Международный неврологический журнал 4(8) 2006

Боль в области плеча и плечевого пояса — весьма часто встречающаяся патология в практике невролога, ревматолога, терапевта, ортопеда и врача общей практики. Распространенность составляет 4-7%, количество регистрируемых новых случаев в год на 1000 взрослого населения в возрасте 40-45 лет составляет 4-6 случаев; в возрасте 50-65 лет — 8-10 случаев [3, 6, 7]. В 85% случаев болевая дисфункция обусловлена патологией структур опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы в области плечевого сустава и шейного отдела позвоночника.

Основными условиями формирования боли в области плеча являются: большая подвижность и недостаточная стабильность головки плеча в суставной впадине лопатки, уязвимость структур периферической нервной системы в области плечевого пояса и плеча, значительные функциональные нагрузки на нервно-мышечный аппарат плечевого пояса [1, 4]. Болевой синдром и двигательные нарушения в области плеча могут быть связаны с весьма многочисленными причинами: поражением кожных покровов и подкожной клетчатки, сухожилий и мышц, суставных поверхностей, капсул и связок, периферических нервов, сосудов и сосудисто-нервных пучков. Довольно часто встречаются отраженные боли в области плеча и плечевого пояса, обусловленные заболеваниями внутренних органов, позвоночника и спинного мозга.

Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению боли в области плеча, большинством авторов описывается так называемый плечелопаточный периартрит, что весьма затрудняет дифференцированный подход к изучению данной проблемы.

Анализ литературных источников показывает, что под термином «плечелопаточный периартрит» рассматривается весьма неоднородная группа заболеваний [1-4].

В связи с продолжающейся унификацией международной медицинской терминологии, совершенствованием анатомо-патогенетического принципа в классифицировании различных заболеваний термин «плечелопаточный периартрит» практически исчез из зарубежных публикаций, в то же время в отечественной литературе достаточно часто встречается. Вместе с тем сегодняшний уровень знаний позволяет дифференцированно подходить к диагностике боли в области плеча [1, 3-5].

Целью исследования явилось повышение эффективности дифференциальной диагностики боли в области плеча.

Задачи исследования: усовершенствование клинико-инструментальной диагностики, разработка и внедрение дифференциально-диагностического алгоритма обследования пациентов с болевым синдромом в области плеча и выделение наиболее значимых диагностических критериев.

Материалы и методы

В исследование были включены 30 пациентов с болевым синдромом в области плеча различного генеза в возрасте от 32 до 58 лет с длительностью обострения или заболевания от 3 недель до 6 месяцев. Исключались больные с патологией костей и суставных поверхностей, соматогенными болевыми синдромами. В изучении анамнеза заболевания учитывалась связь с микротравматизацией, физическим перенапряжением, неловким движением, переохлаждением, аллергией, острыми респираторными вирусными инфекциями и другими факторами. Дифференциально-диагностический алгоритм обследования пациентов с болью в области плеча включал исследование неврологического и нейроортопедического статуса: характеристику боли по локализации и иррадиации, осмотр плечевого пояса, пальпацию мышц области шеи, плеча и периартикулярных тканей плечевого сустава, выявление триггерных пунктов, исследование объема активных и пассивных движений в шейном отделе позвоночника и плечевом суставе, проведение функциональных тестов и исследование резистивных движений. Всем больным проводилось электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование (нейрофизиологический диагностический комплекс «REPORTER» фирмы «BIOMEDICA») с анализом спонтанной активности двигательных единиц, амплитуды, длительности и формы потенциалов двигательных единиц, расчетом скорости распространения возбуждения по нервам с изучением амплитуды М-ответа, его формы, наличия F-волны. Для исключения патологии костей и суставных поверхностей проводилась рентгенография плечевого сустава.

Результаты и обсуждение

Комплексное клинико-функциональное и инструментальное обследование позволило выделить три основные группы пациентов: I группа (16 чел.) — больные с патологией мышц и сухожилий (миофасциальные болевые синдромы у 7 чел., патология вращательной манжеты плеча у 9 чел.); II группа (2 чел.) — больные с патологией капсулы плечевого сустава (адгезивный капсулит); III группа (12 чел.) — больные с патологией периферической нервной системы (радикулопатия С₄-С₆ у 7 чел., невралгическая амиотрофия плечевого пояса у 5 чел.).

У больных с патологией вращательной манжеты плеча (ВМП) заболевание развивалось на фоне хронической микротравматизации и физических перегрузок плечевого пояса, у больных с миофасциальными болевыми синдромами (МФС) — на фоне микротравматизации и переохлаждения. На ранних этапах заболевания у пациентов с патологией ВМП двигательная скованность в плече преобладала над болезненностью, а у пациентов с МФС отмечалось доминирование боли над скованностью движений в плечевом поясе. У пациентов I группы отмечалось постепенное нарастание симптомов заболевания без отчетливой стадийности. При патологии ВМП боль локализовалась в области большого бугорка плечевой кости, над акромионом и в зоне дельтовидной мышцы и иррадиировала по передней и внутренней поверхности плеча с усилением при движении и при лежании пациента на больной стороне. У больных с МФС боль локализовалась в области активных мышечных и миофасциальных триггерных пунктов (в дельтовидной, надостной и подлопаточной мышцах) и усиливалась при движениях с участием пораженных мышц.

