Международный неврологический журнал 2(6) 2006

Артериальная гипертензия (АГ) является главным фактором риска и патогенетическим механизмом развития хронического нарушения мозгового кровообращения (ХНМК), поскольку с повышенным артериальным давлением (АД) связаны изменения структурно-функционального состояния стенок мелких пенетрирующих артерий, приводящие к развитию лакунарных инфарктов мозга, а также развитие окклюзирующих процессов магистральных артерий. Сформированные и распадающиеся атеросклеротические бляшки в магистральных артериях с последующим атеротромбозом, сердечные аритмии с внутриполостным тромбозом вызывают развитие эмболических инсультов. Системная артериальная гипотензия, обусловленная сердечной недостаточностью или неадекватной антигипертензивной терапией, приводит к развитию ишемии в зоне васкуляризации дистальных отрезков церебральных сосудов (синдром «нищенской перфузии») [5-7]. Немаловажное значение в развитии и прогрессировании ХНМК у больных АГ имеют нарушения микроциркуляции, обусловленные повышением функциональной активности тромбоцитов, вязкости крови, эндотелиальной дисфункцией и ремоделированием церебральных артерий [5-7].

Лечение ХНМК у больных АГ в настоящее время представляет весьма актуальную и сложную задачу. Наряду с адекватной антигипертензивной, гиполипидемической и антитромбоцитарной терапией, коррекцией эндотелиальной дисфункции, важнейшей составляющей комплексного лечения является ноотропная терапия [1-5, 8]. По определению экспертов ВОЗ, ноотропные препараты — это средства, оказывающие прямое активирующее влияние на обучение, улучшающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость мозга к различным агрессивным воздействиям.

Целью исследования явилась оценка эффективности и безопасности препарата Прамистар (прамирацетам, Berlin-Chemie, Германия) у больных АГ, осложненной ХНМК.

Материалы и методы исследования

Обследовано 40 больных (25 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 45 до 75 лет (средний возраст 60,5 ± 3,5 лет) с АГ II стадии, осложненной ХНМК (дисциркуляторная, гипертензивная энцефалопатия II стадии). Критериями включения в исследование являлось преобладание в клинической картине когнитивных и вегетативных расстройств. В то же время у этих больных имела место и другая симптоматика — аффективная, церебрастеническая, психопатическая, которая на данном этапе не являлась ведущей.

Клиническое состояние большинства больных до начала терапии определялось сочетанием когнитивных расстройств разной степени выраженности (затруднение концентрации внимания, снижение оперативной и долговременной памяти, уменьшение интеллектуальной продуктивности и общей активности, нарушение речи дисмнестического генеза) и вегетативных нарушений (головные боли и головокружения, шум и звон в ушах, гиперестезия к свету и звукам, утомляемость, раздражительность, внутреннее напряжение и беспокойство).

Критериями исключения из исследования были уровень систолического АД > 220 мм рт.ст. и/или диастолического АД > 120 мм рт.ст., перенесенный инсульт любой этиологии, сердечная недостаточность IIБ-III стадии, III-IV функционального класса, уровень креатинина сыворотки крови > 0,15 ммоль/л, декомпенсированный сахарный диабет, онкологические, гематологические, эндокринологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани, заболевания печени и почек в стадии декомпенсации, туберкулез, хронические обструктивные заболевания легких, психические заболевания.

Прамистар изучали в открытом клиническом исследовании (без назначения плацебо) на свободном от других психотропных средств фоне. Все больные продолжали получать индивидуальную антигипертензивную, гиполипидемическую и антитромбоцитарную терапию. Прамистар назначали в дозе 1200 мг в сутки (с первого дня лечения в два приема по 600 мг). Длительность лечения составила 5 недель; клинические осмотры больных с применением оценочных шкал проводились на 1, 21 и 35-й день терапии.

