Международный неврологический журнал 2(6) 2006

Одной из недостаточно изученных проблем детской неврологии являются родовые повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга [9, 12], которые обнаруживаются у 30% от общего числа родившихся детей и являются причиной смерти 10-33% всех умерших новорожденных [10, 16].

К настоящему времени описаны основные клинические синдромы этой патологии [12], ее рентгенологические и морфологические особенности [10]. Однако, несмотря на выявление у 68% детей миофасциального болевого синдрома [9], остается неизученным функциональное состояние центральной нервной системы на сегментарном и супрасегментарном уровнях, включая ее высшие отделы, участвующие в анализе ноцицептивной афферентации.

В работах современных авторов подчеркивается информативность изучения при болевом синдроме защитных полисинаптических рефлексов [6, 14, 15]. Вместе с тем диагностическая и прогностическая ценность различных показателей защитных полисинаптических рефлексов нуждается в уточнении. Важным представляется поиск клинико-электрофизиологических корреляций между уровнем полисинаптической возбудимости и особенностями течения миофасциального болевого синдрома (МБС) при родовой травме шейного отдела позвоночника. Выделение его различных клинико-нейрофизиологических вариантов при родовых травмах шейного отдела позвоночника позволит обосновать дифференцированное лечение данного контингента больных и дать прогноз его результатов.

Целью данного исследования явилось повышение эффективности диагностики и качества лечения последствий родовой травмы шейного отдела позвоночника у детей путем изучения некоторых патогенетических особенностей формирования МБС.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 134 пациента с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника. Критерием отбора больных являлась нестабильность краниовертебральной зоны, характеризующаяся чаще всего хроническим динамическим подвывихом в атлантоаксиальном суставе [1]. Нейрофизиологическое исследование проведено 134 пациентам, которые были разделены на больных первого детского возрастного периода — А (средний возраст — 5,00 ± 0,26 года) и второго детского возрастного периода — В (средний возраст — 9,47 ± 0,21 года). Среди пациентов первого детского возрастного периода (n = 54) наблюдалось 29 мальчиков и 25 девочек, второго (n = 80) — 32 мальчика и 48 девочек. Пациенты каждого возрастного периода разделены на 3 группы. В I группу (n_A = 21, n_B = 32) вошли дети с миофасциальным болевым синдромом средней степени выраженности (ВМБС), во II группу (n_A = 22, n_B = 33) — с легкой степенью, III группу (n_A = 11, n_B = 15) составили пациенты без МБС. Достоверных различий в половом составе в 6 группах и в возрасте у пациентов первого и второго детского возрастного периода не выявлено (p > 0,05).

Методом кластерного анализа больные были распределены на четыре группы с возрастным (n = 8), гиперрефлекторным (n = 49), норморефлекторным (n = 59) и гипорефлекторным (n = 18) вариантами спинобульбоспинальной (СБС) активности. Различий в возрасте и ВМБС в группах с гипер-, нормо-, гипорефлекторным вариантами СБС-активности не было (р > 0,05).

Отдаленные результаты прослежены у 58 детей первого и второго детских возрастных периодов с гиперрефлекторным (n = 23), норморефлекторным (n = 25) и гипорефлекторным (n = 10) вариантами СБС-активности, обратившихся повторно после проведенного лечения в сроки до 12 месяцев по поводу обострения МБС. Различий в возрасте и ВМБС в сравниваемых группах не было (р > 0,05).

Электрофизиологическое обследование проводилось на электронейромиографе «Нейро-МВП-Микро». Спинобульбоспинальный рефлекс (СБСР) вызывался раздражением ипсилатерального нерва в локтевой бороздке с одновременной регистрацией ответа с трапециевидной мышцы [6]. Регистрация ответов проводилась с помощью накожных электродов. Заземляющий электрод располагался проксимальнее локтевого сустава. Активный отводящий электрод накладывали на наиболее выпуклую часть трапециевидной мышцы при активном ее сокращении. Референтный электрод помещали на 2-3 см дистальнее активного отводящего электрода. Длительность раздражающего стимула составляла 0,5 мс при частоте стимуляции 0,1-0,2 Гц. Анализировалось от 5 до 10 рефлекторных ответов при эпохе анализа до 500 мс. Оценивали латентность (мс), амплитуду (мВ), площадь (мВ х мс), длительность (мс) раннего ответа СБСР. В процессе исследования СБСР записывалось по 10 вызванных ответов на стороне МБС, из которых оценивали 5 наиболее типичных для каждого пациента.

Результаты исследований статистически обрабатывали с помощью пакетов программы Statistica 6.0 for Windows [4, 13], включающих методы непараметрической статистики. Оценивали среднее (M), стандартное отклонение (Sx), для сравнения различий между независимыми группами применяли критерий Манна — Уитни, между тремя и четырьмя группами — критерий Крускала — Уоллиса, для оценки зависимости между переменными — ранговый коэффициент Спирмена.

