Международный неврологический журнал 4(8) 2006

Тревожные (тревожно-фобичеcкие) расстройства являются одним из распространенных вариантов пограничной психической патологии. По данным эпидемиологических исследований, распространенность на протяжении жизни тревожных расстройств (панического расстройства, агорафобии, социальной фобии) в среднем составляет 1,5%.

Тревожным расстройствам присуща сложная психопатологическая структура, включающая как острые проявления тревоги (панические приступы, представленные вегетативными пароксизмами, сопровождающимися выраженным страхом смерти), так и избегающее поведение (стремление избегать ситуаций, чреватых повторением панического приступа). Большинство тревожных расстройств характеризуется хроническим течением именно за счет формирования выраженного избегающего поведения. В случаях агорафобии это страх самостоятельного передвижения, основанный на избегании ситуаций, когда больной может остаться без помощи, в случаях социальных фобий — избегание тех или иных социальных контактов. Хронические тревожные расстройства приводят к выраженной социальной дезадаптации пациентов вплоть до стойкой потери трудоспособности.

Особенность динамики тревожных расстройств — тенденция к хроническому течению и рецидивированию, что во многом обусловливает сложности в их терапии.

Традиционный терапевтический подход, опирающийся на преимущественное использование анксиолитиков (производных бензодиазепина), оказывается оправданным лишь в случаях, когда в клинической картине преобладают острые тревожные нарушения (например, неосложненные панические приступы). При наличии стойких фобических расстройств (агорафобии, социальных фобий) монотерапия анксиолитиками, как правило, малоэффективна.

С середины XX в. в лечении тревожных расстройств все чаще используются антидепрессанты. Как показали многочисленные исследования, применение классических (трициклических) антидепрессантов (амитриптилина, имипрамина, кломипрамина) дает более выраженный и стойкий клинический эффект.

Однако данный вариант терапии сопряжен с большим количеством сложностей. Необходимость использования высоких доз трициклических антидепрессантов в течение длительных курсов лечения (от полугода и свыше) во многом лимитируется профилем побочных эффектов данных препаратов. Такие нежелательные явления, как седация, ослабление концентрации внимания, снижение скорости реакции, приводят к определенным затруднениям в социальной и профессиональной сферах (учеба и другая интеллектуальная деятельность, работа, требующая быстроты и точности действий, в т.ч. управление автомобилем). Данные обстоятельства обусловливают высокий риск несоблюдения больными предписанного режима терапии вплоть до отказа от приема препаратов.

Более того, адекватное использование трициклических антидепрессантов невозможно у пациентов с рядом сопутствующих соматических заболеваний (выраженная сердечно-сосудистая патология, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, открытоугольная глаукома). В результате антидепрессанты применяются либо в заведомо неэффективных дозах, либо в рамках коротких курсов, что неизменно приводит к низкому терапевтическому ответу и риску рецидивирования тревожных расстройств.

Антидепрессанты следующих поколений, в силу своей большей безопасности, оказались более адекватными задаче лечения тревожных расстройств. В настоящее время наиболее часто применяются препараты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин, циталопрам, флуоксетин, флувоксамин, сертралин).

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина при равной с трициклическими антидепрессантами эффективности в отношении тревожных расстройств обладают значительно более благоприятным спектром побочных эффектов. К настоящему времени клинически доказано, что длительный прием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не приводит к существенному изменению в социальной активности пациентов и не требует профессиональных ограничений. Препараты этой группы зарекомендовали себя как достоверно более безопасные у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями.

На сегодняшний день селективные ингибиторы обратного захвата серотонина являются препаратами первого ряда в терапии тревожных расстройств. Они используются как в рамках монотерапии, так и в комбинации с другими медикаментами.

При лечении панического расстройства наиболее распространено сочетанное применение антидепрессантов и анксиолитиков. Последние назначаются короткими (не более двух недель) курсами с целью купирования панических приступов. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина используются длительно — не менее полугода. Следует отметить, что суточные дозировки антидепрессанта значительно превышают дозы, используемые для купирования депрессивных расстройств. Например, если средняя доза пароксетина при лечении депрессий составляет 20-40 мг/сут., то в случаях панического расстройства препарат используется в дозировке 40-60 мг/сут. (данного режима дозирования придерживаются и при использовании циталопрама и флуоксетина). Для предотвращения рецидивов панического расстройства (в случаях его хронического течения) проводится поддерживающая терапия сниженными (обычно в два раза) дозами используемого ранее препарата.

Психофармакотерапия агорафобии и социальных фобий (с учетом их преимущественно хронического течения) строится с использованием высоких доз селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (до 80 мг/сут. при применении пароксетина, циталопрама и флуоксетина) в течение длительного времени; в случаях выраженного избегающего поведения показан многолетний прием антидепрессанта. При установленной терапевтической резистентности наиболее эффективна комбинированная терапия с включением в лекарственную схему нейролептиков. При их выборе также уместно учитывать безопасность применения: типичные нейролептики используются в низких дозах, атипичные — в средних.

Следует отметить, что в ряду селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не все препараты демонстрируют равную эффективность по отношению к тревожным расстройствам. Так, антидепрессанты с выраженным стимулирующим действием (например, флуоксетин) в некоторых случаях могут усиливать выраженность острых тревожных расстройств (на первых неделях терапии иногда наблюдается обострение проявлений панического расстройства). Исходя из этого, наиболее оптимальны в применении препараты сбалансированного действия, к числу которых относится пароксетин. Многолетний опыт использования этого препарата показал его высокую противотревожную активность даже в случаях, когда в клинической картине регистрируются частые и интенсивные панические приступы.

Таким образом, современные подходы к лечению тревожных расстройств вне зависимости от конкретных терапевтических стратегий (моно- либо комбинированная терапия) строятся с учетом приоритетного использования антидепрессантов, обладающих выраженной противотревожной активностью и максимально безопасных в применении.

Новый препарат Рексетин (пароксетин) — производное современного поколения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина — является одним из наиболее хорошо изученных представителей своего класса. Рексетин обладает выраженным и в то же время деликатным тимоаналептическим действием, удачно сочетающимся с целенаправленным анксиолитическим эффектом. Отсутствие кардиотоксического действия, минимальный риск взаимодействия с другими лекарственными препаратами, широкий спектр терапевтической активности (определяющий позитивное воздействие на часто сопутствующую депрессию) и, наконец, уникальный перечень показаний, включающий весь спектр тревожных расстройств, делают Рексетин препаратом выбора в лечении тревоги. Рексетин успешно зарекомендовал себя как в психиатрии, так и в практике врачей-интернистов. Высокая эффективность и благоприятные показатели безопасности Рексетина сочетаются с убедительно высоким соотношением «качество / стоимость», что делает препарат доступным широкому кругу пациентов.