Международный неврологический журнал 1(5) 2006

Многие педиатры и неврологи сегодня обращают внимание на определенную трансформацию нейроревматизма у детей. С одной стороны, наблюдается как бы стабилизация роста данного заболевания и сравнительно редкое появление его классических форм, с другой — отмечается учащение стертых, легких форм, а с третьей — появление, хотя и редко, тяжелых форм, включая chоirca mollis.

Вместе с тем все исследователи по-прежнему подчеркивают роль в этом процессе стрептококковой инфекции во взаимосвязи с персистирующими в организме ребенка вирусами (ЦМВ, ВЭБ, ГВ и другие) на фоне недостаточности клеточного и гуморального иммунитета. В цепочке патогенеза многих заболеваний у детей (в том числе и ревматизма) огромная роль принадлежит хронически протекающему и обостряющемуся тонзиллиту.

Занимаясь проблемой нейроревматизма на протяжении 30 лет, мы обратили внимание на его стертые формы, а также предболезненные (донозологические) его виды. Особенно была замечена связь различных, преимущественно церебральных поражений нервной системы с хроническим, нередко тяжело протекающим и рецидивирующим тонзиллитом (Б.С. Агте, С.К. Евтушенко, А.П. Миниович, 1972).

В то же время мы не смогли в те годы данные поражения нервной системы (у подростков и лиц молодого возраста) выделить в отдельную нозологическую форму.

Работы ряда исследователей вновь обратили наше внимание на подобный феномен, но уже не только у подростков, но и у детей младшего возраста.

В последние годы выдвинуто предположение о связи различных хореиформных гиперкинезов, тиков, миоклоний и неврозоподобных навязчивых состояний у детей с β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСГА). Подобные случаи, по предложению S.E. Swedo, L. Kleslling (1994), принято обозначать как «Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Аssociated with Streptococcal infection (PANDAS syndrome)» («педиатрическое аутоиммунное нейропсихиатрическое расстройство, ассоциированное со стрептококковой инфекцией», или синдром PANDAS, который и вошел в литературу.

Характерными признаками PANDAS являются: 1) неврологические нарушения (гипермоторика, тики, хореиформные гиперкинезы, миоклонии); 2) обсессивно-компульсивные расстройства (навязчивые мысли и ритуальные действия) в сочетании с тиками; 3) дебют заболевания от 5 до 14 лет; 4) острое начало и рецидивирующе-ремиттирующее течение; 5) связь с БГСГА-инфекцией носоглотки (хроническим тонзиллитом), подтвержденной микробиологическими (выделение возбудителя в мазке из зева) и серологическими методами (повышение титров антистрептолизина-О и анти-ДНКазы В); 6) выявление маркеров повышенной чувствительности к ревматизму (антигенов В-лимфоцитов D8/17) и антинейрональных антител; 7) отсутствие полиартрита, кардита, кольцевой эритемы и ревматических узелков; 8) быстрое регрессирование психоневрологической симптоматики при адекватной антибактериальной терапии БГСГА-инфекции носоглотки; 9) отсутствие при клинических исследованиях и нейровизуализации (МРТ, КТ) органических поражений базальных ганглиев и корковых структур; 10) изменения на ЭЭГ, включая судорожную готовность, нередко спайк-волны, выявленные во время записи ночного сна.

Мы наблюдали 17 детей в возрасте от 7 до 15 лет с жалобами на гиперактивность, хореиформные и тикоподобные гиперкинезы, включая генерализованный тик (синдром Жиль де ля Туретта), эмоциональную лабильность, рассеянность, нарушение внимания, трудность засыпания, навязчивые тревожные мысли (обсессии), боязнь остаться одному, стремление совершать повторяющиеся ритуальные действия (компульсии), моргание, стереотипный наклон головы к плечу, шмыгание носом, обгрызание ногтей, похлопывание ладошками, пожимание плечами. У всех детей присутствовал страх перед осмотром врача, процедурами, при исследовании на диагностических аппаратах. Все пациенты с возраста 5-7 лет наблюдались у детского невролога или психиатра по поводу невроза навязчивых движений, «функциональных» гиперкинезов, генерализованного тика.

