Международный неврологический журнал 2(6) 2006

Введение

Биполярное аффективное расстройство у детей в возрасте 10-14 лет диагностируется в Украине необоснованно редко. В более раннем возрасте случаи такой диагностики нам неизвестны. Из 72 опрошенных нами психиатров, имевших первую или высшую врачебные категории, 69 были уверены, что маниакальные эпизоды у детей младше 10 лет не встречаются; несколько специалистов, описавших случаи маний у детей, были убеждены, что их наблюдения относятся к области клинической казуистики. Депрессии у детей в препубертатном и пубертатном возрасте диагностируются чаще, но трактуются украинскими специалистами как органические или адаптационные. При этом диагноз депрессивного эпизода обычно не ставится.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования было изучение эффективности монотерапии и политерапии атипичными антипсихотиками (рисперидоном, оланзапином, кветиапином) и солями вальпроевой кислоты (Конвульсофином) биполярного аффективного расстройства в подростковом возрасте.

Задачами исследования были:

1) обсуждение и апробация современного международного опыта по диагностике и квалификации маний, депрессий и смешанных состояний у детей и подростков на основании диагностических критериев ICD-10, DSM-IV и методических рекомендаций Американской академии детско-подростковой психиатрии (American Academy Children Adolescent Psychiatry);

2) уточнение структурно-динамических особенностей маниакального, депрессивного и смешанного аффективных эпизодов у подростков;

3) открытое контролируемое исследование эффективности монотерапии и политерапии солями вальпроевой кислоты (Конвульсофином) и атипичными антипсихотиками (рисперидоном, оланзапином, кветиапином) биполярного аффективного расстройства в подростковом возрасте.

Материалы и методы исследования

В течение 2000-2005 годов биполярное расстройство было диагностировано у 28 детей (средний возраст — 12,6 года). В возрасте 12-14 лет было рандомизировано 14 подростков, 7-10 лет — 5, младше 7 лет — 9 детей. За период исследования нами были изучены клинико-динамические особенности 15 маниакальных, 31 смешанного, 42 депрессивных эпизодов: 11 текущих, 31 — по результатам катамнестического исследования.

Дети с маниакальными и смешанными эпизодами включались в контролированное открытое исследование эффективности различных форм терапии. Терапевтические назначения делались в соответствии со сложившейся клинической практикой. Первоначально назначалась монотерапия солями лития, Конвульсофином, рисперидоном, оланзапином, кветиапином. При недостаточной клинической эффективности препарата в течение 30 дней применяли комбинированную терапию Конвульсофином и рисперидоном, Конвульсофином и оланзапином, Конвульсофином и кветиапином. При плохой переносимости терапии проводили замену атипичного антипсихотика. Эффективность терапии оценивали при помощи психофармакотерапевтического метода и ранжированной оценки клинической динамики по шкалам выраженности маниакальных расстройств (YMRS) и общего клинического впечатления (CGI). Отдельно учитывались и ранжировались побочные эффекты терапии.

Структурно-динамические особенности текущих маниакальных и смешанных эпизодов при биполярном расстройстве в детском возрасте

Описания текущих маниакальных эпизодов в детском возрасте немногочисленны и нередко противоречивы. Сам факт их существования не является общепризнанным.

Наиболее часто описываемым отличительным признаком детской мании при биполярном расстройстве считается преобладание в структуре аффекта раздражительности или гневливости, а не эйфории, как у взрослых. Еще одним особым вариантом маниакального эпизода при биполярном расстройстве у детей, преимущественно у девочек в возрасте 12-15 лет, является расстройство с доминированием нарушений полового поведения: с сексуальной расторможенностью, дурашливостью в отношениях с лицами противоположного пола, неразборчивостью в сексуальных связях, ранним началом половой жизни на фоне гипомании или смешанного аффекта.

Такие аффективные расстройства сложны как для синдромальной диагностики, так и для последующей этиопатогенетической концептуализации, по меньшей мере без учета данных продолжительного катамнеза, и первоначально нередко расцениваются детскими психиатрами как поведенческие нарушения в структуре извращенного пубертатного криза.

J. Biederman с соавторами в ходе специального катамнестического исследования [9] изучили распространенность и проанализировали клинико-динамические особенности биполярного расстройства и маниакальных эпизодов у детей разного возраста. Биполярное расстройство было диагностировано у 22 детей, средний возраст — 6,3 ± 4,7 года. При этом у 55% детей манифестация заболевания наблюдалась в возрасте менее 6 лет. Установлено, что для детей более характерны смешанные состояния и атипичные непрерывнотекущие гипомании, чем дискретные типичные маниакальные эпизоды, чаще встречающиеся при биполярном расстройстве у взрослых.

