Международный неврологический журнал 3(7) 2006

В 2001 году Предложение по схемам диагностики для людей с эпилептическими судорогами и эпилепсией должным образом определило различные группы ускоренных стимулов для рефлекторных судорог и рефлекторной эпилепсии (Engel, 2001). Распознавание рефлекторных признаков является основой для лечения с тех пор, как отмена является одним из факторов контроля эпилепсии.

Ускоренные визуальные стимулы, такие как фотосенситивность, паттернсенситивность, расторможенность, сначала являющиеся наиболее общими, представляют собой наиболее узнаваемую группу признаков рефлекторной эпилепсии. Совсем недавно некоторые из них, прежде считающиеся редкими, такие как праксисное индуцирование миоклонических подергиваний в руках (Inoue и др., 1994) и индуцирование периоральной миоклонии разговором / чтением (Wolf и Mayer, 2000), были легко распознаваемы среди эписиндромов, особенно в случае идиопатической генерализованной эпилепсии (ИГЭ), в частности при ювенильной миоклонической эпилепсии (ЮМЭ).

Праксисное индуцирование миоклонических судорог выявлено Inoue и др. (1994), которые придали особое значение наличию у некоторых пациентов сенситивности к ситуациям, когда необходимо выполнение сложных пространственных заданий, особенно требующих принятия решений и выполнения практических действий с вовлечением разных частей тела, а также при стрессовых ситуациях.

Периоральная миоклония — короткие повторяющиеся судороги в периоральной области, отличительный признак эпилепсии чтения — отмечалась при первичной и вторичной формах этого эписиндрома. При первичной форме судороги провоцировались исключительно чтением, в то время как при вторичной форме они возникали в разных условиях (Bickford и др., 1956).

У нас есть четыре задокументированных случая ЮМЭ с сопутствующими признаками и симптомами. У всех пациентов в физическом и неврологическом статусе отклонений от нормы не было, общий анализ крови и данные 1.5Т МРТ также были без патологических изменений. Видеополиграфическая ЭЭГ с использованием 10-20 международных электродных систем в дополнение к периоральным и дельтовидным электродам записывалась при гипервентиляции и фотостимуляции. Использовался специфический неврологический протокол, включающий в себя чтение, разговорную речь, письмо, счет, рисование, игру, выполнение пространственных заданий со сложными двигательными актами.

Клинические случаи

Случай 1

У 25-летней журналистки первый и единственный генерализованный тонико-клонический (ГТК) приступ судорог случился утром. В 14-летнем возрасте у нее отмечались миоклонические судороги в правой руке. В течение четырех лет эти приступы удавалось контролировать карбамазепином (CBZ). Затем в 18 лет у нее отмечались повторяющиеся аритмичные нерегулярные миоклонические судороги, преимущественно в правой руке, в момент письма, печатания на клавиатуре, рисования и перебирания в руках мелких предметов. С помощью клоназепама (CNZ) удавалось частично контролировать приступы. Более того, в 22-летнем возрасте пациентка отметила появление периоральных миоклонических судорог при разговоре и чтении вслух в медленном темпе. Миоклонические судороги персистировали во времени и сочетались с нарушениями речи. Вальпроат (VPA) был эффективен при миоклонии за исключением случаев, когда пациентка читала или разговаривала в быстром темпе. VPA (900 мг в сутки) и CNZ (2 мг в сутки) частично уменьшили частоту приступов, тем не менее у нее все еще сохранялись частые эпизоды изолированных внезапных непроизвольных судорог в челюсти при чтении или разговоре, хотя они были более частыми при чтении громким голосом, чем тихим, и сочетались с затруднением произношения слов.

Случайные эпизоды остановки речи, а также миоклонических судорог провоцировались праксисом. Улучшение состояния отмечалось при совместном с VPA и CNZ назначении ламотриджина в дозе 50 мг в сутки. На ЭЭГ фоновая активность была в норме, с некоторыми двухфазными изменениями острых волн, особенно при закрывании глаз. Во время засыпания и II фазы сна нарушения встречались редко, в виде изолированных височных острых волн и быстрых спайков билатерально в центральной части мозга. Чтение про себя и вслух как на португальском, так и на английском языках и спонтанная быстрая речь вызвали появление одиночных комплексов спайков вслед за медленными волнами, которые появлялись асимметрично в лобно-височно-центральных областях, и некоторые из них сопровождались миоклонией. Такие виды деятельности, как письмо, письменный счет, игры, размышление и принятие пространственных решений, вызвали появление быстрых миоклонических подергиваний в обеих руках, но больше в доминирующей руке. При письме миоклонические судороги сопровождались периоральными миоклониями. Непрерывность движений приводила к нарастанию симптоматики, а улучшение состояния наступало при прекращении активности и отдыхе. При планировании пространственных заданий без необходимости выполнять какие-то действия руками и при выполнении пространственных двигательных заданий отмечались изолированные быстрые спайки вслед за медленными волнами, которые были единичными, выявлялись при чтении и вовлекали симметричные области (рис.1).