Результаты и их обсуждение

Спинобульбоспинальная активность (СБС-активность) при различной степени выраженности миофасциального болевого синдрома. Для изучения супраспинальных механизмов ноцицептивного реагирования нами была использована методика регистрации длиннопетлевых рефлекторных ответов. Как видно из представленных данных (табл. 1), достоверных различий в показателях СБСР у пациентов первого детского возрастного периода в сравниваемых группах не выявлено (р > 0,05).

У пациентов второго детского возрастного периода в I группе по сравнению с III отмечается увеличение амплитуды (+47,8%, р = 0,033) и площади (+237,9%, р = 0,010) СБСР. Увеличение мощности СБСР по мере усиления болевого синдрома, отражающее функциональное состояние ствола мозга, в частности ретикулярной формации, свидетельствует о повышении возбудимости дополнительной группы нейронов при реализации ответа в условиях МБС.

У детей I (–27,5%, р = 0,039) и II (–37,2%, р = 0,005) групп уменьшается латентность, что свидетельствует об активации нижерасположенных нейронов ретикулярной формации. Не исключено, что таким уровнем может быть дополнительная активность ретикулярного гигантоклеточного ядра, активация которого происходит при ноцицептивных воздействиях. Возможно, что уменьшение латентного времени возникновения СБСР связано не только с укорочением пути реализации и замыканием его не на уровне верхних бугров четверохолмия, а в области ретикулярной формации мозга, но и с повышенной возбудимостью интернейронов дуги СБСР в виду недостаточности тормозящих влияний на нейромоторный аппарат спинного мозга.

У детей во всех группах отсутствует увеличение длительности СБСР (р > 0,05). Уменьшение латентности, отсутствие увеличения длительности свидетельствуют в пользу укорочения пути реализации рефлекса с замыканием его на уровне каудального отдела ствола головного мозга, так как при возрастании роли дальних связей интернейронов орального отдела ствола головного мозга должна была увеличиваться длительность ответа.

Полученные результаты объективно характеризуют недостаточность тормозных механизмов в центральной нервной системе. Слабость тормозных процессов приводит к облегчению сенсорных входов для потоков периферической афферентации и ведет к формированию генераторов патологически усиленного возбуждения в эфферентных системах мозга [8]. Изучаемая нейрональная активность отображает взаимодействие ноцицептивной и антиноцицептивной систем, реализуемое стволовыми структурами головного мозга. С позиций представления о двигательном стереотипе [3], в патологический процесс вовлекаются уровни движения «А» (руброспинальный) и уровень синергий «В» (таламопаллидарный).

Изменение программы построения движения, то есть супрасегментарного контроля, существенным образом отражается на проявлении СБСР. Происходит патологическая фиксация возбудительной готовности определенных нейронов, проявляющаяся стабильностью многих характеристик полисинаптических ответов [6].

Варианты спинобульбоспинальной активности. Электрическое раздражение локтевого нерва вызывало четыре варианта СБС-активности: I — характерный для детей первого детского возрастного периода, II — гиперрефлекторный, III — гипорефлекторный, IV — норморефлекторный.

Первый возрастной вариант характерен для пациентов первой возрастной группы (табл. 2). Средний возраст детей — 4,75 ± 2,21 года (р < 0,05 по сравнению с другими группами). Отмечались более длительные латентный период (по сравнению с другими вариантами, р < 0,05) и продолжительность (по сравнению со II, III вариантами, р < 0,05), большая амплитуда и площадь (по сравнению с III, IV вариантами, р < 0,05). Между возрастом и площадью, продолжительностью СБСР установлены сильные, обратные, значимые корреляционные связи (соответственно r_xy = –0,94, p = 0,049; r_xy = 0,95, p = 0,047). ВМБС составляла 10,3 ± 6,7 балла. Данный возрастной вариант СБС-активности встречался у 8 (6,0%) пациентов. Выделение данного варианта обусловлено встречаемостью его в наших наблюдениях только у детей первого детского возрастного периода, у которых еще не сформированы супраспинальные взаимодействия. В 4-7 лет у ребенка расширяются связи двигательной области головного мозга с мозжечком и красным ядром. В этот период созревают механизмы регуляции позы и механизмы реализации последовательности серийных движений. Только в возрасте 7-11 лет двигательный анализатор обретает морфологические признаки, свойственные взрослым. Становятся возможными тонкая регуляция мышечной активности и напряжения [2, 5].

