, головним чином молодого працездатного віку, а також осіб, які піклуються про них, із процесу матеріального виробництва, що розглядається як втрачена вигода у виробництві внутрішнього валового продукту (ВВП) [2]. На теперішній час РС визнається як найбільш витратне неврологічне захворювання. Наприклад, у Великій Британії щорічні витрати, пов'язані з РС, складають 1,2 млрд фунтів стерлінгів, з яких 150 млн припадає на безпосередню медичну допомогу, а 300 млн — на соціальну підтримку; ще 400 млн потребується на лікування бета-інтерферонами [1, 2]. У США середні витрати на одного хворого на РС складають 34 тис. доларів на рік [2]. Нещодавно в Європі було закінчено масштабне дослідження «вантажу хвороб мозку», яке виявило, що у 2004 році загальна вартість РС становила 8,8 більйонів євро; витрати на одного пацієнта з РС на рік коливалися від 7 тис. до 41 тис. євро, в середньому 23 695 євро, причому витрати на ліки складали лише 5% від загальної вартості РС [3]. Фармакоекономічні дослідження, що проведені в багатьох європейських країнах, довели суттєвий зріст витрат, пов'язаних з РС, при переході від легкого ступеня хвороби до тяжкого за шкалою інвалідизації EDSS [3-5]. Це дозволяє вважати, що сповільнення прогресування РС або стабілізація процесу є однією з найважливіших цілей його лікування. До недавнього часу не існувало можливості суттєво вплинути на перебіг хвороби, але з появою засобів превентивної дії (Копаксон^®, рекомбінантні інтерферони) стало можливим у багатьох випадках, особливо на ранніх стадіях захворювання, помітно загальмувати прогресування імунопатологічного процесу в ЦНС, запобігти переходу рецидивуючого перебігу РС у вторинно-прогредієнтний, сповільнити інвалідизацію, досягти суттєвого покращання стану хворих та якості їх життя. У той же час унаслідок високої вартості препарати превентивної дії, що призначаються в безперервному режимі протягом багатьох років, є, на перший погляд, малоприйнятними для широкого використання. Незважаючи на цей факт, фармакоекономічні дослідження, що проведені в деяких країнах світу, доводять ефективність застосування препаратів модифікуючої дії за рахунок скорочення загальних медичних і немедичних витрат та попередження соціально-несприятливих наслідків захворювання [2, 5, 6]. Фармакоекономічні дослідження розсіяного склерозу в Україні практично не проводились, і в науковій літературі є лише поодинокі публікації [6].

Мета роботи: проведення фармакоекономічного аналізу вартості сучасних методів діагностики і патогенетичного лікування хворих на РС (прямі витрати) та моделювання витрат при натуральному його перебігу та застосуванні засобів превентивної дії (Копаксону^®).

Фармакоекономічні дослідження, спрямовані на вивчення економічної доцільності лікарських засобів і схем терапії, знаходятся у нерозривному зв'язку з їх ефективністю та безпекою. Існує декілька загальноприйнятих методик дослідження: «мінімізація витрат», «вартість хвороби», «вартість — ефективність», «вартість — корисність», «вартість — вигода» (табл. 1) [7]. Також у фармакоекономіці використовують методи моделювання, такі як побудова дерева рішень, екстраполяція даних, модель Маркова, епідеміологічна модель [7]. Нами було обрано аналіз «вартості хвороби» як такий, що відображає повний спектр прямих та непрямих витрат при розсіяному склерозі (табл. 2). При проведенні фармакоекономічних досліджень ми використовували такі джерела інформації: тарифи на медичні послуги, що діють у регіоні в рамках обов'язкового медичного страхування; тарифи на медичні послуги, що діють в Інституті неврології, психіатрії та наркології (ІНПН) АМН України; усереднені роздрібні ціни на лікарські засоби в аптечній мережі (у тому числі ті, що наведені в довіднику Компендіум); дані офіційних статистичних щорічників по Україні та Харківській області за 2003 та 2004 роки; дані розширеної анкети-опитувальника для хворих на розсіяний склероз та анкети для обліку хворих на РС, розробленої у відділенні нейроінфекцій та РС ІНПН АМН України та розповсюдженої в лікувальних закладах м. Харків; дані міської та обласної медико-соціальних експертних комісій; дані офіційної державної статистики, що друкуються в газеті «Урядовий кур'єр».