Случай 2

У 35-летнего мужчины, японца, правши, с неотягощенным анамнезом, сестра страдает эпилепсией. В 14-летнем возрасте у него впервые развился приступ ГТК-судорог во сне. В 16 лет у него начались миоклонии преимущественно по утрам, в момент пробуждения, иногда с последующим падением и развитием ГТК-судорог. В 17-летнем возрасте приступы участились, также наросла их выраженность, усиливающаяся при депривации сна, спешке, стрессах, сексуальной активности, вспышках света, разговоре, движениях руками, принятии решений, счете. На ЭЭГ, снятой перед тем, как были назначены противосудорожные препараты, подтвердилась фотосенситивность.

С этого времени ему назначили комплекс противосудорожных препаратов в различных комбинациях, включая CBZ, VPA, фенобарбитал (РВ), фенитоин (РНТ) и пирацетам, практически без клинического контроля. В настоящее время он получает VPA по 2000 мг в сутки, кробазам 20 мг в сутки, топирамат 200 мг в сутки. На видеополиграфической ЭЭГ, активированной нейропсихологически, отмечаются редкие пароксизмы генерализованных спайков и полиспайк-волн, обостряющиеся при чтении вслух в медленном темпе, счете, письме, рисовании и праксисе с выполнением мелких движений пальцами рук, при принятии решений (рис. 2). В настоящее время фотосенситивности нет.

Случай 3

32-летний мужчина, левша, с неотягощенным семейным, в том числе и эпилептическим, анамнезом указывает на появление в 12-летнем возрасте спиралеподобных судорог в руках при игре в шахматы и домино. Миоклония появилась после длительной игры, что вынудило пациента прекратить свои действия. В 14 лет при игре в шахматы сразу же после ланча такие судороги переросли в ГТК-приступ. С тех пор как он прекратил играть в эти игры, судороги возникают в руках спонтанно после пробуждения, иногда переростают в ГТК-приступ. РВ был эффективен в этом случае. В возрасте 28 лет у пациента стали отмечаться судороги в челюсти и неприятные ощущения в области живота и глотке при чтении, описываемые как ощущение восходящего удара. Эти симптомы были настолько выражены, что пациент был вынужден прекратить учебу. Иногда, особенно при волнении, во время разговора и чтения у пациента отмечалось заикание. Назначение РНТ уменьшило частоту приступов. В 30-летнем возрасте РВ заменили на VPA (1500 мг в сут.). В результате отмечалось значительное улучшение состояния пациента: приступы ГТК-судорог были случайными, без предшествующих миоклонических судорог, усиливались при депривации сна. Пациент уже узнавал предрасполагающие факторы, такие как игры и длительное чтение, и поэтому избегал их. На видеополиграфической ЭЭГ, активированной нейропсихологически, отмечалась нормальная фоновая активность и спонтанные генерализованные спайки и комплексы волн, доминирующие в передней области, иногда асимметричные. Единственным индуктором периоральной миоклонии, сопровождающейся ощущением восходящего удара и затруднением речи, было чтение вслух текстов на португальском языке. В это время на ЭЭГ отмечались генерализованные комплексы спайк-волн (рис. 3). Конструирование башенок из пластмассовых кубиков провоцировало ощущение удара в обеих руках.

Случай 4

У 16-летнего мужчины, правши, с отягощенным семейным анамнезом по ИГЭ у 2 тетушек и 3 кузин, отмечались серии миоклонических судорог при пробуждении и депривации сна, провоцирующихся видеоиграми, с последующим переходом в ГТК-приступы. За 4 месяца до этого он отметил судороги, преимущественно в правой руке, возникающие в любое время, но чаще при усталости. Случайно это привело к «заплетанию» ног и падению. У пациента отмечались периоральная миоклония и неприятные ощущения в глотке, что вызвало заикание, особенно при чтении вслух и разговоре во время стрессовой ситуации. Лечение CВZ не дало эффекта, а контролировать миоклонию и ГТК-судороги удалось с помощью VPA (750 мг), хотя сохранялась периоральная миоклония, если были провоцирующие факторы. На видеополиграфической ЭЭГ, активированной нейропсихологически, отмечалась нормальная фоновая активность и генерализованные пароксизмы спайков и полиспайк-волн, обостряющихся во время сна, праксиса или чтения. Клинические и видеополиграфические ЭЭГ-проявления представлены в табл. 1.

Обсуждение

Мы написали о 4 случаях у пациентов с рефлекторными приступами, спровоцированными комплексными стимулами, речью, праксисом, запускаемыми сочетанной специфической активностью: пространственными действиями, праксисом, принятием решений и эмоциональным компонентом. Эти пациенты продемонстрировали общие электроклинические характеристики, такие как начало приступов в юном возрасте, семейный эпилептический анамнез, нормальный неврологический статус, наличие 2 или 3 типов генерализованных судорог, нормальную фоновую активность и генерализованные интериктальные изменения на ЭЭГ.

