Международный неврологический журнал 2(6) 2006

Дорогие коллеги, я рекомендую очень внимательно прочитать эту статью. Она написана высокопрофессиональным неврологом, тонким клиницистом и педагогом Григорием Матвеевичем Кушниром совместно с его учеником. Только человек с высоким уровнем гражданской ответственности может написать о врачебной ошибке. Давайте учиться на ошибках других, не делая своих. А ведь не секрет, что у каждого из нас их имеется предостаточно. Ждем от вас сообщений. Соберитесь! Не поленитесь и напишите! Эти сообщения будут оценены высоким рейтингом.

Станислав Евтушенко

В медицине существуют проблемы, никогда не теряющие своей актуальности. К ним относятся в первую очередь ятрогении.

Ятрогения — это любое новое, побочное заболевание (в том числе и функциональное), связанное с действиями врача (или другого медицинского работника), независимо от того, правильными или неправильными были эти действия (даже при благоприятном течении основного заболевания), или осложнение основного заболевания, вызванное ошибочными или неадекватными действиями врача (или другого медицинского работника) [4].

Совершенно очевидно, что ятрогении являются следствием не только деонтологических погрешностей врача, но и специфических особенностей самой медицины: относительности медицинских знаний, вероятности нетипичного течения болезни у конкретного больного, вызванной особенностями его организма, сочетанием нескольких заболеваний, которые трудно распознать и лечить [8].

Нельзя сказать, что ятрогения — новая проблема. Еще великий М.Я. Мудров писал: «Врач посредственный более опасен, нежели полезен. Больные, оставленные натуре, выздоравливают, а пользованные этими врачами, помрут». Но в последние годы проблема ятрогений стала особенно актуальной. Связано это с несколькими обстоятельствами. В первую очередь с применением препаратов и хирургических методик, которые внедряются в глубинные механизмы жизнедеятельности и болезни. Кто в XX веке мог мечтать о психотропной терапии, контролирующей поведение психически больных; о препаратах, предупреждающих эпилептические припадки, прогрессирование миастении, нормализирующих функцию эндокринных желез; мощных антибиотиках и иммунодепрессантах и т.д. Во-вторых, с полипрагмазией, которая стала бичом современной медицины и имеет несколько причин возникновения, в том числе увеличившуюся продолжительность жизни с накоплением «букета» хронических заболеваний и желание врача сделать «благое дело» — пролечить все сразу и хорошо. В-третьих, всплеск ятрогенной патологии связан со специализацией медицины. А узкий специалист «подобен флюсу». Чем больше специалистов консультирует больного, тем больше у него диагностируют болезней, которые надо лечить. В итоге, по данным разных авторов, до 60% всех людей старше 65 лет регулярно и длительно принимают различные аналгетики и нестероидные противовоспалительные средства, около половины (49%) — различные сердечно-сосудистые препараты, около 20% — транквилизаторы [6].

По данным ВОЗ, осложнения лекарственной терапии находятся на пятом месте среди причин смертности в мире (после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, травм, болезней легких). Ежегодно в США 180 000 человек умирают в результате ятрогенной болезни. Побочные реакции различной степени тяжести развиваются у 10-30% госпитализированных и у 40% амбулаторных больных [10]. В странах ЕС 10-25% бюджета больниц расходуется на лечение осложнений лекарственной терапии. Не менее опасны и хирургические вмешательства. По данным подкомитета Американского конгресса по надзору и исследованиям хирургических операций, обнаружено, что за один год выполняется около двух миллионов ненужных операций, результатом которых стали 12 000 смертельных случаев, и экономический ущерб составил 10 млрд долларов [11]. Установлено, что только 15% всех видов терапии имеют научное обоснование и являются эффективными (BMJ, 1991).

Следует подчеркнуть, что статистика о количестве случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи как в России, так и в Украине не ведется.

Необходимо отметить, что в структуре неврологической патологии ятрогении занимают все более значительное место. Остановимся на некоторых из них.

Ошибки диагностики

Эти ошибки лежат в распознавании заболеваний и их осложнений. Эта группа ошибок является наиболее многочисленной, влекущей за собой и лечебно-тактические ошибки. Так, нередки случаи применения антипаркинсонических препаратов при эссенциальном треморе, ошибочно принимаемом за паркинсонизм, влекущих «каскад назначений». Мы наблюдали больную после стереотаксической операции на подкорковых узлах, проведенной при диссоциативном расстройстве с гемитремором. В памяти многих неврологов сохраняются случаи, когда больные миастенией годами ходят к специалистам, подвергаясь многочисленным обследованиям, в т.ч. и инвазивным, и нерациональному лечению, в результате чего заболевание приобретает фатальное течение. Здесь уместно вспомнить об углублении неврологического дефицита при гемодинамическом инсульте в результате купирования повышенного АД, носящего компенсаторный характер.

