Международный неврологический журнал 4(8) 2006

Введение

Головная боль (ГБ) — это одно из наиболее частых болезненных состояний, а также клинических симптомов многих заболеваний. Клиническая классификация Международной ассоциации по изучению головной боли предусматривает разделение на первичную, или самостоятельную, и вторичную, симптоматическую, головную боль [3, 7, 12, 13]. Наиболее распространенной первичной головной болью является мигрень. По данным ВОЗ, она занимает 19-е место среди всех заболеваний, ранжированных по тяжести вызываемых расстройств [2]. Согласно одной из старейших и наиболее широко используемых классификаций мигрени, основанной на критериях, разработанных в 1962 году Ed Hock Committee, сосудистые ГБ мигренозного типа определяются как «наследственно обусловленные повторяющиеся приступы цефалгии, различные по частоте, интенсивности и длительности; приступы, как правило, сопровождаются снижением аппетита, тошнотой и рвотой, в ряде случаев чувствительными, двигательными или психическими расстройствами» [6, 8, 12].

По данным эпидемиологических исследований, проводимых в различных странах мира, распространенность мигрени в популяции колеблется в пределах 3-29% [7, 9, 15]. При этом существенно отличается показатель распространенности в различных возрастных группах.

В 1988 году Международным обществом по проблемам ГБ была принята рубрификация цефалгий, первый раздел которой посвящен мигрени. Согласно этой классификации, мигренозные ГБ делятся на две группы: «мигрень без ауры» (в прошлом простая мигрень) и «мигрень с аурой» (в прошлом ассоциированная мигрень) [2, 6].

Мигрень без ауры встречается значительно чаще остальных форм — от 60 до 72% случаев — и характеризуется приступами, которые начинаются сразу с ГБ без каких-либо предвестников, однако может иметь место продромальный период — снижение настроения, раздражительность, беспокойство, слезливость, безразличие к окружающим, снижение трудоспособности, аппетита, сонливость и т.п.

Мигрень с аурой встречается реже — от 30 до 40% случаев [1, 2, 10]. Эта клиническая форма характеризуется наличием комплекса преходящих локальных неврологических симптомов, с которых приступ может начаться или которыми может сопровождаться. В зависимости от особенности ауры и клинических проявлений приступа современными авторами выделяются несколько форм мигрени с аурой [6, 10, 14]:

— офтальмическая, или мигрень с типичной аурой, которая характеризуется наличием перед приступом гемикрании различной степени выраженности, зрительных феноменов — мерцающих скотом (ломаные линии и зигзаги с последующим выпадением полей зрения) или снижением зрения в виде тумана или пелены перед глазами. Еще одну форму зрительной ауры составляют различные иллюзии в виде увеличения или уменьшения окружающих предметов, изменения цветов — так называемый синдром Алисы в Стране чудес;

— офтальмоплегическая форма — когда на высоте ГБ или в начале приступа возникают различные глазодвигательные расстройства — птоз, двоение, расширение зрачка на стороне ГБ и т.п.;

— афатическая форма — когда на фоне гемикрании возникают преходящие речевые расстройства — моторная, сенсорная афазии, реже дизартрии;

— гемипаретическая или гемипарестетическая, форма мигрени характеризуется возникновением гемипареза, а чаще гемигипестезии на стороне, противоположной ГБ;

— вестибулярная форма — когда возникает головокружение различной степени выраженности в сочетании с нистагмом, пошатыванием при ходьбе;

— мозжечковая мигрень характеризуется преходящим нарушением координации, равновесия и походки, нистагмом, которые сопровождают или предваряют ГБ;

— базилярная — достаточно редко встречающаяся форма мигрени, характеризуется ощущением яркого света в глазах, сменяющимся двусторонней слепотой в течение нескольких минут, головокружением, шумом в ушах, атаксией, дизартрией, парестезиями в конечностях, а затем возникает приступ резчайшей пульсирующей ГБ, иногда с развитием синкопа.

В литературе описана еще так называемая мигренозная аура без ГБ, или «обезглавленная мигрень», которая характеризуется наличием предвестников и локальных, чаще зрительных, нарушений без последующей фазы ГБ [6-8].

Кроме описанных форм мигрени, клиника которых обусловлена определенной локализацией и преимущественным вовлечением в патологический процесс бассейна того или иного сосуда, существует еще третья группа — особые формы мигрени, которые сопровождаются полиморфной клинической симптоматикой, необъяснимой какой-либо определенной вовлеченностью сосудистого бассейна. К особым формам относятся:

— вегетативная мигрень, выделенная А.М. Вейном, которая характеризуется развертыванием вегетативного пароксизма на фоне типичного мигренозного приступа [4, 6];

— брюшная мигрень, характеризующаяся локализацией боли в животе, тошнотой, рвотой, потливостью, иногда диареей в сочетании с типичной гемикранией [6];

— лицевые формы мигрени — с локализацией боли в одной половине лица, как вариант этой формы — синдром Хортона, характеризующийся болью, начинающейся от наружного угла глаза и идущей к слуховому проходу, захватывая область щеки, подбородка, носа, уха с иррадиацией в шею;

— синкопальная мигрень, характеризующаяся развитием обморока на высоте типичной ГБ, чаще развивающаяся у больных со склонностью к низкому АД.