Второй вариант СБС-активности встречался у 49 (36,5%) пациентов. Средний возраст — 9,3 ± 2,5 года, ВМБС — 24,21 ± 16,47 балла. Гиперрефлекторный вариант СБС-активности выражался в появлении одного (51,0%), двух (42,9%) и даже трех (6,1%) мощных высокоамплитудных ответов с тенденцией к слиянию при увеличении интенсивности стимула. Уменьшалась латентность раннего компонента СБСР (по сравнению с другими вариантами, р < 0,05), увеличивались продолжительность, амплитуда и площадь (по сравнению с III, IV вариантами, р < 0,05). У детей установлены сильная и умеренная прямые, значимые корреляционные связи между ВМБС и площадью, амплитудой СБСР (соответственно r_xy = 0,71, p = 0,000; r_xy = 0,69, p = 0,000). По-видимому, изменение амплитудно-временных характеристик СБСР связано с осуществлением рефлекса, когда происходит активация интернейронов, ответственных за его реализацию. Возможными механизмами увеличения мощности и длительности СБСР является увеличение количества возбуждаемых интернейронов с их многократным повторным возбуждением при реализации полисинаптического рефлекса. Причинами такого повышения возбудимости могут быть ослабление тормозных влияний со стороны ретикулярного ядра таламуса [11].

Между вариантами СБС-активности и тяжестью течения МБС имеется сильная (хи-квадрат Пирсона равен 71,83, р = 0,000), неярко выраженная связь (гамма-статистика составляет 0,62) и умеренная, прямая, значимая корреляционная связь (r_xy = 0,38, p = 0,000). Более тяжелое течение МБС выявляется у пациентов с гиперрефлекторным вариантом по сравнению с остальными вариантами СБС-активности (р < 0,05).

У пациентов с гиперрефлекторным вариантом СБС-активности показатели патологии нервной системы и стволовой симптоматики более выражены (р < 0,05), чем у детей с другими вариантами, что свидетельствует о роли минимальной мозговой дисфункции в формировании уровня супраспинальной рефлекторной возбудимости. Повышение уровня рефлекторной возбудимости у них происходит на фоне более выраженных проявлений минимальной мозговой дисфункции, что приводит к более тяжелому течению МБС. В условиях слабости тормозных процессов нейроны ствола мозга, участвующие в реализации СБС-активности, принимают свойства генераторов усиленного возбуждения [6, 8, 14].

Третий вариант СБС-активности наблюдался у 18 (13,4%) больных со средним возрастом 8,9 ± 2,5 года и ВМБС 19,4 ± 19,4 балла. Гипорефлекторный вариант рефлекторной активности, характеризовался отсутствием позднего рефлекторного ответа при стандартных условиях стимуляции. Лишь при супрамаксимальных раздражениях отмечался слабый ответ, латентный период которого был больше (+21,0%, р < 0,05), а продолжительность меньше (–15,6%, р < 0,01), чем в группе с норморефлекторным вариантом. Возникновение данных временных характеристик обусловлено снижением рефлекторной возбудимости интернейронов, участвующих в реализации СБСР. Возможным механизмом является уменьшение как количества интернейронов, участвующих в реализации полисинаптического ответа, так и их ритмической активности. Вероятно, снижение полисинаптической рефлекторной активности отражает реакцию нервной системы, которая характеризуется усилением торможения со стороны нисходящих систем ретикулярной формации на СБСР. Угнетающее влияние на СБСР может оказывать ряд моноаминергических структур ствола мозга [7].

Четвертый норморефлекторный вариант СБС-активности характеризовался промежуточными значениями латентности, амплитуды, площади и продолжительности. Данный вариант СБС-активности выявлен у 59 (44,0%) пациентов со средним возрастом 9,6 ± 1,9 года и ВМБС 24,8 ± 16,3 баллов.

Следует отметить, что различий в ВМБС в сравниваемых группах и связи между ВМБС и вариантами СБС-активности не выявлено (p > 0,05). Эти факты отрицают зависимость формирования варианта СБС-активности от интенсивности ноцицептивной афферентации из миофасциальных триггерных пунктов. Полученные данные о вариантах рефлекторной СБС-активности свидетельствуют о нарушении состояния стволовых структур мозга у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника вне зависимости от ВМБС.

Таким образом, у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника целесообразно выделять возрастной, гиперрефлекторный, норморефлекторный и гипорефлекторный варианты СБС-активности, которые адекватно характеризуют особенности адаптации центральной нервной системы к тяжести течения МБС. Формирование данных вариантов СБС-активности не зависит от уровня ноцицептивной импульсации из миофасциальных триггерных пунктов. Повышение уровня рефлекторной возбудимости происходит на фоне более выраженных проявлений минимальной мозговой дисфункции, что приводит к более тяжелому течению МБС.

Прогнозирование течения различных клинико-нейрофизиологических вариантов миофасциальной боли. Изучали влияние на продолжительность ремиссии ВМБС и варианта СБС-активности. ВМБС не влияет на продолжительность ремиссии, по данным анализа функции сохранения состояния ремиссии и значения критерия WW-Гехана — Вилкоксона (р = 0,300).