Данные о распространенности биполярных аффективных расстройств в детско-подростковой популяции достаточно противоречивы. Неоднозначны и данные о длительности маниакального эпизода при биполярном расстройстве у детей. Различия в оценке в значительной степени обусловлены разнообразием методологических подходов при оценке клинических наблюдений.

Среднюю длительность эпизода детской мании рекомендуется оценивать, определяя разницу между возрастами манифестации расстройства и наступления ремиссии. Время наступления ремиссии можно определять с применением нескольких различных методологических подходов: 1) ориентируясь на качественную клинико-динамическую (симптоматическую) оценку состояния ремиссии; 2) используя синдромологическую оценку, предполагающую достижение состояния редукции мании и невыполнения критериев, использующихся для диагностики биполярного расстройства; 3) при помощи функциональной оценки ремиссии, которая предполагает комбинацию критериев симптоматической оценки и выполнение критерия редукции показателя GAF (интегрального показателя шкалы общего функционирования) до уровня менее 65 баллов; 4) ориентируясь на оценку ремиссии как эутимии (состояния невыполнения критериев для диагностики депрессии и мании).

В выполненном под руководством P.M. Lewinsohn [10] катамнестическом исследовании, наряду с описанием клинико-динамических особенностей биполярного расстройства у детей, анализировалось влияние маниакальных эпизодов на общее и социальное функционирование детей. Как в исследовании J. Biederman [9], так и в исследовании P. Lewinsohn [13] было показано, что маниакальные эпизоды у детей имеют тенденцию к затяжному, хроническому течению. После диагностики мании или гипомании состояния ремиссии, оцениваемой по синдромальным критериям, удавалось достичь только у 50% пациентов. Функциональная ремиссия наблюдалась не более чем у 20% детей, эутимия — только у 7% пациентов. Таким образом, было показано, что полная ремиссия не может быть достигнута у 80% детей с маниакальным эпизодом в рамках биполярного расстройства.

Биполярное расстройство в детско-подростковом возрасте значительно нарушает качество жизни и относительно плохо поддается терапии. Качественные и продолжительные ремиссии наблюдаются не часто. По данным катамнестического исследования L.L. Judd с соавторами [20], выполненного на детской популяции, после диагностики биполярного расстройства симптомы заболевания наблюдаются в среднем в течение 47% времени последующей жизни детей. При этом депрессивные и субдепрессивные симптомы наблюдаются значительно более продолжительное время.

По сравнению с подростками, страдающими рекуррентной депрессией, дети с биполярным расстройством отличались более высокой коморбидностью с другими психическими расстройствами, склонностью к безремиссионному течению, значительно более худшими показателями общего и социального функционирования [13].

Сложной клинической проблемой является дифференциальная диагностика в детском возрасте трех расстройств: 1) маниакального эпизода у детей в рамках биполярного расстройства; 2) детской мании коморбидной с гиперкинетическим расстройством; 3) детской мании резидуально-органического генеза.

E. Mick и коллеги [1], используя в качестве диагностического инструментария Child Behavior Checklist (регистрационный лист детского поведения), установили, что дети с биполярным расстройством отличались от детей с гиперкинетическим расстройством более высоким уровнем тревоги, дефицита внимания и агрессивным поведением. Раздражительность, как важный диагностический признак биполярного расстройства у детей, хотя и наблюдалась у части детей с гиперкинетическим расстройством, но характеризовалась меньшей выраженностью и клинической нестабильностью. В ходе контролируемого исследования, выполненного под руководством C.A. Galanter [17], было дополнительно показано, что раздражительность не реагирует на терапию психостимуляторами (метилфенидатом) и является клиническим маркером маниакального эпизода при биполярном расстройстве, а не эмоционально-гиперэстетических нарушений, обычно наблюдаемых у детей с гиперкинетическим расстройством.

У детей с раздражительностью на фоне сенсорной гиперестезии и повышенной психической истощаемости (гиподинамический вариант гиперкинетического расстройства) критерии мании полностью выполнялись в 10%, взрывчатой раздражительности (гипердинамический вариант гиперкинетического расстройства) — в 45% случаев.

