Международный неврологический журнал 3(7) 2006

Проблема трудностей приобретения школьных навыков у детей с сохранными сенсорными системами и интеллектом на сегодняшний день достаточно актуальна. Новые технологии обучения, изменение ритма жизни и системы ценностей в обществе, высокий процент перинатальной патологии, обусловливающей незрелость высших корковых функций, наличие речевых расстройств у детей, соматическая ослабленность — эти и другие факторы влияют на процесс адаптации к школе и процесс обучения. В МКБ 10 подобные нарушения выделены в рубрику «Расстройство развития школьных навыков» (F81).

Базовыми для всего последующего образования ребенка являются навыки чтения и письма. Дисграфия и дислексия могут как встречаться изолированно, так и вплетаться в сложную клиническую картину, часто являясь проявлением дезинтеграции деятельности мозга и расстройства системной организации психических функций. По данным различных авторов, задержка развития школьных навыков встречается у 10-25% учащихся общеобразовательных школ [2-5]. Большинство исследований по проблемам дисграфии, дислексии, дискалькулии проведено в рамках логопедических, психологических, нейролингвистических подходов [5-7].

Целью нашего исследования явилось изучение динамики клинических проявлений дисграфии и дислексии в процессе обучения детей в младшей школе, выделение прогностических критериев их развития.

Верификация вида дисграфии осуществлялась в соответствии с классификацией, разработанной в Санкт-Петербургском государственном педагогическом университете им. А.И. Герцена [1].

Унифицированное динамическое неврологическое и логопедическое обследование осуществлялось у 161 ребенка (105 мальчиков и 56 девочек) с 1 по 5-й класс общеобразовательной школы 1 раз в год. У всех школьников диагностированы те или иные виды дисграфии (табл. 1).

Артикуляционно-акустическая дисграфия выявилась у 49 школьников, что составило 30,43%. Этот вид дисграфии обусловлен расстройством фонематического восприятия, в основе которого лежит неверное звукопроизношение. Близкой по механизму образования, а следовательно, и не менее редкой оказалась акустическая дисграфия, которая выявлялась у 73 детей (45,34%). При этом устная речь оставалась сохранной. Ошибки в процессе письма в том и другом случае проявлялись в замене букв по фонематическому признаку (сон — сом, морковь — моркоф), страдало обозначение мягкости согласных (соль — сол, лужа — люжа). Достаточно часто встречалась замена гласных букв, даже в ударной позиции.

Наиболее распространенным оказался вид дисграфии, обусловленный нарушением языкового анализа и синтеза, встречавшийся в 113 наблюдениях (70%). При этом искажалась звуко-буквенная структура слова, проявляющаяся пропусками гласных (кровать — крвать), добавлением букв (юла — йулуа), перестановкой букв в слове и их заменой (коршун — кошрун, окно — онко). Встречалось слитное написание предлогов, слов в предложении либо раздельное написание корня и других частей слова (на парте — напар-те, известный — из вестный).

Оптическая дисграфия занимала четвертое место среди всех вариантов дисграфий. Она выявлена у 28 учащихся (17,39%) и проявлялась заменой графически сходных букв (х — ж, б — д, и — ш). Этот вариант дисграфий обусловлен недоразвитием зрительного гнозиса и пространственных представлений.

Наименее распространенной оказалась аграмматическая дисграфия, выявляемая у 9 детей (5%) из двуязычных семей. При этом имелось рассогласование предложных конструкций, чисел существительных и т.д.

У части обследуемых школьников отмечалось два варианта дисграфий. Доминировало сочетание дисграфий анализа и синтеза либо с акустической (46 учащихся — 28,6%), либо с артикуляторно-фонематической (26 детей — 16,1%).

В процессе проспективного исследования выявилось достаточно устойчивое проявление дисграфий у учащихся. Положительная динамика в течении дисграфий выявлялась лишь у 69 (42,9%) школьников и заключалась в снижении количества ошибок при письме, нормализации почерка, улучшении оценок по предмету. У 92 (57,1%) пациентов степень выраженности дисграфий оставалась прежней. До 3-4-го класса характер и число ошибок оставались неизменными.

У значительной части школьников — 106 наблюдений (65,8 %) — нарушение письма сочеталось с дислексией. Характер ошибок в процессе чтения изменялся и зависел от этапа обучения. Для первоклассников наиболее характерным оказалось расстройство слогослияния, которое выявлялось у 63 детей (59,4%). Реже встречались замена букв (30 наблюдений — 28,3%), изменение направления чтения — справа налево (10 пациентов — 9,4%), перестановка слогов и несогласованность окончаний. Во 2-м классе доминировали субстантивные ошибки — замена и перестановка букв, несогласованность окончаний (52 наблюдения — 50,9 %). В последующие годы обучения отмечался низкий темп чтения. Прогноз дислексии оказался более благоприятным. Положительная динамика к концу младшей школы имела место у 89,6% детей. В процессе наблюдения отмечалось исчезновение ошибок, увеличение темпа чтения.