Эффективность и безопасность Прамистара оценивали по следующим унифицированным оценочным шкалам: клинический унифицированный опросник на основе методических рекомендаций Научно-методического центра пограничной психиатрии ГНЦС и СП им. В.П. Сербского (Россия), оценочная шкала тяжести тревоги Гамильтона, тест запоминания 10 слов при пятикратном заучивании в условиях слухового предъявления (ЗДС), тест запоминания смыслового организованного материала в условиях зрительного предъявления, зрительных текстов (ЗТ), тест отыскивания чисел с переключением, черно-красная таблица (ЧКТ), карты регистрации неблагоприятных реакций.

Результаты и их обсуждение

Показатели выраженности когнитивных и вегетативных расстройств по унифицированному клиническому опроснику снизились к 21-му дню терапии на 50 и 55%, а к 35-му дню терапии — на 54 и 60% соответственно. Все пациенты отметили увеличение психической активности. Пациенты, продолжающие трудовую деятельность, сообщали, что они стали более активны в течение рабочего дня, легче справлялись с объемом рабочего материала, более редко обращались к рабочим записям и дневникам. Большинство пациентов — 35 (87,5%) — отметили уменьшение «тугоподвижности» мышления, увеличение понимания, анализа и усвоения тестовых материалов и обращенной речи.

У 36 (90%) пациентов перед началом лечения наблюдались тревожные проявления легкой степени (средний показатель по шкале тревоги Гамильтона составил 18 баллов). На 21-й и 35-й день терапии показатели уровня тревоги составили соответственно 13 и 10 баллов, что свидетельствует об анксиолитическом действии Прамистара. Ни в одном случае не было отмечено усиления тревоги. У 32 (80%) пациентов отмечена нормализация сна и улучшение сомнологических показателей: уменьшение периода засыпания, урежение ночных пробуждений, увеличение длительности сна.

При исследовании способности пациентов к запоминанию и воспроизведению дискретного вербального материала с помощью методики ЗДС отмечено достоверное возрастание среднего количества правильно воспроизведенных элементов с 5,45 ± 1,27 до 7,36 ± 1,67 — на 24,8% (р < 0,02) к 21-му дню лечения и до 7,85 ± 1,75 — на 29,8% (р < 0,01) к 35-му дню лечения.

Исследование с помощью методики ЗТ выявило достоверное улучшение памяти на смысловой организованный материал к 21-му и 35-му дню лечения (р < 0,01).

Анализ результативности отыскивания чисел с переключением (ЧКТ) свидетельствовал о ее достоверном улучшении: количество ошибок уменьшилось на 45 (р < 0,001) и 50% (р < 0,001) к 21-му и 35-му дню лечения соответственно. При этом, наряду с уменьшением общего количества ошибок, изменялось их качество — уменьшились потери направления, замена цветности, что свидетельствует об улучшении избирательности, большей устойчивости объема оперативной памяти.

К 21-му дню лечения было отмечено уменьшение выраженности вегетативных расстройств: головных болей, головокружений, шума и звона в ушах у 30 (75%) пациентов; к 35-му дню лечения головные боли и головокружения исчезли полностью у 28 (70%) пациентов, у остальных 12 (30%) появлялись крайне редко и были незначительно выражены. Шум и звон в ушах полностью исчезли у 26 (65%) пациентов, у остальных значительно уменьшилась степень его выраженности и частота возникновения.

Наряду с доказанной высокой клинической эффективностью Прамистара отмечены его хорошая переносимость и высокая безопасность. Ни у одного пациента не наблюдалось существенных побочных эффектов, требующих уменьшения дозы или отмены препарата. Прамистар оказался метаболически нейтральным препаратом. Он не оказывал негативного влияния на показатели липидного, углеводного, электролитного и пуринового обменов; не изменял формулу периферической крови, коагуляционные и реологические показатели.

Выводы

1. У больных АГ, осложненной ХНМК, Прамистар оказывает выраженное терапевтическое действие, выражающееся в коррекции когнитивных и вегетативных расстройств в рамках сосудистых нарушений головного мозга.

2. Терапия Прамистаром хорошо переносится, безопасна, не сопровождается побочными эффектами и метаболически нейтральна.

3. Прамистар может быть рекомендован в качестве препарата выбора для ноотропной терапии у больных АГ, осложненной ХНМК.