В связи с внедрением нейровизуализационной техники количество инвазивных исследований с применением контрастных материалов (ангиография, миелография) значительно уменьшилось. Однако до настоящего времени наблюдаются случаи эмболизации сосудов мозга при контрастной ангиографии, дислокации с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие при проведении люмбальной пункции. При анализе клинических ситуаций в большинстве случаев отсутствовали рациональные показания для проведения данных исследований и не учитывались противопоказания для их назначения.

Еще в начале XX века Штрюмпель сокрушался, что «успехи механизирования, титрования, фильтрования, колориметрирования и тому подобных методов приводят к тому, что молодой врач иногда почти забывает о больном». Благодаря успехам науки и техники технизация — потеря клинического мышления — в гротескном виде особенно расцвела в наше время. Врач полностью доверяет технике. В результате ребенку с атрофией мозга, по данным МРТ, ставится диагноз «гидроцефалия» и проводится вентрикулоперитонеальное шунтирование, а в других случаях — дегидратационная терапия. По-прежнему пароксизмальные изменения на ЭЭГ при отсутствии эпилептических припадков являются критерием для непоказанного назначения антиконвульсантов при черепно-мозговой травме, инсульте, неврозе и т.д. Так, ребенок 3 лет с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью, с условно-пароксизмальной активностью, по данным ЭЭГ, на протяжении 2 лет последовательно получал бензонал, депакин, дифенин, далеко не безразличные для организма. Больному с радикулопатией S1, по данным МРТ-исследования, удаляется грыжа LIII-LIV с последующим развитием болезни оперированного позвоночника. До настоящего времени сохраняется ошибочное представление, что реоэнцефалография является критерием цереброваскулярной патологии, включая инсульт.

Настоящим бедствием является избыточность обследования больного. Хотя давно известно, что хорош тот врач, который взвешенно обследует своего пациента и при минимальном обследовании получает максимум информации.

Безграмотная трактовка полученных параклинических данных — не редкая причина ошибочной диагностики и назначения ненужного и опасного лечения (например, резидуальные очаги по данным МРТ-исследования, ошибочно трактуемые как рассеянный склероз, или полученные при помощи полимеразной цепной реакции в крови доказательства герпетического энцефалита).

Проведенные в Италии исследования показали, что 50% диагностических ошибок связано с неисправностью сложной диагностической аппаратуры [7].

Лечебно-тактические ошибки

Они являются, как правило, следствием диагностических ошибок, хотя такая взаимосвязь и не является абсолютной. Ярким примером тому может служить парадоксальный эффект при назначении противоэпилептических препаратов. Показано, что агрессивная политерапия приводит к учащению припадков. Неправильная интерпретация типа припадков приводит к их усугублению и трансформации. Так, карбамазепин противопоказан при абсансах, миоклонических и атонических припадках, фенобарбитал может обострить абсансы, ламотриджин усугубляет миоклоническую эпилепсию у детей.

К настоящему времени сформировалась достаточно большая глава лекарственной неврологической патологии. В качестве примера можно привести лекарственную (абузусную) головную боль — результат частого беспорядочного приема аналгетиков на протяжении 3 и более месяцев, лекарственный миастенический синдром при применении преднизолона, гентамицина, пеницилламина, стероидную миопатию, депрессию, индуцированную лекарственными препаратами (гиполипидемические, симпатолитики, глюкокортикоиды, блокаторы кальциевых каналов и гистаминовых Н1-рецепторов и др.), ятрогенные падения у пожилых (симпатолитики, трициклические антидепрессанты, леводопа, тиазиды), лекарственный паркинсонизм (нейролептики, антагонисты кальция, ингибиторы обратного захвата серотонина), эпилептический статус (церебролизин, пирацетам, психостимуляторы и реакция на их отмену), обмороки (β-адреноблокаторы, симпатолитики, ганглиоблокаторы, нейролептики, транквилизаторы). Стандартное назначение вазоактивных препаратов при артериальной гипотензии сопровождается ухудшением самочувствия и церебрального кровотока [5]. При назначении психотропных препаратов не соблюдается принцип титрования дозы и постепенность отмены, в результате чего возможны тяжелые лекарственные осложнения и абстинентные явления.