Особое внимание хочется уделить шейной мигрени, или синдрому Барре — Льеу, которая подробно была описана А.Ю. Ратнером в одноименной монографии еще в 1965 году. При этой форме головная боль возникает чаще после длительного вынужденного положения головы, локализуется в области затылка с одной или двух сторон с иррадиацией по задней поверхности шеи или всей головы и сопровождается вестибулярными, слуховыми и зрительными расстройствами. В основе синдрома лежит раздражение сплетения позвоночной артерии.

И последняя форма мигрени, встречающаяся довольно часто, — это менструальная мигрень, приступы которой возникают исключительно за 1-2 дня, реже за 3-4 дня до менструации или во время нее. В начале прошлого века на эту форму мигрени обратили внимание французские врачи и дали ей название «маточная мигрень» [1, 6].

В настоящее время в литературе продолжается обсуждение классификации мигрени.

Течение самого приступа мигрени состоит из 3 фаз. Первая фаза — вазоспазм (констрикция); вторая фаза — дилатация артерий, артериол, вен и венул, приводящая к увеличению амплитуды пульсовых колебаний стенок сосуда, расширению сосудистого просвета, вплоть до полной атонии; третья фаза характеризуется выраженным перивазальным отеком. В четвертой фазе процесса наступает обратное развитие указанных изменений [1, 6, 10, 13, 15].

Несмотря на достаточную глубину изученности проблемы мигрени, значительный прогресс в диагностике и лечении этого распространенного заболевания, мигрень диагностируется только в 48% случаев, когда симптомы у пациентов, жалующихся на головную боль, полностью удовлетворяют критериям мигрени [6-8, 10]:

— односторонняя локализация ГБ;

— пульсирующий характер ГБ;

— интенсивность боли, снижающая активность больного и усугубляющаяся при монотонной физической работе и ходьбе;

— наличие хотя бы одного из следующих симптомов: тошнота, рвота, свето-, звукобоязнь;

— длительность приступа от 4 до 72 часов;

— не менее 5 атак в анамнезе, отвечающих перечисленным критериям.

Актуальность проблемы диагностики и терапии мигрени обусловила проведенное в нашей клинике исследование эффективности препарата Cумамигрен (фирмы «Польфарма») для купирования приступа мигренозной цефалгии как с аурой, так и без нее. Для обоснования целесообразности выбора данного препарата хотелось бы кратко остановиться на истории развития представления о патогенезе мигрени.

Результатом исследований, проведенных в 30-50-х годах прошлого столетия, стала сосудистая теория мигрени, которую на протяжении длительного времени поддерживало большинство неврологов и терапевтов. Сегодня ведущие специалисты отрицают эту концепцию: сосудистые изменения не объясняют начальных проявлений, а также симптомов, сопутствующих приступу.

Изменения сосудов головного мозга являются второстепенным явлением по отношению к патологии в центральной нервной системе. Приступ начинается, когда на ЦНС воздействуют агенты, способные спровоцировать приступ мигрени. Известно множество факторов риска, часто называемых пусковыми, или триггер-факторами: психоэмоциональная нагрузка, пропущенный прием пищи, нарушение режима сна, гормональные изменения в организме, употребление алкоголя, стресс, длительные перерывы в половой жизни и т.д. [5, 6, 9]. Вследствие взаимодействия и накопления факторов риска происходит угнетение коры головного мозга, активация ядра и волокон тройничного нерва. Именно клетки ядра тройничного нерва высвобождают особые вещества — воспалительные нейропептиды (кальцитонин-ген-связанного пептида и субстанции Р), которые действуют на сосуды оболочек мозга, что приводит к асептическому воспалению вокруг сосудов [6, 11, 17]. Они кратковременно сужаются (в фазе ауры), а затем расширяются. Именно расширение, а не сужение сосудов, как часто думают сами пациенты, вызывает головную боль. При этом волокна тройничного нерва проводят в головной мозг огромное количество болевых импульсов, вследствие чего кора головного мозга сенсибилизируется и ощущение боли становится очень сильным.

Существенную роль в биохимизме мигрени играет серотонин (рис. 1). При мигрени происходит прежде всего чрезмерное высвобождение из тромбоцитов этого медиатора, который суживает крупные артерии и вены, расширяя в то же время мелкие сосуды, как бы создавая условия для обратного тока крови — «удара» по растянутым стенкам сосудов. Свободный серотонин быстро выделяется с мочой, в результате чего содержание его в разгар приступа падает, что усиливает агонию сосудов, увеличивает проницаемость сосудистой стенки и приводит к усилению боли, так как доказано, что этот биогенный амин во многом определяет болевое поведение, влияя на восприятие боли, т.е. при снижении содержания серотонина в мозге ослабевает анальгезирующий эффект [6, 16-18].

