Международный неврологический журнал 3(7) 2006

Цереброваскулярная патология (ЦВП) в настоящее время является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности населения, составляя от 30 до 50% всей патологии сердечно-сосудистой системы. В частности, в Украине в 2001 г. заболеваемость всеми формами ЦВП составляла 5,3%, причем этот показатель с 1985 г. увеличился в 4,4 раза [12].

Проблемам этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения ЦВП посвящено огромное количество монографий, сборников, статей, тезисов и т.д., причем их количество с каждым годом неуклонно возрастает. Особенно это касается проблем фармакотерапии хронических нарушений мозгового кровообращения (ХНМК), что связано с разработкой и внедрением в клиническую практику новых высокоэффективных нейротропных и вазотропных лекарственных средств [8, 29, 31].

Наиболее проблемными и недостаточно разработанными остаются вопросы лечения таких форм ЦВП, как дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) и сосудистая деменция (СД).

Дисциркуляторная энцефалопатия, согласно современной классификации, представляет собой медленно прогрессирующее нарушение мозгового кровообращения [5]. В ее основе лежат проявления атеросклероза и гипертонической болезни на уровне церебральной гемодинамики, выражающиеся в хронической недостаточности мозгового кровообращения и, в результате, в развитии гипоксии мозга с последующей деструкцией и дегенерацией нейронов мозга, проявляющихся в форме психоорганического синдрома и очаговых неврологических изменений.

Также необходимо помнить, что патогенез поражений сосудов ЦНС и дистрофически-деструктивных изменений в нейронах «накладывается» на возрастные нарушения кровоснабжения и метаболизма мозга, в связи с чем ДЭ может рассматриваться как характерная возрастозависимая патология. С возрастом отмечаются проявления деформации артериальных петель в мелких сосудах поверхности мозга, происходит их размыкание, развитие атрофии мелких соединительных артерий, что приводит к ограничению возможностей ауторегуляции мозгового кровотока [16]. При присоединении поражений сосудистой стенки атеросклеротического и/или гипертонического генеза указанные изменения резко прогрессируют, манифестируя в виде соответствующей клинической картины.

Не меньшую роль в патогенезе ДЭ играют и нейрометаболические нарушения. Хроническая гипоксия приводит к нарушениям энергетического потенциала нейронов, снижению биосинтеза макроэргических соединений (АТФ, АДФ), сдвигам в структурно-функциональном состоянии нейрональных мембран и развитию оксидативного стресса, в результате — к дистрофии и дегенерации нейронов, нарушениям нейромедиаторного баланса и прогрессирующим изменениям в неврологической и психической сферах.

Течение ДЭ подразделяется на 3 стадии: I — начальная, II — субкомпенсированная, III — декомпенсированная. На начальных стадиях ее развития ведущим симптомокомплексом являются церебрастения и когнитивные нарушения. Основные жалобы в этот период сводятся к головной боли, головокружению, ухудшению памяти, раздражительности, трудностях при концентрации внимания, быстрой утомляемости, снижению работоспособности. Также отмечается микроорганическая симптоматика [1, 5]. При прогрессировании заболевания возникают двигательные расстройства, резкое ослабление памяти, появляются преходящие церебральные сосудистые кризы, т.е. симптомы, существенно ограничивающие трудоспособность и социальную адаптацию. В дальнейшем возможно развитие экстрапирамидного синдрома, различных грубых очаговых поражений, приводящих к инвалидизации больных, а также сосудистой деменции.

В 2000 г. в мире насчитывалось 20 млн больных с деменциями различного генеза. Сосудистые формы составляют около 20% всех случаев деменции, еще примерно 12% приходится на долю смешанных нейродегенеративно-сосудистых вариантов, остальные случаи представлены болезнью Альцгеймера и другими, более редкими нозологиями дегенеративного характера [5, 7].

Актуальность проблемы сосудистых деменций определяется как их распространенностью, так и социально-экономическими последствиями для общества, поскольку данное заболевание без соответствующего лечения достаточно быстро приводит к инвалидизации больных. Кроме того, продолжительность жизни при сосудистых деменциях существенно ниже, чем даже при болезни Альцгеймера — 2/3 больных сосудистыми деменциями умирает в течение 3 лет после установления диагноза [28].

Основными этиологическими факторами развития данной формы патологии являются инсульты и дисциркуляторная энцефалопатия, а ведущими факторами риска при этом выступают артериальная гипертензия и атеросклероз сосудов мозга [30]. При этом постинсультная деменция характеризуется достаточно быстрым развитием, а в результате хронического нарушения мозгового кровообращения и дисциркуляторной энцефалопатии возникает, как правило, так называемая мультиинфарктная деменция (преимущественно при формировании очагов инфаркта на корковом уровне) или субкортикальная деменция (при поражении белого вещества более глубоких отделов полушарий мозга и подкорковых ядер). Важным патогенетическим механизмом развития дементных проявлений служит разобщение корковых и подкорковых структур в результате поражения соответствующих проводящих путей.