Основным бичом современной медицины и неврологии, в частности, является неоправданная полипрагмазия. В первую очередь речь идет о пожилых лицах с возрастными нарушениями метаболизма, когда в погоне за охватом всех накопившихся хронических и острых заболеваний 85% амбулаторных и 95% стационарных больных получают 10 и более препаратов. Между тем риск развития побочных явлений прямо пропорционален количеству назначаемых препаратов [2].

Нередко больным формально правильно, но несвоевременно назначается лечение. Так, больному 55 лет при герпетическом ганглионеврите назначен ацикловир на 10-е сутки после начала болезни. Назначение, запоздалое и бессмысленное, не изменило течения болезни, но привело к развитию диспептических явлений. По-прежнему мы сталкиваемся со случаями применения диазепама по окончании эпиприступа, что камуфлирует развитие внутричерепной травматической гематомы, гипотензивных препаратов при умеренном подъеме АД во время ишемического инсульта, что приводит к усугублению гемодинамических церебральных осложнений. Больные мигренью с редкими приступами получают многомесячное курсовое лечение.

Несмотря на поистине революционный прогресс в безопасности хирургических вмешательств, количество ятрогенных неврологических осложнений при них не уменьшается.

В качестве примера хирургической ятрогении можно привести случай больной Т., 5 лет, прооперированной в НИИ ортопедии по поводу врожденного сколиоза грудного отдела позвоночника. В результате на операционном столе развиваются нижняя спастическая параплегия, проводниковая нижняя параанестезия, тазовые нарушения. Ошибка хирурга в данном случае была связана с неосведомленностью о васкуляризации спинного мозга. Была пересечена артерия Адамкевича, развился ятрогенный спинальный инсульт.

Другое наблюдение демонстрирует целый каскад неврологических расстройств, развившихся в результате нозокомиальной инфекции. Больному К., 83 лет, в связи со стенозом аортального клапана произведена трансплантация аортального клапана, аортокоронарное шунтирование. В послеоперационном периоде развились остеомиелит грудины, расхождение реберного каркаса, дыхательная недостаточность, проведена трахеостомия, назначена мощная антибактериальная терапия, повлекшая за собой дисбактериоз кишечника, профузный понос. Развились полинейропатия терминальных состояний, остеопороз позвонков с повторными компрессионными переломами, сопровождавшимися компрессионными радикулопатиями.

Примером применения недостаточно проверенного метода является случай из нашей практики. Больному С., 8 лет, страдающему детским церебральным параличом, гемиплегической формой, произведена подсадка эмбриональной ткани в головной мозг, в результате чего развивается некурабельная эпилепсия со статусным течением.

Формально показанной была операция у больного И., 55 лет, с грыжей диска и радикулоишемией, но проведена она спустя 1,5 месяца после развития пареза разгибателей стопы. Вряд ли эта операция могла принести пользу. В то же время после операции развилась болезнь оперированного позвоночника, что резко ухудшило качество жизни больного.

Не менее опасны физические методы лечения. Настоящим бедствием стала мануальная терапия при болях в спине без учета показаний и противопоказаний. Неврологические и нейрохирургические стационары заполнены больными с тяжелыми компрессионными радикулопатиями и миелопатиями, церебральными и спинальными инсультами, полученными во время сеанса терапии. В связи с коммерциализацией санаторно-курортного лечения и упрощенным формальным отбором больным с миопатией, миастенией, эпилепсией, рассеянным склерозом, которым данное лечение категорически противопоказано, проводятся пелоидотерапия, электролечение и интенсивная физическая нагрузка по Дикулю. Такая терапия приводит к быстрой декомпенсации этих болезней.

Не только лечебные, но и профилактические мероприятия могут стать причиной развития неврологических нарушений. При проведении профилактических прививок мы сталкиваемся с поствакцинальными осложнениями. Пример: врач-рабиолог присутствует при вскрытии бешеной собаки. В связи со случайным попаданием частички мозга собаки на кожу с профилактической целью проведена антирабическая прививка. Развивается клиника острого рассеянного энцефаломиелита.