J. Wozniak с коллегами обосновали целесообразность выделения детского типа биполярного расстройства как отдельной диагностической рубрики DSM [22]. Авторы описали выборку из 262 детей в возрасте не старше 12 лет (средний возраст — 7,9 года), которые, по их мнению, имели клиническую картину детского биполярного расстройства. У большинства детей маниакальная симптоматика отмечалась с дошкольного возраста. В то же время формализованная оценка отобранных пациентов при помощи структурированного диагностического интервью, построенного на диагностических критериях DSM-IV, принятых во взрослой практике, позволила подтвердить диагноз биполярного расстройства только у 16% детей. Делается вывод, что для диагностики детского биполярного расстройства требуется использование отличающихся от взрослой практики диагностических критериев.

Среди детей с детским биполярным расстройством J. Wozniak и соавторы [22] обнаружили высокий (до 27%) удельный вес лиц с быстрой сменой фаз. Некоторые из детей имели более чем по 20 маниакальных эпизодов в год. Авторы описали уникальных пациентов с ультрабыстрой сменой фаз, родители которых сообщали более чем о 300 маниакальных эпизодах в течение года.

Отличительной особенностью сформированной нами выборки детей с детским биполярным расстройством было то, что только у 32,6% из них отмечались чистые маниакальные эпизоды, в то время как большинство пациентов имели смешанные аффективные состояния.

Уровень коморбидности был высоким: у многих детей с детским биполярным расстройством мы диагностировали гиперкинетическое расстройство, поведенческие (в том числе оппозиционно-вызывающее) расстройства, рекуррентное депрессивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство, тикозные расстройства, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.

У 80% рандомизированных в нашем исследовании детей с детским биполярным расстройством в качестве форпост-симптомов диагностировались раздражительность, у 89% — завышенная самооценка, приводящая к опрометчивому, безрассудному или игнорирующему общепринятые нормы поведению, у 54% — ускорение течения или гонка мыслей, у 50% — сексуальная расторможенность.

Специфической клинико-динамической особенностью маниакальных эпизодов у рандомизированных детей было наличие труднообъяснимых, не характерных для возрастной категории пациентов поведенческих нарушений и тяжелой социальной дезадаптации. В 8 случаях мы имели дело с ранним (до 14 лет) началом половой жизни, сексуальной расторможенностью, невротическим промискуитетом; в 4 — с эксгибиционистскими эксцессами в школе. В одном случае мальчик в возрасте 10 лет пытался возбудить уголовное дело против отца, неоднократно обращаясь в правоохранительные органы с жалобами на неуплату родителями налогов, ведение незаконной торговой деятельности.

Во всех случаях перед нами стояли сложные вопросы дифференциальной диагностики: между биполярным расстройством и органическими аффективными и органическими личностными расстройствами, с одной стороны, и между биполярным расстройством и связанным с дефицитом внимания гиперкинетическим расстройством, с другой стороны.

У всех рандомизированных нами детей с биполярным расстройством нарушения социального функционирования носили диффузный характер (страдали взаимоотношения с родителями, сибсами, сверстниками, учителями, соучениками). Создавалось впечатление, что поведенческие нарушения детей обусловлены преждевременной извращенной социализацией с фенокопированием асоциальных форм поведения взрослых. Поведенческие нарушения у выявленных нами детей с детским биполярным расстройством развивались на фоне нарушений когнитивного функционирования, и прежде всего эмоциональной и социальной перцепции. Дети плохо понимали эмоции других людей, не испытывали эмоциональной привязанности к членам семьи.

Структурно-динамические особенности депрессивных эпизодов при биполярном расстройстве у детей

Понимание клинических особенностей маниакальных и смешанных эпизодов при диагностике и лечении детского биполярного расстройства важно дополнить описанием особенностей течения депрессивных эпизодов, прежде всего их отличий от депрессивных эпизодов при рекуррентной депрессии.

Детская биполярная депрессия имеет существенные отличия от рекуррентной. Ее обычно описывают как более «меланхоличную» [21]. В качестве меланхолических признаков P.B. Mitchell и соавторы [19] описывают: 1) психомоторные нарушения; 2) утрату интереса к деятельности, которая прежде всегда была приятной; 3) ранее не свойственную для ребенка индецизивность (нерешительность); 4) аффективную ареактивность (отсутствие эмоциональных реакций на события или действия, которые до заболевания вызывали активный отклик); 5) суточную периодичность нарушений настроения; 6) потерю веса (аппетита).