Нами была предпринята попытка выделить факторы, влияющие на клиническую динамику дисграфии.

Перинатальное поражение центральной нервной системы на первом году жизни, преимущественно гипоксически-травматического генеза, было диагностировано у 53,4% школьников, страдающих дисграфией. Среди клинических вариантов перинатального поражения центральной нервной системы доминировал синдром двигательных дисфункций, который регрессировал к концу восстановительного периода. Сопоставление аналогичных показателей в группах сравнения, включающих школьников с синдромом вегетативной дистонии и здоровых детей, не выявило статистически значимых различий по факторам перинатального риска, частоте и характеру клинических проявлений перинатальной патологии на первом году жизни. Однако обращал на себя внимание высокий процент задержки внутриутробного развития в анамнезе у школьников, страдающих дисграфией (22% детей).

Таким образом, сам факт наличия перинатального поражения мозга мы не можем рассматривать как единственный и наиболее значимый для дальнейшего формирования расстройства развития школьных навыков у детей.

Дальнейший анализ полученных данных выявил сопряженность формирования дисграфии с нарушением речевого развития у детей в раннем возрасте и отягощенным наследственным анамнезом по этой патологии.

Девиация речевого онтогенеза проявилась в задержке становления экспрессивной речи. Достоверно чаще у пациентов с дисграфией выявлялась моторная дисфазия различной степени выраженности (22% наблюдений). Кроме того, типичным оказалось нарушение звукопроизношения в дошкольном возрасте у учащихся с дисграфией. В подавляющем большинстве наблюдений (90%) расстройство звукопроизношения было обусловлено наличием легких форм дизартрии, преимущественно псевдобульбарной. Только у 10% детей выявлялась дислалия, чаще механическая. У части детей моторная дисфазия сочеталась с дизартрией, то есть имелось как поражение речевых зон лобных отделов коры больших полушарий, так и парез мышц артикуляционного аппарата. Топика поражения повлияла на патогенез дисграфии. В результате первичное расстройство артикуляции обусловило вторичное нарушение формирования фонематического восприятия, что в дальнейшем стало основой развития артикуляторно-фонематической дисграфии, а функциональный дефицит коры лобных долей повлиял на становление лексико-грамматического строя речи, процессов языкового анализа и синтеза.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о необходимости ранней коррекции речевых расстройств у детей, которую можно рассматривать как одно из направлений профилактики расстройства развития школьных навыков. Однако анамнестические сведения указывают, что специализированную логопедическую помощь получал лишь 31% детей с нарушениями речи.

Существенно повлияли на развитие дисграфии наследственные факторы (коэффициент корреляции составил 0,67). У школьников с нарушениями приобретения навыков чтения и письма наличие дисграфии у ближайших родственников встречалось в 3,5 раза чаще (26% наблюдений), чем у родственников детей с неврозоподобным синдромом либо с синдромом вегетативной дистонии. Почти в 5 раз чаще в семьях детей с дисграфией имелось расстройство звукопроизношения у взрослых — 11,7%. В группах сравнения число таких наблюдений составило 1,9% (дети с синдромом вегетативной дистонии) и 2,5% (дети с неврозоподобным синдромом).

Из 51 пациента с отягощенным наследственным анамнезом положительная динамика выявлялась лишь у 16 детей, что составило 31,4% наблюдений. Стойкие проявления дисграфии у этих учащихся отмечались в 68,6% случаев (35 школьников).

Таким образом, преобладающей среди расстройств развития школьных навыков является дисграфия, обусловленная нарушением языкового анализа и синтеза в сочетании с акустико-фонематической и артикуляторно-фонематической. Клинические проявления дисграфии имеют устойчивый характер, особенно у детей с задержкой формирования экспрессивной речи, дизартрией и отягощенной наследственностью по дисграфии. У 65,8% учащихся дисграфии сопутствовала дислексия, которая имела более доброкачественное течение и у 89,6% учащихся регрессировала к 3-му классу.

Полученные результаты помогают выделить критерии ранней диагностики расстройства развития школьных навыков. К ним относится совокупность следующих факторов: отягощенный наследственный анамнез по дисграфии и нарушению речевого развития, задержка формирования фразовой речи и расстройство звукопроизношения в дошкольном возрасте, наличие характерных нейропсихологических синдромов.