Международный неврологический журнал 4(8) 2006

Введение

Проблема вегетативных дисфункций у детей остается актуальной для современной педиатрии и неврологии, что обусловлено медико-социальными аспектами, местом и ролью их в формировании соматических нарушений, манифестацией изменений в морфологический субстрат васкулярной патологии [1]. Внедрение в практику медицинских учреждений современных диагностических исследований позволило заключить, что во многих случаях синдром вегетативной дисфункции (СВД) развивается на фоне микроорганической патологии нервной системы вследствие перенесенного перинатального поражения ЦНС, которая обусловлена вовлечением в патологический процесс надсегментарных вегетативных образований головного мозга [2]. Большое значение в возникновении СВД принадлежит перенесенным закрытым черепно-мозговым травмам (ЗЧМТ), тяжесть течения острого периода которых не всегда отвечает тяжести их отдаленных последствий [3]. В патогенезе отдаленных последствий легкой ЗЧМТ ведущую роль играют взаимодействия структур, которые входят в энергетическую и регуляторную системы мозга, — гипоталамо-мезэнцефальные структуры, лимбическая система, медиобазальные отделы фронтальных участков мозга [3], что обусловлено преобладанием в клинической картине проявлений СВД в 56-60% случаев [4]. Поэтому лечебно-реабилитационные подходы должны учитывать особенности клинического течения заболевания, степень функциональных нарушений вегетативной нервной системы, возраст, психоэмоциональный статус и др. [5]. В терапии детей с СВД приоритет отдается тем медикаментозным средствам, которым присуще оптимальное регулирующее влияние на организм в целом [6]. С этих позиций наше внимание привлекло применение препарата Номигрен, который оказывает вазорегулирующее, антимигренозное, легкое антигистаминное, седативное и противорвотное действия. Поэтому использование этого препарата в терапии детей с СВД является перспективным. Все вышеперечисленное доказывает актуальность проблемы СВД и определяет цель проводимых исследований.

Цель настоящих исследований — усовершенствование методики лечения детей с СВД с учетом клинических особенностей заболевания и опираясь на данные нейроинструментальных методов диагностики.

Материалы и методы

Клинические наблюдения проводились за 136 детьми в возрасте 12-18 лет с разными формами СВД. У всех детей изучали данные анамнеза, в том числе акушерский анамнез. Им было проведено общеклиническое обследование с оценкой неврологического статуса и с консультациями кардиолога, офтальмолога, отоларинголога, гастроэнтеролога. Определяли признаки вегетативных изменений с помощью специальных таблиц и опросников. Детям было проведено ЭЭГ-обследование головного мозга (комплекс DX‑HT, г. Харьков, Украина), оценено состояние церебральной гемодинамики по показателям транскраниальной допплеросонографии (ТКДГ; Сономед-325, г. Харьков). Обследованию подлежали: внутренние сонные артерии (ВСА), передние (ПМА), средние (СМА), задние (ЗМА) мозговые артерии, позвоночные артерии (ПА), основная артерия (ОА), надблоковые артерии (НБА), а также вены: внутренние яремные вены (ВЯВ), паравертебральные венозные сплетения (ПВС), прямой, кавернозный синусы, надблоковые вены. Полученные результаты клинических, инструментальных исследований статистически обработаны с использованием пакета Statistica 6. Достоверность отличий при сравнении средних арифметических величин определяли с помощью критерия Стьюдента. Для оценки бинарных признаков до и после лечения использовали критерий Мак-Немара (Х² м-н) для связанных выборок.

Нашему дальнейшему наблюдению подлежали 43 ребенка (22 девочки и 21 мальчик) с СВД по ваготоническому и смешанному типу на резидуально-органическом фоне (дети с последствиями легкой закрытой черепно-мозговой травмы, дети, имевшие отягощенный акушерский анамнез). В настоящем клиническом исследовании всем детям, помимо базовой терапии (массаж, ЛФК, физиопроцедуры, витаминотерапия), назначали препарат компании «Босналек» Номигрен в дозе 0,5 таблетки 1 раз в сутки в дневное время перорально в течение 2 недель.

Номигрен — комбинированный препарат, активные вещества которого обеспечивают эффективное купирование боли. Главным действующим веществом в составе препарата является эрготамина тартрат. Он оказывает непосредственное действие на гладкую мускулатуру церебральных сосудов, приводя к вазоконстрикции, причем воздействие эрготамина более эффективно на артериовенозные анастомозы. Кофеин повышает интестинальную абсорбцию эрготамина. Камилофин устраняет инициальный вазоспазм. Меклоксамина цитрат оказывает мягкое седативное, противорвотное, антигистаминное действие, влияет на метаболизм биогенных аминов, гистаминов и серотонинов, которые повышают реактивность кровеносных сосудов. Пропифеназон своим центральным анальгетическим действием способствует устранению боли. Таким образом, суммарный эффект компонентов Номигрена заключается в обеспечении адекватной церебральной гемодинамики при СВД по ваготоническому и смешанному типу.

Контрольную группу составляли 30 здоровых детей того же возраста, которые были обследованы по тому же плану, что и дети с СВД.

Эффективность лечения оценивали по изменениям характера жалоб детей, устранению клинических признаков заболевания, а также по данным ЭЭГ-исследования и ТКДГ.