G.A. Carlson и J.H. Kashani [7] при сравнении сопоставимых по тяжести в соответствии с критериями шкалы депрессий Гамильтона (Hamilton Depression scale) случаев детской биполярной и детской рекуррентной депрессии у детей и подростков описали между ними качественные клинико-динамические различия. Авторы показали, что дети с биполярной депрессией отличались большей выраженностью ангедонии, суточной периодичности, тоскливости, психомоторной заторможенности и голотимных нарушений мышления, чем их сверстники с рекуррентной депрессией.

M. Strober и G. Carlson [18] установили, что по меньшей мере у 20% детей, первоначально рассматриваемых в качестве пациентов, страдающих рекуррентной депрессией, в дальнейшем было диагностировано биполярное расстройство. В качестве предикторов биполярного течения авторы выделили быстрое нарастание симптомов, особенно психомоторной заторможенности, при манифестации расстройства.

Более позднее исследование, выполненное под руководством S.V. Faraone [2], также преследовало цель ранней дифференциальной диагностики униполярных и биполярных депрессий у мальчиков и девочек. Авторы предприняли попытку выделить предикторы биполярного течения при депрессиях, манифестирующих в детско-подростковом возрасте, и доказать существование особого фенотипа детской биполярной депрессии [2]. В качестве возможных предикторов детской биполярной депрессии исследовали «невнимательность», «гиперактивность» и «импульсивность», которые как в ICD-10, так и в DSM-IV рассматриваются в качестве основных признаков гиперкинетических расстройств.

Считается доказанным, что большая тяжесть первого эпизода депрессии у детей коррелирует с большей вероятностью последующей диагностики биполярного расстройства. У 77% детей с биполярной депрессией в отличие от 43% детей с рекуррентной депрессией в соответствии с критериями DSM-IV в дальнейшем был подтвержден диагноз большого депрессивного расстройства.

По данным S.V. Faraone и соавторов [2], дети с депрессивным эпизодом в рамках биполярного расстройства чаще (74% наблюдений), чем пациенты с депрессивным эпизодом в рамках рекуррентного депрессивного расстройства (54%), жалуются на сочетание грусти и раздраженности. Дети с детской биполярной депрессией характеризовались более высоким, чем пациенты с детской рекуррентной депрессией, уровнем психомоторного возбуждения, пессимизма и чувства безысходности. Они также характеризовались более высокими уровнями аутоагрессивности, суицидального риска и коморбидных расстройств.

Определяющим обоснованием целесообразности выделения особого расстройства — детского типа биполярного расстройства является характерное для этих пациентов нарушение когнитивного функционирования. Еще до первого обращения к детскому психиатру по поводу аффективных расстройств от 31 до 36% детей с биполярным расстройством имели серьезные проблемы с обучением, которые сопровождались переводом ребенка в специализированные учебные заведения или дублированием класса. Серьезная социальная дисфункция как в школе, так и в семье при отношениях с родителями, сиблингами, сверстниками также была более характерна для детей с биполярными, чем с рекуррентными депрессиями.

Продолжительность депрессивных эпизодов у рандомизированных нами подростков колебалась от 4 до 9 месяцев (в среднем 6 месяцев). Степень депрессий в 57% наблюдений была легкой, в 43% — средней. Большинство депрессивных эпизодов манифестировало с неожиданных для родителей и педагогов поведенческих нарушений, которые затрагивали все социальные сферы жизни, наблюдались как в семьях, так и в школах рандомизированных подростков. Дети становились раздражительными, отказывались от посещения школы, бродяжничали, группировались с асоциальными ровесниками, алкоголизировались, посещали компьютерные клубы. 67 эпизодов депрессии были квалифицированы как депрессии с поведенческими масками. В остальных случаях поведенческие нарушения были тесно связаны с депрессивным аффектом и имели в структуре эпизода вспомогательное значение.