Эти находки характерны для ИГЭ, особенно для ЮМЭ. У всех пациентов отмечались миоклонические судороги во время письма, разговора, обдумывания и выполнения движений. Были задокументированы симптомы периоральной миоклонии при чтении, такие же, как описаны для классической эпилепсии чтения. Они сопровождались неприятными ощущениями при движении мимических мышц, заиканием, прекращением выполнения действия, подергиваниями.

С другой стороны, миоклонические судороги также провоцировались двигательной активностью, что подтвердилось на видеополиграфической ЭЭГ. Что интересно, речевое и праксисное индуцирование отмечалось одновременно. Обычно эти виды индуцирования проявляются отдельно друг от друга при вербальной и невербальной когнитивной корковой активности в виде генерализованных (или по крайней мере билатеральных) судорог, которые часто являются частью ЮМЭ. Их сочетание встречается редко, хотя ранее описано (Salas-Puig и др., 2001).

Рефлекторные приступы бывают в 4-7% случаев эпилепсии (Panayiotopoulos, 1996). Matsuoka и др. (2000) сообщили о результатах нейропсихолочески активированной ЭЭГ у 480 японцев, страдающих различными видами эпилепсии, с выявлением провоцирующих факторов у 38 человек (7,9%). Эта процедура была эффективной у 36 (24,7%) человек из 146, страдающих ИГЭ, в частности ЮМЭ (22 из 45; 49%). Индуцирование разговором / чтением было у 14 (23%) из 62 пациентов с ЮМЭ, выявленных Wolf и Mayer (2000) при описании праксисиндуцирования у 9 человек (31%). У 9 пациентов выявлено усугубление приступов при сочетании праксиса и письма / чтения.

В Японии Inoue и Kubota (2000) описали 213 случаев ЮМЭ, среди которых 27 (12%) отнесли к праксисчувствительной группе. Только у 2 из этих пациентов были судороги при чтении или разговоре.

Важным фактором, однако, являются наблюдения, что у наших пациентов продолжается периоральная миоклония и праксисная индукция, несмотря на прием VPA и других препаратов, которые обычно эффективны при ИГЭ и ЮМЭ. Это, более того, наводит на мысль, что наличие рефлекторных признаков может спровоцировать аггравацию, особенно когда у одного и того же пациента имеется более чем один признак (Matsuoka и др., 2002). Соглашаясь с этим предположением, Inoue и Kubota (2000) отметили, что число контролируемых судорог в течение более 3 лет у пациентов с ЮМЭ снизилось с 69%, когда у них имели место только обобщенные триггерные факторы, до 48% у праксис-индуцированных пациентов.

Matsuoka и др. (2002) описали длительную сенситивность приступов у 2 пациентов с ЮМЭ, у которых персистирущим провоцирующим фактором была интенсивная умственная деятельность (праксис-индукция), несмотря на снижение выраженности спонтанных миоклонических приступов при той же схеме приема препаратов. Эти наблюдения дают предположение о патофизиологии ЮМЭ, течение которой сейчас, но не надолго, улучшилось. У этих пациентов нейроны вовлеклись в умственный процесс, особенно в комплексе с работой руками, что доминировало больше, чем круг других физиологических факторов, таких как депривация сна, быстрое пробуждение, усталость и мерцание света, которые описаны в предыдущих исследованиях. Однако эти факторы могут активировать роландову область.

В поддержку этой гипотезы были эпилептиформные нарушения, кроме билатеральных судорог, локализованные фронто-центро-париетально на ЭЭГ у 3 пациентов. Интересно отметить, что у этих пациентов индуцирование чтением и праксисом сопровождалось короткими параксизмами очень быстрых спайков вслед за медленными волнами, особенно в форонто-центро-париетальных областях.

Эти находки уже исследовались Matsuoka (1990), который доложил о вовлечении движений руками в сочетании с процессом мышления в провокацию центрально-доминантных расстройств с билатеральными миоклоническими судорогами. Наоборот, Chiafari и др. (2004) доложили о рефлекторных судорогах во время письма у двух сибсов с ЮМЭ, у которых хороший эффект оказывает VPA. Мы можем утверждать, что наличие только одного из этих рефлекторных признаков может обусловить более высокий риск развития эпилептических синдромов.

Результаты этого исследования далее подтверждают, что рече- и праксисиндуцированные рефлекторные приступы усугубляются специфическими стимулами в контексте ЮМЭ. У всех пациентов, описанных в этой статье, отмечались рече- и праксисиндуцированные судороги, редко встречающиеся в сочетании друг с другом.

Основные раздражители рече- и праксисиндуцированных приступов у наблюдаемых пациентов

Случай 1:

— чтение по-английски (периоральная миоклония);

— собирание конструктора (праксис-индукция);

— выполнение репродукций из спичек (праксис-индукция).

Случай 2:

— чтение на португальском вслух (периоральная миоклония);

— письмо, счет (праксис-индукция);

— собирание конструктора (праксис-индукция);

— собирание пазлов (праксис-индукция).

Случай 3:

— чтение на португальском вслух (периоральная миоклония и патологические ощущения).

Случай 4:

— чтение на португальском вслух (периоральная миоклония).