При вивченні літературних джерел стосовно фармакоекономічних досліджень «вартість хвороби» цікаві дані отримані при аналізі структури витрат на пацієнтів з РС в Європі. Так, у середньому в 27 економічно розвинених країнах ЄС загальні прямі витрати на пацієнтів з РС в 2004 році складали 50% від загальних коштів, витрати на соціальну допомогу (сервіс, обслуговування) виявилися найбільшим одиночним компонентом витрат. Вартість неформальної допомоги (наприклад, від родини) оцінена в 1,8 більйонів євро й складала п'яту частину від усіх загальних коштів (табл. 3). У непрямих коштах домінували витрати у зв'язку з передчасним виходом на пенсію [3]. У той же час у Європі кошти на медикаментозне лікування виявляються лише «вершиною айсбергу» усієї вартості РС (5%). Вартість хвороби зростає в 4 рази при порівнянні коштів на легкі та тяжкі випадки РС [3].

На жаль, в Україні не існує системи соціального обслуговування (сервісу) пацієнтів з РС, витрати на яку в Європі складають 16% загальної вартості РС (табл. 3), не розвинена й система спеціалізованих будинків інвалідів (nursing homes). Це означає, що на одного інваліда припадає щонайменше одна людина, яка піклується про нього. Цей факт значно підвищує кошти на так звану неформальну допомогу. Ця стаття витрат є високовартісною навіть для європейських країн (21% від загальних коштів — табл. 3), а для України, на нашу думку, вона навіть більш суттєва.

У відділенні нейроінфекцій та РС ІНПН АМН України проводиться лікування хворих на РС за власно розробленими стандартами, з дотриманням сучасних принципів терапії розсіяного склерозу, визнаних провідними фахівцями Європи та світу. Нами проведено фармакоекономічне обгрунтування таких методів лікування РС, як превентивна терапія, гормонотерапія у вигляді пульс-терапії солу-медролом та ендолюмбального введення гормонів, внутрішньовенне введення імуноглобуліну (пульс-терапія та підтримуюча терапія ВВІГ), метаболічна терапія та цитостатики. До складу комплексу метаболічної терапії увійшли: актовегін, трентал, альфа-ліпоєва кислота, пірацетам, нейрорубін та вітамін Е. Деякі види патогенетичного лікування потребують призначення препаратів, що нівелюють побічну дію основної терапії. Супроводжуючими препаратами при проведенні пульс-терапії солу-медролом є фосфалюгель, ранітидин, верошпірон, аспаркам, препарати кальцію та вітамін С; при лікуванні цитостатиками до комплексу супроводжуючої терапії обов'язково додаються гепатопротектори та дезінтоксиканти. Вартість супроводжуючої терапії, а також таких необхідних елементів, як інфузійні розчини, системи для внутрішньовенних інфузій, а також шприці були додані до аналізу як супроводжуючі витрати.

Вартість окремих методів патогенетичного лікування РС (на одного хворого на один рік, в гривнях) наведена в табл. 4. Слід зазначити, що розрахунок витрат на проведення базового курсу метаболічної терапії здійснено без урахування вартості препарату церебролізин, який коштує 1446 грн. на місяць (15 ін'єкцій по 10,0 мл), що дорівнює річній вартості двох курсів усього комплексу метаболічної терапії.

Річна курсова вартість (в гривнях) патогенетичних методів лікування РС (без превентивної терапії) на одного хворого представлена на рис. 1. Як видно із табл. 4 та рис. 1, найбільш вартісними методами патогенетичного лікування хворих на РС є терапія цитостатиками, внутрішньовенними імуноглобулінами та проведення сеансів плазмаферезу. Однак ці методи лікування застосовуються диференційовано залежно від типу перебігу розсіяного склерозу та стадії процесу (рецидив / прогресування або ремісія / стабілізація).