Ограничение объема активных движений в плечевом суставе было значительно выражено у пациентов с патологией ВМП и отчетливо преобладало над нерезко выраженными или отсутствующими ограничениями объема пассивных движений. При МФС наблюдался параллелизм между незначительными ограничениями объемов активных и пассивных движений. Положительные неспецифические двигательные тесты (симптом Доуборна и симптом Леклерка) были характерны для пациентов с патологией ВМП и отсутствовали у пациентов с МФС. Исследования резистивных движений выявляли болезненность у всех пациентов I группы. Нейромышечные расстройства в виде атрофий, парезов мышц, нарушений чувствительности, изменений рефлексов, а также патологические ЭМГ- и ЭНМГ-феномены отсутствовали у пациентов I группы.

Учитывая недостаточное число наблюдений во II группе пациентов, не представлялось возможным сделать корректные обобщения и выводы. У больных с патологией капсулы плечелопаточного сустава нам не удалось установить связи с анализируемыми внешними факторами. Боль локализовалась в области плечевого сустава, сочеталась со скованностью, несколько уменьшалась после разминки. Активные и пассивные движения в плечевом суставе были равномерно ограничены, диагностические тесты и резистивные движения — отрицательные. Отсутствовали клинические и электрофизиологические признаки нейромышечных расстройств. Отмечалась строгая стадийность в течении заболевания.

III группа пациентов с болевой дисфункцией плечевого пояса была представлена патологией периферической нервной системы. У больных с вертеброгенной радикулопатией С₄-С₆ наиболее часто заболевание провоцировалось физической нагрузкой и неловкими движениями шеи, реже — микротравматизацией и переохлаждением. Боль локализовалась в области шеи, лопатки, надплечья, иррадиировала в плечо и предплечье по наружной поверхности, ограничивала движения в шейном отделе позвоночника. Определялись положительные симптомы натяжения шейных корешков. Ограничение объема активных движений в плечевом суставе было незначительным вследствие болезненности, пассивные движения сохранялись в полном объеме. Диагностические тесты и резистивные движения были отрицательными. Выявленные клинико-электрофизиологические феномены свидетельствовали о поражении структур периферической нервной системы. Определялись атрофии и парезы дельтовидной и двуглавой мышц плеча, гипалгезия и парестезии в зонах иннервации корешков С₄-С₅-С₆. Применение нескольких ЭНМГ-методик позволило нам с большой достоверностью верифицировать поражение отдельных спинномозговых корешков и периферических нервов. При локальных корешковых поражениях было получено незначительное снижение М-ответа и незначительное (~15-18%) замедление скорости распространения возбуждения (СРВ) по дистальным отделам локтевого и срединного нервов. Сравнительный анализ F-волны на здоровой и больной стороне выявил различие амплитуд более чем на 50% и асимметрию по СРВ более 4-5 м/с.

К III группе пациентов также были отнесены больные с невралгической амиотрофией плечевого пояса. Из основных провоцирующих факторов выделены: общее переохлаждение, чрезмерная физическая нагрузка и перенесенные накануне ОРВИ. Клиническая картина характеризовалась остро развившимся, резко выраженным болевым синдромом в межлопаточной области и плечевом поясе, усиливающимся в ночное время и имеющим яркую вегетативную окраску. Течение заболевания у этой группы больных отличалось характерной стадийностью: алгический период (1-я стадия) от 5-7 дней до 1 месяца с постепенным или быстрым уменьшением болей; амиотрофический период (2-я стадия) — формирование амиотрофий и выраженных парезов преимущественно дельтовидной, двуглавой и надостной мышц; восстановительный период (3-я стадия) — регрессирование парезов, уменьшение амиотрофий, восстановление движений в плечевом поясе. Длительность восстановительного периода варьировала от 1,5 месяца до 6 и более месяцев; период выздоровления или остаточных явлений (4-я стадия) характеризовался полным восстановлением функций пораженных мышц или формированием стойких остаточных явлений.

Для 1-й и 2-й стадии заболевания характерным являлось резко выраженное ограничение объема активных движений в плечевом поясе при полной сохранности объема пассивных движений, отрицательные диагностические тесты и резистивные движения, нервно-мышечные расстройства достоверно отличались в сторону большей выраженности по сравнению с таковыми у пациентов I и II групп.

ЭНМГ-исследование проводилось всем пациентам в динамике. У больных с невралгической амиотрофией потенциалы фибрилляций появлялись к 8-10-му дню заболевания, на 20-25-й день заболевания определялись положительные острые волны. Стимуляционное исследование проводимости по надлопаточному, подкрыльцовому и мышечно-кожному нервам выявило достоверные отличия между больной и здоровой сторонами. По характеру поражения периферических нервов различались: миелинопатии (снижение СРВ меньше чем на 40%, амплитуды М-ответа не больше чем на 20%), аксонопатии (снижение СРВ не больше чем на 25%, амплитуды М-ответа не меньше чем на 60%), аксономиелинопатии (снижение СРВ на 25-40%, амплитуды М-ответа — на 20-60%).

Выводы

1. Болевой синдром в области плеча весьма неоднороден по патогенезу и нозологическим формам.

2. Диагноз плечелопаточного периартрита и шейного остеохондроза не соответствует современным требованиям дифференцированного подхода к диагностике болевого синдрома в области плеча.

3. Применение предложенного дифференциально-диагностического алгоритма позволило выделить миофасциальный болевой синдром, патологию вращательной манжеты плеча, капсулит плечелопаточного сустава, радикулопатию С₄-С₅-С₆ и невралгическую амиотрофию плечевого пояса у пациентов с болевым синдромом в области плеча.

4. Наиболее значимыми критериями в алгоритме дифференциальной диагностики являлись: характеристика болевого синдрома, объем активных и пассивных движений, диагностические тесты и резистивные движения, клинико-инструментальные признаки поражения периферической нервной системы.