Клинически проявления СД характеризуются двумя основными группами симптомов: когнитивными и очаговыми неврологическими нарушениями. Типичные когнитивные расстройства проявляются в виде ослабления памяти, дефектов внимания, психомоторной заторможенности, иногда в сочетании с различными формами афазии. Неврологические симптомы определяются пирамидным, псевдобульбарным, мозжечковым синдромами. Часто наблюдаются сопутствующие аффективные расстройства в виде депрессий различной степени выраженности.

Для клинического течения СД характерно чередование периодов прогрессирования и стабилизации состояния. Именно последнее обстоятельство в сочетании с наличием неврологической симптоматики является основным дифференциально-диагностическим критерием, позволяющим отделить сосудистые формы деменции от болезни Альцгеймера. Для последней, как известно, типично неуклонно прогрессирующее, прогредиентное течение заболевания с доминированием когнитивных, аффективных, а позднее и психотических проявлений.

В лечении и ДЭ, и СД ведущее место занимает фармакотерапия. Необходимо особо подчеркнуть, что эффективность медикаментозного лечения наиболее высока при I стадии ДЭ и менее выражена при II стадии, а при III стадии весьма проблематична. Менее очевидны перспективы успешной фармакотерапии СД, однако и здесь наиболее эффективно применение соответствующих лекарственных средств на максимально ранних стадиях заболевания. Поэтому своевременные диагностика и назначение адекватной комплексной терапии являются залогом успеха лечения данных форм патологии.

Фармакотерапия упомянутых форм ХНМК должна быть направлена на: 1) лечение основных этиологических факторов их развития — атеросклероза и гипертонической болезни; 2) улучшение мозгового кровообращения; 3) улучшение метаболизма мозга и реализацию нейропротекторного действия [5, 6, 15].

С целью обеспечения первого направления широко применяются различные препараты и схемы антигипертензивной, антикоагулянтной и антитромботической терапии, липидоснижающие средства. Методология их применения при ДЭ достаточно хорошо разработана. В то же время принципы и методы нейрометаболической и вазотропной фармакотерапии ХНМК разработаны явно недостаточно. Во многом это связано: а) со сложностью формирования патогенетического комплекса нейрогенных и вазогенных факторов развития ДЭ и СД; б) с отсутствием четкого представления у практических врачей о целесообразности применения с данной целью тех или иных лекарственных средств, об их дозовых и курсовых режимах и т.д. В итоге даже обоснованная системная антигипертензивная и антиатеросклеротическая терапия может оказаться недостаточно эффективной именно вследствие неадекватности воздействия непосредственно на центральные механизмы патогенеза ХНМК.

Среди наиболее актуальных и перспективных инструментов фармакотерапевтического воздействия на ЦНС следует назвать ноотропные средства.

Ноотропы сегодня являются единственной группой фармакологических средств с направленным нейрометаболическим действием. В его основе лежат два принципиальных эффекта — влияние на интеллектуально-мнестические функции и нейропротекторный [4, 13, 17, 27] за счет реализации многостороннего (мембраностабилизирующего, антиоксидантного, нейропластического, антигипоксического, нейромедиаторного) нейротропного действия.

Ноотропы улучшают когнитивные функции, память, регулируют психосоматические и психоэмоциональные взаимоотношения, тормозят развитие стресс- и возрастозависимых изменений в ЦНС, оказывают благоприятное влияние на степень выраженности неврологического дефицита. Кроме того, что весьма актуально, многие из них в той или иной степени непосредственно влияют на процессы кровоснабжения головного мозга.

Таким образом, нейрометаболическая фармакотерапия при ДЭ и СД с помощью ноотропных средств является одним из ведущих компонентов комплексной лечебной стратегии. При этом неизбежно возникает вопрос о выборе адекватного инструмента реализации упомянутой стратегии. В связи с этим особого внимания заслуживает ноотропный препарат нового поколения Прамистар (прамирацетам).

Прамирацетам является ноотропным препаратом из группы рацетамовых производных, т.е. обладает структурным сходством с пирацетамом. Однако его действие избирательно направлено на конкретные звенья метаболизма в ЦНС, которые являются «узловыми» в обеспечении памяти и высших психических функций и вместе с тем играют важную роль в патогенезе различных форм деменций. Для эффектов прамирацетама характерны:

1) метаболическая специфичность;

2) структурно-региональная специфичность;

3) направленность фармакологических эффектов [2, 4].