В табл. 5 наведена річна вартість патогенетичних методів лікування хворих на РС із різними типами перебігу хвороби залежно від стадії процесу. Слід зазначити, що вартість застосування окремих видів патогенетичного лікування розрахована на одного хворого на рік з урахуванням частоти призначення цих методів лікування.

Так, ми вважаємо, що всі хворі з загостренням процесу (з рецидивом або прогресуванням РС), незалежно від типу перебігу хвороби, повинні отримувати пульс-терапію ГКТ, у той час як плазмаферез, за даними нашої клініки, проводиться 10% хворих з рецидивуючим перебігом (РП), 5% — з вторинно-прогредієнтним (ВПП) і лише 3% — з первинно-прогредієнтним перебігом (ППП). Метаболічна терапія (2 курси на рік) також застосовується для всіх хворих на РС незалежно від типу перебігу хвороби. Остання особливо рекомендується хворим на прогредієнтні типи РС із нейропротекторною метою для запобігання нейродегенеративним змінам в ЦНС та розвитку атрофії мозкової тканини. Терапія внутрішньовенними імуноглобулінами (ВВІГ) показана для пацієнтів з РП РС, застосовується нами у 5% хворих з ВПП РС та дуже обмежено проводиться пацієнтам з ППП. Ендолюмбальне введення гормонів рекомендується нами пацієнтам з прогредієнтними типами перебігу РС (частіше з вторинно-прогредієнтним та половині хворих — з первинно-прогредієнтним), у той час як цитостатики показані 70% хворим з ВПП і 90% — з ППП. Розрахунок вартості препаратів проведено на два загострення процесу на рік (два рецидиви або стадії прогресування при ВПП та ППП РС).

У табл. 6 наведені сумарні витрати на патогенетичне лікування одного хворого на розсіяний склероз в залежності від типу перебігу захворювання та стадії процесу. Вартість медикаментозного лікування хворих з різними типами перебігу РС та різною активністю процесу також представлена на рис. 2.

Отже, лікування прогресуючих типів перебігу РС виявилося набагато дорожчим, ніж терапія рецидивуючого типу розсіяного склерозу. Незважаючи на те що лікування хвороби в активній стадії процесу (рецидив або прогресування) коштує дещо дорожче при РП РС, в ремісії або при стабілізації процесу вартість медикаментозного лікування ВПП, і особливо ППП, суттєво збільшується за рахунок застосування цитостатиків для стримання прогресування РС та подальшої інвалідизації хворих (рис. 3). Це обумовлює доцільність застосування препаратів превентивної дії (Копаксон^®, бета-інтерферони ) для запобігання переходу рецидивуючого перебігу РС в несприятливий, інвалідизуючий та затратний вторинно-прогредієнтний.

Медикаментозне лікування хворих на розсіяний склероз залежить від ступеня тяжкості хвороби. За даними наших досліджень, легкий ступінь РС (EDSS до 3 балів) на 90% складають пацієнти з рецидивуючим перебігом хвороби, а на 10% — зі вторинно прогресуючим у стадії стабілізації, середній (EDSS 3,5-6 балів) — на 20% пацієнти з РП у фазі рецидиву, на 50% — з ВПП, і на 30% — ППП, а тяжку (EDSS більше 6,5 балів) — на 60% хворі з ППП, та на 40% — з ВПП. Відтоді вартість медикаментозного лікування хворих на РС із різним ступенем тяжкості процесу складатиме: EDSS до 3 балів — 8602,74 грн. на одного хворого на рік; EDSS від 3,5 до 6 балів — 9132,77 грн. на одного хворого на рік; EDSS від 6,5 до 8 балів — 10 838,08 грн. на одного хворого на рік. Хворі з EDSS 8,5-9,5 балів потребують лише нагляду та симптоматичної терапії (рис. 4).

До наведених розрахунків треба додати витрати на перебування пацієнтів з рецидивами або прогресуванням процесу в стаціонарі (табл. 7).

