Международный неврологический журнал 2(6) 2006

Введение

Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) — когнитивное расстройство, развивающееся в раннем и сохраняющееся в позднем послеоперационном периоде, клинически проявляющееся в виде нарушений памяти, трудности сосредоточения (концентрации) внимания и нарушений других когнитивных функций (мышления, речи и т.п.), подтвержденное данными нейропсихологического тестирования (снижение показателей тестирования в послеоперационном периоде не менее чем на 10% от дооперационного уровня) [1, 4, 15]. Степень ПОКД у детей и взрослых варьирует от легкой до выраженной. Практическая значимость дефиниции ПОКД состоит в возможностях ранней диагностики когнитивных расстройств и раннего начала нейропротективного лечения.

Ввиду неоднородности проводимых исследований эпидемиологические данные о частоте ПОКД разноречивы [5-12]. Частота ранней ПОКД в общехирургической практике достигает 30%, а стойкая ПОКД, сохраняющаяся более 3 месяцев, наблюдается в среднем у 10% пациентов. По данным исследования M.L. Ancelin и соавт. [6], в общехирургической практике стойкая ПОКД в виде речевых и зрительно-пространственных нарушений в сочетании с депрессивной симптоматикой и снижением качества повседневной жизни регистрируется у пожилых людей (старше 60-70 лет) в 56% случаев в течение как минимум первых 3 месяцев послеоперационного периода. У пациентов среднего возраста (40-60 лет) субъективные жалобы на когнитивные нарушения через 3 месяца после операций зарегистрированы у 29% пациентов, при этом была отмечена связь субъективной симптоматики с депрессией [15]. Иные данные были получены в результате международного проспективного рандомизированного контролируемого исследования International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction — ISPOCD1 (1998), продемонстрировавшего сохранение когнитивного дефицита у 9,9% пациентов в течение трех месяцев послеоперационного периода. У пациентов старшей возрастной группы (более 75 лет) стойкая ПОКД выявлена в 14% случаев [4]. В международном мультицентровом исследовании ISPOCD2 (2000) показано, что частота ранней ПОКД после некардиохирургических операций под общей анестезией у пациентов среднего возраста (40-60 лет) составляет 19,2% случаев; стойкой ПОКД — 6,2% случаев [15]. В течение 1-2 лет ПОКД сохраняется у 10,4% пациентов, и у 1-2% — по истечении 2 лет. Определен риск развития ПОКД, сохраняющейся в течение 2 лет после операций в условиях общей анестезии, который составил 1 : 64000 случаев общей анестезии, однако проспективное исследование в течение двухлетнего периода выполнено на небольшой подгруппе пациентов [4].

Вопрос о распространенности ПОКД у пациентов молодого возраста изучен недостаточно [1, 2], что побудило нас к проведению настоящего исследования.

Цель настоящего исследования: изучить состояние когнитивных функций у пациентов молодого возраста с неотягощенным неврологическим и психосоматическим анамнезом до и после микрохирургических операций в условиях общей и регионарной анестезии.

Материал и методы

Проведено проспективное рандомизированное исследование состояния когнитивных функций в до- и послеоперационном периодах у 89 пациентов (12 женщин и 77 мужчин) с неотягощенным неврологическим и психосоматическим анамнезом, перенесших микрохирургические операции на дистальных отделах верх­них и нижних конечностей в условиях общей и регионарной анестезии. Возраст больных варьировал от 15 до 49 лет, средний возраст составил 31,08 ± 8,19 года (95% ДИ 24-37 лет).

Отбор больных осуществлялся с использованием критериев включения и исключения.

Критерии включения: пациенты младше 50 лет; микрохирургические ортопедические операции на дистальных отделах верхних и нижних конечностей в отдаленном посттравматическом периоде; отсутствие болевого синдрома (умеренного и выраженного) в предоперационном периоде и на 10-й день после операции; длительность операции более 1 ч (от 1 до 10 часов); вид обезболивания: общая, регионарная анестезия; время пребывания в стационаре — не менее 10 дней.