Попробуем кратко рассмотреть эти особенности. Как известно, одним из ведущих механизмов патогенеза сенильных деменций (как болезни Альцгеймера, так и сосудистой деменции) служит ослабление холинергической нейромедиации, прежде всего в структурах лимбико-ретикулярного комплекса и в первую очередь в гиппокампе [24]. Прамистар селективно активирует систему обратного захвата холина в холинергическом синапсе, результатом чего является стимуляция холинергической передачи в головном мозге [20], причем Прамистар проявляет данное действие не во всем мозге, а только в пределах определенного участка гиппокампа (зона СА1), ответственного за формирование различных типов памяти и регуляцию корково-подкорковых взаимоотношений [3, 20]. Подобное избирательное воздействие на нейромедиаторные процессы в целом не свойственно ноотропам как классу фармакологических средств, поэтому данный эффект Прамистара представляет особый интерес с точки зрения перспектив его применения при СД, а также с целью коррекции когнитивных расстройств в рамках ДЭ.

Однако еще более значимым представляется то обстоятельство, что в результате холинергического действия Прамистара происходит стимуляция образования оксида азота (NO), эндогенного биологически активного вещества, обладающего мощным сосудорасширяющим эффектом, а также принимающего участие в процессах формирования памяти, особенно краткосрочной [21].

В настоящее время доказана роль NO как универсального биорегулятора в ЦНС, участвующего в обеспечении внутриклеточной сигнализации, а также как нейромедиатора сопряжения локальных уровней нейрональной активности и кровотока в одном и том же участке мозга [9, 23]. В условиях патологии снижение уровня NO происходит из-за гибели NO-продуцирующих клеток или дефицита энергии для его синтеза, что имеет своим следствием развитие церебрального вазоспазма [22]. Синтез NO обеспечивается специфическим металлоферментом NO-синтазой (NOS), находящейся в эндотелии всех сосудов, включая церебральные [11]. Активность NOS регулируется холинергическими механизмами. Под влиянием Прамистара происходит стимуляция активности NOS, что, в свою очередь, способствует повышению синтеза NO.

Таким образом, специфическое холинергическое действие Прамистара определяет патогенетическую направленность его эффектов при ДЭ и СД, являясь уникальной характеристикой данного препарата, выделяющей его из всего спектра ноотропных и вазотропных средств.

Кроме того, отмеченный эффект Прамистара может существенно дополнять и усиливать эффекты специфической вазотропной терапии (антигипертензивные средства, коронаролитики и т.д.) при ДЭ и СД.

Еще одной уникальной стороной действия Прамистара является его влияние на нейропептидную медиацию, а именно блокирование активности ферментов нейропептидаз, в частности пролилэндопептидазы, в результате чего происходит повышение концентраций в мозге вазопрессина и кортикостерона, т.е. нейропептидов, играющих ведущую роль в обеспечении процессов памяти и обучения [24]. Вазопрессин не случайно даже называют «нейропептидом памяти».

Известно, что при различных формах деменций, при старении и стрессе уровни вазопрессина в мозге снижаются [19]. Таким образом, стимулируя физиологические механизмы нейропептидной медиации, Прамистар обладает существенным защитным потенциалом, препятствующим прогрессированию нарушений, лежащих в основе развития упомянутой патологии головного мозга. Необходимо также подчеркнуть, что аналогичным механизмом действия не обладает ни один из широко используемых сегодня ноотропных препаратов.

Прамистар (что также необычно для ноотропа) обладает и антидепрессивной активностью, связанной со стимуляцией действия метамфетамина и активацией адренергической нейромедиации, опосредуемой, очевидно, путем стимуляции пресинаптических адренергических процессов и в целом нехарактерной для ноотропов. Это представляется весьма актуальным в клиническом плане в связи с очень частым сочетанием симптомов деменции и депрессии у пациентов с сосудистыми деменциями (особенно на ранних стадиях заболевания), что весьма неблагоприятно отражается на субъективном состоянии больных и опасно возможностью суицидальных попыток.

В итоге, исходя из фармакологических эффектов Прамистара, данный препарат представляется оптимальным инструментом реализации ноотропной терапии при ХНМК.

За последние годы накоплен отечественный опыт клинического применения Прамистара при ЦВП. Так, при ДЭ I-III стадий выявлено благоприятное влияние Прамистара (более выраженное на ранних стадиях и в более молодом возрасте) на показатели оперативной, моторной, вербальной и зрительной памяти [10]. В аналогичной популяции пациентов Прамистар значительно уменьшал явления психастении и стимулировал познавательную деятельность [18]. При ранних стадиях возрастной цереброваскулярной недостаточности данный препарат непосредственно улучшал мозговой кровоток, а также когнитивные функции и параметры ЭЭГ [14].

В зарубежных исследованиях у пациентов с СД легкой и средней степени выраженности Прамистар, на основе анализа батареи различных нейропсихологических тестов, также улучшал память и познавательную деятельность [26].

Разумеется, имеющиеся данные о возможностях Прамистара в терапии ДЭ и СД нельзя считать исчерпывающими, но они уже сегодня позволяют оценивать данный препарат как весьма перспективный инструмент комплексной терапии при формах ХНМК, обычно трудно поддающихся фармакотерапевтическому воздействию. Дальнейшее накопление опыта применения Прамистара в этом направлении может способствовать расширению сферы использования ноотропов в ангионеврологии.