В зависимости от характера доминирующего депрессивного аффекта выделено четыре варианта депрессивного синдрома: дисфорический, тревожный, тоскливый, апатический. Дисфорический вариант депрессивного эпизода (34% наблюдений) характеризовался сниженным фоном настроения с угрюмостью, мрачностью и раздражительностью, поведением с повышенной аффективной возбудимостью, со склонностью к реакциям активного протеста с агрессией и жестокостью на пике дисфорического аффекта. Тревожный вариант депрессивного эпизода (16% наблюдений) характеризовался доминированием сниженного настроения с внутренним напряжением и беспокойством, пассивностью, подчиняемостью и вовлекаемостью в антидисциплинарные мероприятия. Значительная напряженность тревожного аффекта у подростков проявлялась в двигательном возбуждении с аутоагрессией, порой вплоть до совершения суицидальных попыток. При тоскливом варианте депрессивного эпизода (8% наблюдений) на фоне отсутствия активности и инициативы в поведении детей выявлялась повышенная внушаемость, частые дисциплинарные нарушения, алкоголизация, наркотизация под влиянием активных сверстников. При апатическом варианте депрессивного эпизода (33% наблюдений) обнаруживалось равнодушие, внешнее безразличие и безучастность к себе и окружающему, отсутствие видимых переживаний по поводу негативных перемен в школе и дома.

Особенности терапии биполярного расстройства у детей и подростков

Соли вальпроевой кислоты — единственный, кроме лития, класс препаратов, зарегистрированный на сегодняшний день FDA для лечения маниакальной фазы при биполярном расстройстве. Доказана эффективность вальпроатов и при профилактическом лечении маниакальных и депрессивных эпизодов.

Доказана эффективность вальпроатов в сравнении с плацебо при маниакальных состояниях [5, 10, 14]. По данным метааналитического статистического исследования, частота формирования средней и выраженной терапевтической реакции на вальпроаты по CGI варьировала от 48 до 61%, литий — от 40 до 58%, карбамазепин — от 25 до 39% [3, 4, 10, 15, 16]. Терапевтический эффект вальпроатов был одинаковым у больных с быстрой сменой фаз и у больных с обычной периодичностью болезненных состояний [6]. Терапевтическая реакция на вальпроаты в одинаковой степени проявляется как у больных с маниями, ранее устойчивыми к терапии литием, так и у больных, положительно реагировавших на литий. Показано, что соли вальпроевой кислоты могут эффективно купировать мании при биполярном аффективном расстройстве, манифестировавшем в детско-подростковом возрасте [4, 6].

Вальпроаты обладают способностью интенсивно связываться с белками крови и при уровне концентрации в плазме крови ниже 45-50 мкг/мл не позволяют обеспечить эффект насыщения активной фракции в месте действия. По-видимому, указанный уровень можно рассматривать как минимальный для проявления психотропного действия препарата.

Кроме того, вальпроаты являются мощными индукторами ферментативной системы монооксигеназы печени, участвующей в метаболизме лекарственных препаратов. Добавление вальпроата в комплексную терапию больных с биполярным расстройством может повышать концентрацию в сыворотке крови активных фракций и, следовательно, клиническую эффективность антипсихотических препаратов.

Наш клинический опыт свидетельствует о высокой клинической эффективности при маниакальных состояниях у взрослых добавления Конвульсофина к терапии клозапином, рисперидоном.

При монотерапии Конвульсофином маниакальных состояний целесообразно придерживаться ряда рекомендаций: начальная доза препарата должна составлять 750-1000 мг/сут., распределенных на 2-3 приема; дозу необходимо постепенно повышать через каждые несколько дней до достижения уровня концентрации в крови 50-125 мкг/мл; при отсутствии существенного терапевтического эффекта дозу Конвульсофина необходимо постепенно наращивать до 1000-2500 мг/сут. или до появления побочных эффектов (тремора, диспептических явлений, сонливости). Безопасная концентрация препарата в сыворотке крови не должна превышать 150 мкг/мл.

Поддерживающая и профилактическая терапия солями вальпроевой кислоты благоприятно влияет на течение биполярного расстройства. Преимуществом вальпроатов над литием в плане эффективности является их большая эффективность в профилактическом и поддерживающем лечении больных с быстрой сменой фаз, со смешанными состояниями, с аффективными фазами на фоне энцефалопатической симптоматики [4-6].

Наш клинический опыт свидетельствует, что при использовании Конвульсофина для профилактики маниакальных эпизодов наличие психотической симптоматики в их структуре указывает на менее благоприятный прогноз. Когда Конвульсофин используется для профилактики депрессивных состояний, указания на выраженные маниакальные приступы, зависимость от алкоголя или наркотиков в анамнезе имеют положительное прогностическое значение, а выраженные личностные девиации, преморбидная циклоидная личностная типология коррелируют с недостаточной терапевтической эффективностью. При недостаточной эффективности Конвульсофина как средства профилактической терапии целесообразно рассмотреть возможность применения следующих альтернативных решений: 1) добавление к терапии Конвульсофином тиреоидных гормонов; 2) добавление к терапии карбамазепина, лития или ламотриджина; 3) добавление к терапии селективного ингибитора обратного захвата серотонина.