Критерии исключения: пациенты не включались дважды (если они перенесли повторную операцию); MMSE — 27 и менее баллов; FAB — 15 и менее баллов; заболевания ЦНС (в том числе инфекционные, дегенеративные, метаболические, онкологические и др., а также ЧМТ, эпилепсия, МДП и психозы); прием транквилизаторов, антидепрессантов, ноотропов как по назначению врача, так и в порядке самолечения; наличие показаний к нейрохирургической и сердечно-сосудистой операции; пациенты, ранее подвергавшиеся нейропсихологическому тестированию; пациенты, не желающие выполнять протокол исследования или процедуры, или с плохим знанием русского языка; неграмотность; наличие любых нарушений зрения и слуха; алкоголизм (в том числе ежедневное употребление более 30 мл алкоголя в течение последних 3 мес.); лекарственная и наркотическая зависимость; умеренный и выраженный болевой синдром.

Согласно данным наркозных карт прооперированных пациентов, для анестезиологического пособия использовались средства для анестезии в средних дозировках. Регионарная анестезия проводилась в условиях сохранного сознания и спонтанного дыхания у больных. Общая комбинированная внутривенная анестезия проводилась в условиях ИВЛ, в режиме нормовентиляции, FiO₂ = 30-50%. Средняя длительность анестезии составила 4 ч 05 мин ± 1 ч 53 мин. Статистически значимых различий длительности анестезиологического пособия в группах наблюдения не зарегистрировано. Во время анестезии отмечалась стабильная гемодинамика, средняя кровопотеря во время операции составила 120 ± 25 мл. Дыхание по выходе из состояния наркозного сна было самостоятельным. По окончании операции все больные были экстубированы, переведены в палату в сознании, на самостоятельном дыхании (после проведения оперативных вмешательств в условиях длительной общей анестезии пациенты с профилактической целью переводились на 1 сутки в отделение анестезиологии и реанимации под наблюдение дежурного реаниматолога).

Распределение пациентов по группам осуществлялось методом стратифицированной рандомизации. Для обеспечения равенства числа участников в группах и сопоставимости полученных результатов по нескольким прогностическим признакам, предположительно влияющим на риск развития когнитивных нарушений в послеоперационном периоде, использовался способ минимизации.

Для исследования влияния характера анестезиологического пособия на частоту ПОКД были выделены 2 параллельные группы: 1-ю (контрольную) группу составили 42 (47,2%) больных, оперированных в условиях регионарной анестезии (блокады плечевого сплетения по Куленкампфу); 2-ю (сопоставимую) группу — 47 (52,8%) больных, оперированных в условиях общей многокомпонентной внутривенной анестезии.

Объем исследования: стандартизированное неврологическое обследование; нейропсихологическое тестирование: краткая шкала исследования психического статуса (Mini Mental State Examination — MMSE), исследование слухоречевой памяти по методике А. Лурия, исследование умственной работоспособности и психического темпа (с помощью таблиц Э. Крепелина и Шульте), тест «Интеллектуальная лабильность», батарея исследования лобных функций (Frontal Assessment Battery — FAB); компьютерная электроэнцефалография (КЭЭГ) с мощностным и топографическим картированием с использованием компьютерных электроэнцефалографов «Мицар-201 V.5 «EEG for Windows» на базе IBM PENTIUM III (Санкт-Петербург, Россия) и «Энцефалан 3.11» на базе IBM PENTIUM IV (Таганрог, Россия); компьютерная реоэнцефалография (КРЭГ) с использованием компьютерного реографического комплекса «Мицар V.3» (Санкт-Петербург, Россия). Тестирование когнитивных функций у наблюдаемых пациентов в до- и послеоперационном периодах проводилось в первой половине суток с использованием вышеперечисленных стандартных методик нейропсихологического тестирования.

Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакетов прикладных программ STATISTICA v. 6.0 (StatSoft-Russia, 1999) и BIOSTATISTICA (S.A. Glantz, 1998).

Результаты и обсуждение

В выборке и в группах наблюдения достоверно преобладали мужчины, пациенты со средним и среднеспециальным образованием (р < 0,0001), что связано с преобладанием бытового и производственного травматизма у лиц мужского пола рабочих специальностей. Все пациенты были праворукими.

Результаты тестирования когнитивных функций в дооперационном периоде. Оценка по шкале MMSE варьировала от 28 до 30 баллов, средний балл — 29,5 ± 0,7 (95% ДИ 29-30); по шкале FAB — от 16 до 18 баллов, средний балл — 17,3 ± 0,6 (95% ДИ 17-18). Межгрупповые различия среднего времени тестирования по таблицам Шульте в наблюдаемых подгруппах в дооперационном периоде были статистически незначимы (r = 0,8732; р > 0,05). Различия значения коэффициента умственной работоспособности (К_раб) были статистически незначимыми как в целом в выборке (89 пациентов), так и в подгруппах наблюдения (р = 0,9001). Среднее значение К_раб в выборке составило 0,980 ± 0,003 (р < 0,01); в 1-й группе — 0,981 ± 0,003 (р < 0,001); во 2-й группе — 0,980 ± 0,03 (р < 0,05).

Для полного воспроизведения предъявленного ряда из 10 односложных и двусложных слов в предоперационном периоде наблюдаемым больным потребовалось в среднем 5,4 ± 0,6 повторений (95% ДИ 5-6), среднее количество ошибок составило 0,3 ± 0,5 (95% ДИ 0-1) (р < 0,01).

Результаты исследования интеллектуальной лабильности в предоперационном периоде в первой группе наблюдения показали высокую степень интеллектуальной лабильности (хорошая способность к обучению и переобучению) у 35 (39,3%) больных (2,7 ± 1,54 ошибки), среднюю лабильность — у 49 (55,1%) пациентов (6,8 ± 1,01 ошибки), низкую лабильность (трудности в переобучении) — у 6 (5,6%) больных (10,3 ± 0,82 ошибки). Среднее количество допущенных при тестировании ошибок в совокупности составило 5,29 ± 2,68. Статистически значимых различий между количеством допущенных ошибок в совокупности и между подгруппами наблюдения не зафиксировано (р > 0,05).

Результаты тестирования когнитивных функций в послеоперационном периоде. В 1-й группе наблюдения (регионарная анестезия) статистически значимых изменений К_раб по сравнению с результатами тестирования в предоперационном периоде не выявлено (р > 0,05), среднее значение К_раб составило 0,979 ± 0,014. Во 2-й группе (общая анестезия) зафиксировано статистически значимое увеличение количества ошибок и снижение средней величины К_раб с 0,980 ± 0,03 (в предоперационном периоде) до 0,951 ± 0,061 (в послеоперационном периоде) (p = 0,0064). Выявлена отрицательная корреляционная зависимость между величиной К_раб и длительностью общей анестезии (r = –0,6287; р < 0,01) (рис. 1).

Показаны статистически значимые различия в 1 и 2-й группах в виде снижения психического темпа и увеличения времени выполнения теста «Таблицы Шульте» после операций в условиях общей анестезии (р = 0,0052). При этом отмечена статистически значимая положительная корреляционная зависимость между средним временем, необходимым для выполнения теста, и длительностью общей анестезии (r = 0,8159; р < 0,001) (рис. 2).

Статистически значимого снижения темпов запоминания и увеличения количества ошибок в послеоперационном периоде в 1-й группе наблюдения (регионарная анестезия) по сравнению с результатами тестирования при поступлении в стационар не зафиксировано (р > 0,05). Прямая корреляционная зависимость между длительностью регионарной анестезии и количеством предъявлений была умеренной (r = 0,2800; р < 0,05). Статистически значимой корреляционной зависимости между количеством ошибок, допущенных больными при воспроизведении слов в послеоперационном периоде, и длительностью регионарной анестезии не зафиксировано (r = 0,1874; р > 0,05).