В последние годы проводились международные многоцентровые исследования по профилактическому приему аспирина и вторичной профилактике мозгового инсульта. Получены достаточно убедительные данные о его эффективности. Антитромбоцитарные средства позволяют снизить риск всех сосудистых событий на 22%, но, к сожалению, такой успех достигается за счет повышения относительного риска геморрагических осложнений: риск интракраниальных осложнений увеличивается на 20%, экстракраниальных — на 60%. При этом следует помнить, что уменьшение риска сосудистых событий на 22% означает, что у 4 пациентов из 5 мы не в силах предотвратить развитие повторного инсульта, даже при корректной вторичной профилактике [1].

Ятрогенные эпизоды занимают значительное место в структуре ятрогений. К ним относятся «дефекты диагностики, лечения и профилактики, которые имели временный характер, были исправлены и существенно не влияли на тяжесть болезни и ее исход» [3]. Это психомоторное возбуждение и бессонница при приеме ноотропов, лекарственная сыпь после приема поливитаминов, головокружение при резком снижении АД и т.д. Однако нельзя согласиться с «безобидностью» этих эпизодов. В нашей практике нередко наблюдались случаи, когда больные после многочисленных исследований и бесполезного дорогого лечения были настолько материально истощены, что у них не оставалось средств для необходимых исследований и лечения.

Информационные ятрогении обусловлены неблагоприятным воздействием медицинского работника на психическое состояние больного. Роль данного вида ятрогений особенно возросла в последние годы. В этом большую роль сыграла всеобщая «медицинская грамотность», информированность населения, связанная с обилием телевизионных медицинских и околомедицинских телепрограмм, с доступностью любой информации (как корректной, так и нет) в Интернете. Поэтому каждое неосторожное слово врача, самонадеянность, поверхностность или чрезмерная скрытность в общении с больным, трактовке симптомов, результатов исследований, назначаемого лечения, прогноза приобретают особую роль в формировании невротических синдромов.

К информационным ятрогениям следует отнести и самолечение, связанное с безответственной и бесконтрольной рекламой различных фармацевтических препаратов и методов лечения в средствах массовой информации, которой медицинские работники не дают должного отпора. Мы наблюдали трех больных, у которых полинейропатия развилась после применения «лечебного» голодания. У больного П., 30 лет, первая атака рассеянного склероза была спровоцирована длительным голоданием.

Анализ литературных данных и собственных наблюдений дает нам основание предложить следующие меры профилактики ятрогении в неврологии.

1. Исходить из приоритета качества жизни. Если «болезнь есть ограниченная в своей свободе жизнь» (К. Маркс), то обследование и лекарство не должны быть хуже самой болезни.

2. Многие деонтологические проблемы могут быть решены при рациональном информировании больных.

3. При постановке диагноза следует опираться на классические неврологические топико-диагностические критерии. Параклинические исследования должны использоваться как вспомогательные компоненты постановки диагноза. Использование этих методов должно рассматриваться сквозь призму прогноза: внесет ли тот или иной метод сколь-либо значительный вклад в улучшение прогноза и качества лечения больного.

4. Стремиться к тому, чтобы при минимальном параклиническом обследовании получить максимум информации. Показания к назначению инвазивных методов исследования должны быть строго обоснованы.

5. Внедрение в практику диагностических и лечебных стандартов (протоколов), основанных на новейших достижениях науки, и творческое их использование.

6. При встрече с больным врачу следует задаваться вопросом не «Какой препарат мне следует выписать?», а «Какова причина жалоб пациента?» и «Как я могу ему помочь?»

7. Прежде чем начать медикаментозное лечение, разобраться, не нарушаются ли элементарные гигиенические нормативы (рациональная организация режима труда и отдыха, сон, занятия спортом, прием определенных пищевых продуктов, курение, избыточное употребление кофе, других «допингов»), и попытаться их отрегулировать. Многие заболевания являются «самоограничивающимися» и без применения лекарственных средств самостоятельно проходят.

8. Избегать полипрагмазии. Выбрать основное заболевание в «букете» болезней и ключевые звенья патогенеза и воздействовать на них, отдавая предпочтение препаратам, хорошо проявившим себя на протяжении не менее 5 лет, и препаратам, отвечающим требованиям доказательной медицины. Строгий учет осложнений фармакотерапии и извещение о них соответствующих инстанций.

9. Начинать лечение психотропными препаратами с малых доз, постепенно повышая их до эффективных (титрование дозы), и с постепенной их отменой. У пожилых лиц, учитывая измененную фармакокинетику, стараться применять лекарства в дозе меньше рекомендованной и с более длительным интервалом. Предпочтение отдавать пролонгированным препаратам.