Также принято считать, что нейромедиатор серотонин способен прерывать приступ мигрени, так как часто мигренозная боль исчезает во время сна или после приступа рвоты, при которых уровень серотонина повышается.

Целью симптоматического лечения являются купирование острой фазы мигрени, уменьшение интенсивности сопутствующих симптомов и сокращение продолжительности приступа. Спектр назначаемых лекарств чрезвычайно широк.

На протяжении многих лет для лечения мигрени используются аспирин и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), механизм их действия заключается в образовании активных простагландинов и активации антиноцицептивных механизмов [1, 3].

Препараты — производные эрготамина используются в лечении мигрени в течение 50 лет. Они активируют 5-НТ1-рецепторы, вызывая сокращение сосудистой стенки, которое лежит в основе их анальгетического эффекта [1, 6, 13]. Однако не рекомендуется применять эти препараты пациентам с сосудистыми заболеваниями мозга, сердца и патологией периферических сосудов, артериальной гипертензией и язвенной болезнью желудка, а также при беременности.

Большинство лекарственных препаратов, используемых во время сильной головной боли, уменьшают выраженность симптомов мигрени, но не останавливают обусловивший ее патофизиологический процесс. Этот факт подчеркивает целесообразность приема препаратов, предназначенных специально для лечения мигрени, которые в начале приступа обеспечивают достижение полного терапевтического эффекта. Такими препаратами являются триптаны — производные серотонина и селективные агонисты 5-НТ1в/1d рецепторов [15, 16, 18]. Разработку триптанов рассматривают как научный прорыв в истории борьбы с мигренью. Сегодня они признаны препаратами первого выбора для купирования мигренозных приступов.

Несмотря на то что «идеального» триптана не существует, наиболее исследованным и часто применяемым препаратом этой группы является суматриптан, который является действующим веществом препарата Сумамигрен, выпускаемого компанией «Польфарма».

Однако следует помнить, что суматриптан нельзя применять у больных с базилярной и гемиплегической мигренью, а также у пациентов, страдающих ИБС. Его не рекомендуется сочетать с ингибиторами МАО.

Материалы и методы

Нами было обследовано 87 пациентов в возрасте от 16 до 42 лет. У всех пациентов были диагностированы разные формы мигрени как с аурой, так и без нее, согласно критериям Международного общества по проблемам головной боли. Пациенты были разделены на две группы: первые характеризовали свою головную боль как умеренную, во вторую группу вошли пациенты, характеризовавшие головную боль как сильную. Соответственно выбиралась доза препарата Сумамигрен — 50 мг и 100 мг. Всем больным рекомендовалось применять препарат на самой ранней стадии возникновения головной боли. Пациенты вели дневники, в которых указывали причину и время возникновения головной боли, ее интенсивность, сопровождающие ее неприятные ощущения, время приема Сумамигрена и его дозу, время прекращения или ослабления ГБ, а также ощущаемые ими побочные эффекты от применения препарата.

Результаты и их обсуждение

Сумамигрен прерывал или значительно смягчал приступ мигрени на протяжении 2 часов у 57% больных первой группы и 58% — второй и на протяжении 4 часов после приема у 74 и 87% соответственно, а также эффективно уменьшал выраженность симптомов, которые появлялись при ГБ, в том числе тошноту, рвоту и звуко-, светобоязнь (рис. 2).

У 42 и 35% больных соответственно не отмечались побочные эффекты от приема Сумамигрена, у 12 и 19% отмечалось подташнивание, у 12 и 16% больных возникала сонливость, также 10 и 14% отмечали легкие парестезии, чаще в области лица и кожи волосистой части головы, 10% больных обеих групп указывали на головокружение и 14 и 16% пациентов отмечали учащение мочеиспусканий (рис. 3).

Достоверно было доказано, что раннее начало применения Сумамигрена, пока боль еще слабая, в дозе 50 мг демонстрирует более высокие показатели эффективности устранения мигренозной ГБ — клинический эффект наблюдался не позднее, чем через 30 минут после приема препарата у 55% пациентов.

На основании данных нашего исследования были сделаны следующие выводы.

1. Сумамигрен отличается высокой эффективностью и высоким профилем безопасности.

2. Препарат купирует приступ мигрени даже в развернутой фазе.

3. Применение препарата Сумамигрен на самой ранней стадии развития мигренозной головной боли является эффективной стратегией лечения данного заболевания.

Таким образом, эффективное устранение боли является важной задачей при лечении пациентов, страдающих мигренью. Люди, у которых эффективно купируется боль, будут удовлетворены лечением мигрени и продемонстрируют улучшение качества жизни, связанное с состоянием здоровья. Кроме того, существует гораздо меньшая вероятность, что у пациентов возникнет рецидив головной боли, а период до наступления следующего мигренозного приступа у них будет значительно более продолжительным. Правильная стратегия лечения мигрени дает фармакоэкономические преимущества, поскольку более высокая эффективность и низкая частота рецидивов означают меньшее число таблеток, применяемых для лечения одного приступа.