Во 2-й группе наблюдения (общая анестезия) отмечено статистически значимое снижение темпов запоминания и воспроизведения слов (р < 0,05). Для полного воспроизведения набора из 10 слов больным потребовалось в среднем 7-9 предъявлений, количество ошибок увеличилось до 2-4 (р < 0,01). Выявлена высокая степень прямой корреляционной зависимости между количеством предъявлений слов при тестировании больных в послеоперационном периоде и длительностью общей анестезии (r = 0,9104; р < 0,01), а также между количеством допущенных пациентами ошибок и длительностью общей анестезии (r = 0,7108; р < 0,01). Мнестические нарушения у наблюдаемых пациентов в послеоперационном периоде достоверно нарастали при увеличении длительности общей анестезии (более 3-4 ч) и сопровождались ростом количества предъявлений слов до 8-11 и числа допущенных ошибок до 2-4 (р < 0,01).

В 1-й группе наблюдения статистически значимых изменений интеллектуальной лабильности по сравнению с результатами тестирования в предоперационном периоде не выявлено (р > 0,05). При этом среднее количество допущенных пациентами ошибок составило 5,0 ± 2,74.

Во 2-й группе наблюдения отмечено увеличение числа допущенных при тестировании ошибок до 5,8 ± 2,95 (р < 0,05). В послеоперационном периоде уменьшилось число пациентов с высокой интеллектуальной лабильностью до 18 (38,3%) и увеличилось с низкой до 7 (14,9%). Показана статистически значимая умеренная прямая корреляционная зависимость между количеством допущенных при тестировании ошибок и длительностью общей анестезии (r = 0,5535; р < 0,05). У пациентов, прооперированных в условиях общей анестезии длительностью более 4 ч, отмечен рост числа ошибок в среднем до 8,2 ± 2,89 (р > 0,05).

Выводы

1. Общая анестезия оказывает негативное влияние на состояние когнитивных функций у пациентов молодого возраста с неотягощенным психоневрологическим анамнезом.

2. Распространенность ранней ПОКД после микрохирургических операций в условиях общей анестезии у пациентов молодого возраста составила 12,8% (95% ДИ 10,6-14,9%), коррелировала с доступными литературными данными и несколько уступала таковой у пациентов среднего и пожилого возраста (19,2 и 21,4% соответственно) (ISPOCD1, 1998-2000; ISPOCD2, 2000-2002).

3. Клиническая картина ранней ПОКД у наблюдаемых нами пациентов выражалась снижением умственной работоспособности, устойчивости внимания, темпов и объема краткосрочной памяти, интеллектуальной лабильности, что явилось причиной их социально-бытовой дезадаптации (снижения повседневной жизненной активности).

Полученные нами результаты настоящего исследования позволили уточнить сведения о распространенности ранней ПОКД у пациентов молодого возраста. С учетом полученных и доступных данных проспективных мультицентровых исследований у пациентов среднего возраста [15], показавших высокий риск стойкой ПОКД у пациентов с верифицированной ранней ПОКД (когнитивные нарушения в отдаленном послеоперационном периоде сохраняются в среднем у 10,4% пациентов в течение 1-2 лет, а также у 1-2% больных по истечении 2 лет) [4] и сопоставимость данных о распространенности ранней ПОКД в молодом и среднем возрасте, мы считаем, что проблема ранней ПОКД у молодого трудоспособного населения нуждается в дальнейшем разрешении, в том числе в разработке лечебно-диагностических алгоритмов работы консультанта-невролога в периоперационном периоде [2-3, 13-14], оценке их эффективности и в проведении мероприятий по внедрению результатов научного исследования в лечебную и педагогическую практику.