Еще одной специфической особенностью отобранной выборки была неожиданная чувствительность детей с биполярным расстройством к политерапии атипичными антипсихотиками (клозапином, оланзапином, рисперидоном, кветиапином) в комбинации с солями вальпроевой кислоты (Конвульсофином).

Монотерапия детских маний Конвульсофином, атипичными антипсихотиками, по нашим данным, была недостаточно эффективной. При монотерапии Конвульсофином редукция маниакальной симптоматики по Yang Mania Raiting Skale — шкале выраженности маниакальных расстройств (YMRS) составляла ~38%, рисперидоном — ~50%, оланзапином — ~60% в течение первого месяца лечения. Если под ремиссией подразумевать редукцию симптоматики по YMRS до уровня менее 12 баллов, то состояния ремиссии, оцениваемого по синдромальным критериям, нам удавалось достичь не более чем у 42% детей.

При политерапии рисперидоном с Конвульсофином выраженность симптоматики по YMRS в течение месяца лечения уменьшалась в среднем с 32 до 15 баллов.

При политерапии кветиапином с Конвульсофином выраженность симптоматики по YMRS в течение месяца лечения уменьшалась в среднем с 38 до 10 баллов.

При политерапии оланзапином с Конвульсофином редукции симптоматики по YMRS до уровня менее 15 баллов удалось достичь лишь у двух детей, которые хорошо переносили лечение оланзапином в дозе 15-20 мг в сутки. У большинства детей длительный прием оланзапина в дозе свыше 10 мг был невозможен из-за выраженных когнитивных нарушений и седации (3 детей) или экстрапирамидных побочных эффектов (2 детей).

В целом при политерапии атипичными антипсихотиками в комбинации с Конвульсофином состояния ремиссии, оцениваемого по синдромальным критериям, удавалось достичь по меньшей мере у 80% детей.

Наиболее часто встречаемыми побочными эффектами при терапии атипичными нейролептиками у детей и подростков были усиление тревоги или ажитация на этапе подбора доз или формирования равновесной концентрации. Мы наблюдали усиление тревоги более чем у 25% детей, головокружения и транзиторные сомнолентные нарушения — у 20%, головные боли и нарушения сна — у 20%, тахикардию — у 3-7%, запоры — у 7-14%, сухость во рту — у 6-7% детей.

Еще одним клинически значимым побочным эффектом атипичных антипсихотиков при лечении биполярного расстройства в детском возрасте было значительное увеличение веса, наблюдавшееся у половины детей в возрасте до 8 лет. Значительное увеличение веса при назначении рисперидона детям дошкольного и младшего школьного возраста наблюдалось в 60-70%, при лечении оланзапином — в 100% случаев.

Заключение

Биполярным расстройством страдает от 1 до 2% жителей. У каждого 3-го больного заболевание манифестирует в детском возрасте.

Для биполярного расстройства у детей характерна тенденция к континуальному течению, смешанным аффективным состояниям, нередко наблюдается течение с быстрой сменой фаз. Диагностика расстройства возможна у детей с 5-6-летнего возраста.

Детское биполярное расстройство нередко обнаруживает резистентность к традиционной терапии солями лития, солями вальпроевой кислоты, атипичными антипсихотиками.

Перспективным, но требующим подтверждения в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях можно считать наш опыт ранней политерапии детского биполярного расстройства атипичными антипсихотиками в комбинации с Конвульсофином. При политерапии состояния ремиссии, оцениваемого по синдромальным критериям, удавалось достичь по меньшей мере у 80% детей.

Открытым остается вопрос безопасности такой терапии. По нашим данным, сочетание кветиапина с солями вальпроевой кислоты или солями лития переносилось детьми с биполярным аффективным расстройством лучше, чем сочетание с тимоизолептиками других атипичных антипсихотиков (клозапина, рисперидона, оланзапина).

Ранняя диагностика и ранняя биологическая терапия должны быть направлены на предупреждение развития тяжелых нарушений социальной адаптации и когнитивного функционирования у детей с биполярным расстройством.