Результаты и их обсуждение

42 ребенка (98%) I группы жаловались на головную боль, 34 (79%) — на головокружение, которое сопровождалось шумом в ушах и потемнением в глазах. При этом у 14 (33%) детей отмечались жалобы на тошноту, у 11 (26%) — на рвоту. Кроме того, у преобладающего числа детей I группы при клиническом обследовании были выявлены бледные и «мраморные» кожные покровы (у 40 детей, 93%), нарушения сна (17 детей, 40%), а также склонность к брадиаритмии (36 детей, 84%) и лабильность АД в течение дня (40 детей, 93%). Кроме этого, пациенты (39 детей, 92%) жаловались на повышенную утомляемость.

Анализ эффективности комплексной терапии с включением Номигрена оценивали по разнице относительных частот клинических проявлений до и непосредственно после лечения, а также через 2 месяца, используя критерий Мак-Немара.

Применение Номигрена при лечении детей I группы на 14-е сутки с момента начала его приема статистически достоверно способствовало существенному уменьшению количества детей с выявленными клиническими проявлениями в исходном состоянии.

Наибольший клинический эффект через 2 недели с момента лечения отмечен относительно головной боли. Так, из 42 больных у 28 этот симптом не выявлен. Разность числа пациентов, имеющих головную боль, до и после лечения составляла 65,1%. Через 2 месяца с момента начала лечения наблюдалось не только сохранение положительного результата, отмеченного через 2 недели, но и дальнейшее увеличение разности относительной частоты пациентов с изучаемым симптомокомплексом. Выявленная во время первичного обследования рвота не отмечалась, а тошнота оставалась лишь у 1 ребенка.

По данным ЭЭГ, у 27 (62,8%) детей I группы регистрировались общемозговые изменения биоэлектрической активности мозга без четкой локальности или с наличием очагов; дисфункция срединных структур мозга отмечалась у всех пациентов, пароксизмальной активности не зарегистрировано.

Эффективность применения Номигрена выражалась в статистически достоверном уменьшении количества детей с выявленными изменениями (95% ДИ не пересекает значение, меньше 1). Так, разность числа детей с отсутствием общемозговых изменений составляла 25,6% (16 чел.), пароксизмальной активности — 11,6% (3 чел.). Наибольший эффект терапии отмечен в отношении дисфункции срединных структур мозга. Разность относительных частот до и после лечения составила 46,5% (23 чел.).

Положительная динамика терапии пациентов с СВД относительно нарушений, выявленных с помощью ЭЭГ-исследования, сохранялась в течение последующих 2 месяцев после приема препарата. Отмечалось дальнейшее увеличение разности относительной частоты детей с исчезновением общемозговых изменений биоэлектрогенеза, что составляло 51,2% (5 чел.), отсутствие дисфункции срединных структур мозга — 65,1% (15 чел.).

По данным ТКДГ-исследования, у всех детей I группы были выявлены следующие изменения: нарушения артериального сосудистого тонуса в виде вазопареза, асимметрия кровоснабжения в каротидном и вертебробазилярном бассейнах, дистония венозного русла с нарушением оттока (табл. 1).

При этом применение детям с СВД Номигрена положительно сказалось на восстановлении показателей кровоснабжения, резистивных свойствах стенок сосудов, что свидетельствовало о нормализации сосудистого тонуса; улучшило венозный отток и нивелировало признаки венозной дисциркуляции по сравнению с теми же показателями у детей контрольной группы. Указанный эффект Номигрена обнаруживался при ТКДГ-исследовании уже на 14-й день с начала его приема, длился в течение 2 месяцев от момента начала его приема (табл. 1).

Как видно из табл. 1, непосредственно после лечения отмечается положительная динамика параметров допплерографии в виде нормализации сосудистого тонуса церебральных сосудов, а также их скоростей кровотока (р < 0,05), сохраняющаяся и через 2 месяца.

До лечения у I группы детей мы наблюдали следующие нарушения венозного кровотока: по кавернозным синусам — усиление скорости кровотока до 24,4 ± 0,9 см/с (рис. 1); по прямому синусу — усиление скорости кровотока до 26,5 ± 1,5 см/с с усилением пульсации, в отдельных случаях — с появлением дополнительных острых пиков (рис. 2); по паравертебральным венозным сплетениям (ПВС) — усиление скорости кровотока до 10,5 ± 0,7 см/с (рис. 2, 3); по глазным венам — усиление скорости кровотока до 26,2 ± 0,8 см/с (рис. 4); по внутренним яремным венам — усиление скорости кровотока до 34,5 ± 1,5 см/с.

Эффективность проведенной терапии детей с СВД оценивали по состоянию кровообращения в венозном русле, что представлено в табл. 2.

Как видно из табл. 2, после лечения с применением Номигрена выраженная положительная динамика по показателям венозного кровотока во всех венозных бассейнах отмечалась уже к началу третьей недели и выражалась в статистически достоверном снижении скорости кровотока с уменьшением асимметрии и исчезновением дополнительных острых пиков по допплерографической кривой. Указанный положительный эффект не только сохранялся на протяжении последующих двух месяцев, но и практически совпали показатели венозного кровотока к началу третьего месяца с показателями контрольной группы.

Выводы

Показанные нами нарушения при клиническом обследовании, изменения биоэлектрической активности мозга, а также данные ТКДГ-исследования у детей с СВД корригировались при условии включения в комплексную терапию препарата Номигрен.

Номигрен оказывает положительное влияние при лечении детей с СВД, поскольку при этом выраженный клинический эффект развивается в короткие сроки и сохраняется на протяжении 2 месяцев.

Номигрен способствует улучшению церебральной гемодинамики (как артериальной, так венозной), стабилизирует биоэлектрическую активность головного мозга.