Вартість лікування одного хворого в клініці Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України складає 1733,34 гривні на рік із разрахунку: вартість одного ліжко-дня 41,27 грн. (без медичного забезпечення) х 42 доби (2 курси лікування по 21 дню). З урахуванням вартості госпіталізації й медикаментозного забезпечення, прямі медичні витрати на лікування одного пацієнта з РС становитимуть 10 417,34 грн. для хворого з РП, 11 681,34 грн. — з ВПП, і 13 164,74 грн. — з ППП (табл. 7).

У наших попередніх дослідженнях, що проводились в м. Харків за допомогою анкети для обліку хворих на РС [8], було встановлено, що вже в перший рік від постановки діагнозу РС 40,2% хворих визнаються інвалідами. Цей факт дозволяє припускати істотні труднощі в ранньому виявленні хворих на РС. Існують чітко визначені критерії McDonald (2001) для діагностики РС, де ключовими параклінічними тестами є МРТ, дослідження зорових викликаних потенціалів (ЗВП), олігоклональних антитіл до мієліну в лікворі та співвідношення концентрації імуноглобуліну G у лікворі та крові. До того ж суттєвим питанням діагностики та лікування РС є пошук інфекційних агентів в активній фазі в лікворі за допомогою ПЛР та ІФА. Витрати на діагностику РС наведені в табл. 8.

При виявленні в лікворі ДНК збудників нейроінфекцій (частіше вірусів родини герпесу) першим етапом лікування РС (до призначення препаратів патогенетичної спрямованості) є застосування специфічної етіотропної терапії, спрямованої на пригнічення вірусної реплікації. Вартість противірусної терапії: зовіракс в/в 10 днів — 3385,2 грн.; гевіран 10 днів — 100 грн.; вальтрекс 10 днів — 320 грн.

Ці препарати активні у відношенні до вірусів простого герпесу, вітряної віспи, оперізуючого герпесу, Епштейна — Барр, вірусу простого герпесу 6-го типу та застосовуються нами в третини хворих на РС (відтоді середня вартість курсу лікування на одного хворого може дорівнювати 1141,6 грн.). При виявленні в лікворі пацієнтів з РС цитомегаловірусної інфекції в незначній кількості випадків призначається Цимевен на 21 добу (вартість лікування 21 504 грн.).

В дослідженнях російських колег [2] було доведено економічну доцільність застосування препаратів модифікуючої дії (Копаксону^®, «Teva Pharmaceutical Ltd.») при рецидивуючому перебігу РС. Копаксон^® (глатирамеру ацетат) — це комплексний препарат, що являє собою суміш імуномодулюючих, синтетичних поліпептидів, які складаються з лівообертаючих ізомерів амінокислот глютаміну, лізину, аланіну та тирозину. Дія Копаксону^® має антигенспецифічний характер та спрямована не на загальне пригнічення імунної відповіді, а на селективне гальмування автореактивних Т-лімфоцитів. За побудовою Копаксон^® є аналогом фрагменту основного білку мієліну та конкурує з ним за зв'язування з антигенпрезентуючими молекулами на клітинах крові в процесі формування тримолекулярного комплексу (на початковому етапі будь-якої імунної реакції) і таким чином пригнічує імунну відповідь на основний антиген мієліну — основний білок мієліну, попереджуючи розвиток демієлінізуючого ушкодження в ЦНС [2]. Продемонстровано статистично значуще зниження (на 30%) частоти загострень у хворих з РП РС, збільшення періодів поза загостренням, зменшення їх тяжкості. До того ж Копаксон^® краще переноситься при підшкірному введенні, а антитіла, що згодом формуються до цього препарату, не носять властивостей нейтралізуючих [2]. Для оцінки економічної доцільності застосування Копаксону^® нами було проведене моделювання витрат при натуральному перебігу РС з урахуванням усіх видів витрат на пацієнта з РП РС (прямих, непрямих, нематеріальних) і застосуванні засобів превентивної дії (Копаксону^®) (табл. 9). Для проведення розрахунків ми використовували наші попередні дослідження по м. Харків [8], які довели, що за 5 років стають інвалідами 76% пацієнтів; серед 540 мешканців м. Харків 130 (24,1%) — інваліди 1-ї групи, 212 (39,3%) — 2-ї групи, 90 (16,7%) — 3-ї групи, а 108 (19,9%) не мають групи інвалідності.