На сохранение состояния ремиссии влияет вариант рефлекторной СБС-активности. Анализ функции сохранения состояния ремиссии, значений хи-квадрат Пирсона (23,37), критерия WW-Гехана — Вилкоксона (р = 0,000) подтверждает влияние вариантов рефлекторной СБС-активности на продолжительность ремиссии. Установлено существенное различие функций сохранения состояния ремиссии между гиперрефлекторным и остальными вариантами рефлекторной СБС-активности. Продолжительность ремиссии у пациентов с норморефлекторным вариантом в 0,8-1,7 раза больше, чем у пациентов с другими вариантами рефлекторной СБС-активности.

Построена модель для интенсивности срыва ремиссии (способ моделирования: Proportional hazard (Cox) regression), оцененная по хи-квадрат максимального правдоподобия (40,53, df = 4, p = 0,000). Все коэффициенты модели значимы с уровнем значимости р < 0,05.

h(t,x) = h₀(t,x)·exp(0,665·X₁ – 0,735·X₂ – 0,047·X₃ + 0,001·X₄), где Х_1-4 (Х₁ — фактор нервной системы, Х₂ — вариант СБС активности, Х₃ — латентность СБСР, Х₄ — амплитуда СБСР) — центрированные значения факторов, то есть разности текущих и средних значений этих факторов.

По знакам коэффициентов модели видно, что показатели факторов нервной системы и амплитуды при возрастании уровней увеличивают интенсивность срыва ремиссии, тогда как с увеличением уровней факторов варианта рефлекторной СБС-активности (уменьшение рефлекторной СБС-возбудимости) и латентности СБСР происходит снижение интенсивности срыва ремиссии. Степень влияния на интенсивность срыва ремиссии максимальна для факторов варианта рефлекторной СБС-активности (50,75%) и нервной системы (45,93%), минимальна для латентности (3,24%) и амплитуды (0,08%) СБСР. Это значит, что интенсивность срыва ремиссии уменьшается при уменьшении уровня рефлекторной СБС-возбудимости и увеличивается при увеличении выраженности минимальной мозговой дисфункции у детей.

Благоприятными условиями, когда ожидается сохранение состояния ремиссии в течение 340 дней у 50% пациентов, являются норморефлекторный вариант рефлекторной СБС-активности, показатели нервной системы по шкале оценки 0,81 ± 0,24 балла и латентности СБСР более 45 мс. Неблагоприятными условиями, когда ожидается сохранение состояния ремиссии у 50% пациентов в течение 180 дней, являются гиперрефлекторный вариант рефлекторной СБС-активности, показатели нервной системы по шкале оценки 1,79 ± 0,24 балла и латентности СБСР менее 37 мс. Поэтому при неблагоприятных условиях пациентам следует назначать повторный курс лечения через полгода, а при благоприятных — через 9-12 месяцев. Определение срока повторного лечения у конкретного больного проводится по функции вероятности сохранения состояния ремиссии при средних значениях, включенных в модель факторов. Таким образом, период ремиссии имеет определенные закономерности течения у пациентов с различными вариантами СБС-активности. По результатам проведенного клинико-нейрофизиологического исследования можно выделить два электронейрофизиологических коррелята хронизации МБС у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника — это повышение и понижение полисинаптической СБС-активности.

Выводы

1. У детей второго детского возрастного периода с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника установлено формирование генераторов патологически усиленного возбуждения с более высоким уровнем рефлекторной полисинаптической активности нижних отделов мозгового ствола, обусловленных МБС. Установлена клинико-электронейрофизиологическая корреляция между уровнем полисинаптической рефлекторной возбудимости ствола мозга и ВМБС. При усилении МБС повышается уровень полисинаптической возбудимости ствола мозга. У детей первого детского возрастного периода изменений полисинаптической активности стволовых структур не выявлено.

2. У детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника в виде МБС целесообразно выделять возрастной, гиперрефлекторный, норморефлекторный и гипорефлекторный варианты СБС-активности, которые адекватно характеризуют особенности адаптации центральной нервной системы к тяжести течения МБС. Формирование данных вариантов СБС-активности не зависит от уровня ноцицептивной импульсации из миофасциальных триггерных пунктов. Повышение уровня рефлекторной возбудимости происходит на фоне более выраженных проявлений минимальной мозговой дисфункции, что приводит к более тяжелому течению МБС. На сохранение состояния ремиссии влияет вариант рефлекторной СБС-активности, поэтому пациентам с гиперрефлекторным вариантом СБС-активности следует назначать повторный курс лечения в среднем через 6 месяцев, с гипорефлекторным — через 7-8 месяцев, с норморефлекторным — через 9-12 месяцев.