За даними газети «Урядовий кур'єр» від 29 жовтня 2005 року №202, у січні — вересні 2005 року середньомісячна номінальна зарплатня, нарахована штатним працівникам без урахування працівників малих підприємств та тих, що зайняті у громадян, становила 751,74 грн., що в 1,7 разу перевищило законодавчо встановлений прожитковий мінімум для працездатної особи (453 грн.) і на 34,8% — відповідний показник попереднього року. Валовий внутрішній продукт за 9 місяців року склав 289 671 млн грн. Відтоді розрахований показник ВВП за 2005 рік дорівнюватиме 386 228 млн грн. Чисельність населення України на 1 червня 2005 року становила 47 100 419 осіб, але лише близько 40% від них складає економічно активне населення 15-70 років (ті люди, що виробляють ВВП). Відтоді економічно активне населення України становить 18,8 млн осіб. Хворі на РС за своїм віковим складом повністю відносяться до економічно активного населення. Відтоді втрата одного хворого на РС (втрачена вигода) у виробництві ВВП у 2005 році дорівнюватиме 20 544 грн. Кабінетом міністрів прийнято темп зростання ВВП на 4% на рік. Відтоді втрата одного економічно активного члена суспільства за 5 найближчих років становитиме 108 272,96 грн., за 10 років — 243 653,46 грн. Якщо припустити, що внаслідок неформального піклування «випадає» економічне активне населення, що піклується про родича-інваліда 1-ї групи, відтоді за 1 рік втрачається 0,241 х 20 544 – 4 951,1 грн, за 5 років — 4951,1 х 5 – 24 755,52 грн.

Пряма медична вартість одного випадку РП РС в м. Харків (Харківській області) — 1733,34 грн. (2 курси госпіталізації), вартість лікування при загостреннях та ремісіях — 8684 грн., діагностика — щонайменше 500 грн., санітарний транспорт — 80 грн. У сумі — 10 997,34 грн., за 5 років — 54 86,7 грн.

Прямі немедичні кошти: сплата листків непрацездатності: 751,74 грн. х 1,5 = 1127,61 грн., за 5 років — 5638,05 грн.

Сума соціальних пенсій:

1-а група: 453 х 130 = 58 890 грн., 332 х 212 = 70 384 грн., 260 х 90 = 23 400 грн. На одного хворого 282,7 грн. на місяць, 3392,75 грн. на рік і 16 963,7 на 5 років.

Втрачений доход родини: 751,74 х (130 + 212 + + 0,5 х 90) / 540 = 538,75 грн. на місяць, 6464,96 грн. на рік, 32 324,82 грн. на 5 років.

Шляхом моделювання ми зробили спробу оцінити нематеріальну («невідчутну») вартість РС внаслідок втрати років якісного життя. За даними літератури, показник якості життя при РС становить 50% від якості життя в загальній популяції. Відтоді за один рік «середній» пацієнт з РС втрачає півроку активного життя (QALYs). Вартість QALY в Україні невідома, але експертами ВООЗ встановлена вартість у розмірі трьох ВВП на душу населення за один QALY [3]. Відтоді «невідчутні» втрати пацієнта з РС на рік становитимуть 20 544 х 1,5 = 30 816 гривень, що за 5 років складатиме 108 272,96 х 1,5 = 162 409,44 грн. Вартість одного випадку РС при «натуральному» його перебігу та при лікуванні Копаксоном^® наведена в табл. 9 і на рис. 5.

Отже, незважаючи на високу вартість лікування препаратами модифікуючої дії (Копаксоном^®), її призначення пацієнтам з рецидивуючим перебігом РС є економічно доцільним за рахунок збереження років якісного життя (QALY), попередження накопичення неврологічного дефіциту та скорочення прямих витрат. Раннє, з моменту встановлення достовірного діагнозу розсіяного склерозу, призначення Копаксону^® дозволить сповільнити темпи інвалідизації та запобігти переходу рецидивуючого типу перебігу в несприятливий та фінансово-витратний вторинно-прогредієнтний.