Острое начало и волнообразное течение с последующей полной или частичной ремиссией имело у всех 17 больных хронологическую связь с обострением хронического тонзиллита, повышением температуры. В мазках из зева у детей был выделен БГСГА, умеренно положительными были острофазовые показатели (СРВ, криоглобулины и повышение титров антистрептолизина-О). У 8 из 17 детей был повышенный уровень противомозговых антител в РПК к мозговому антигену.

Симптомы дисгении соединительной ткани (гипермобильный синдром, диспластическая кардиопатия) присутствовали у 9 детей. У 5 человек из 11 обследованных при МРТ-ангиографии выявлена патологическая извитость сонных и позвоночных артерий. У 9 пациентов из 17 при записи сна на КЭГ зарегистрированы острые билатеральные спайк-волны. Все пациенты обследованы у кардиолога (ЭхоКГ, ЭКГ). На ЭКГ у 11 больных зафиксировано снижение зубца Т и сегмента ST, нарушение реполяризации желудочков (13), а у 3 детей — удлинение интервала QT. 9 детям из 17 выставлен диагноз диспластической или метаболической кардиопатии. По данным ЭхоКГ у 4 детей выявлен ПМК I степени. Подтверждающих критериев в пользу ревматизма не выявлено. Оксипролин, пролин и глюкозамингликаны были в пределах нормы, антитела к кардиолипинам не выявлены.

Все пациенты находились на учете у ЛОР-врача по поводу хронического тонзиллита. По разным причинам тонзиллэктомия не проводилась, но больным назначалась консервативная терапия, включая курсы антибиотиков.

Приводим клинический случай: мальчик Ф., 12 лет, поступил в клинику с жалобами на длительный субфебрилитет, навязчивые подергивания в мышцах лица, непроизвольные движения руками, похмыкивания, тревожные мысли, вокализмы. Болен 4 года, наблюдался у детского психиатра. В возрасте 11 лет обследован в Российской детской клинической больнице, где проведены МРТ головного мозга (патологическая извитость внутренней сонной артерии слева). Нам ЭЭГ выявлена судорожная готовность. Поставлен диагноз: генерализованный тик, синдром Жиль де ля Туретта. Назначенная терапия (ноофен, магне В6, галоперидол, ридазин) существенно не улучшила состояние ребенка.

При поступлении в нашу клинику выражен тикоподобный гиперкинез мимической мускулатуры, плечевого пояса, рук, навязчивые стереотипии, психоэмоциональные (неустойчивость настроения, раздражительность, тревожность, редкие вокализмы) и вегетативные нарушения (сердцебиение, потливость). В неврологическом статусе: задний межъядерный офтальмопарез, горизонтальный нистагм 1 ст., мышечная гипотония, равномерное оживление рефлексов. В мазках из зева выделен БГСГА. СРБ+; серомукоид — 0,9 г/л; ДФА — 0,25; АСЛО — 270 МЕ, сиаловая кислота — 220 ед. Антитела к кардиолипину не выявлены, антиядерные антитела к ДНК не обнаружены. Медь, железо, церулоплазмин в пределах нормы. ЭКГ: электрическая ось отклонена вправо, удлинение интервала QT. КЭГ: спайк-волны при записи сна, феномен ESЕS-синдром. Осмотр ЛОР-врача: хронический тонзиллит. Осмотр кардиолога: данных за ревматизм нет.

Поставлен диагноз: генерализованный тик, обусловленный синдромом PANDAS. Рекомендована терапия: бициллин-5 в/м; ациллизин 1,0 в/м №10; депакин-хроно 300 мг 2 р. в сут.; диазолин, гальванический воротник с бромом. Выписан со значительным улучшением. Продолжал прием депакина-хроно 300 мг 2 р. в сут., 1 раз в месяц бициллин-5 №3. Контрольные осмотры через 6-12 нед. — состояние удовлетворительное.

Нами разработаны дополнительные диагностические критерии и медикаментозная терапия синдрома PANDAS: бициллин-5 — 1 раз в мес. (или ретарпен) №3-5 (при необходимости повторять); ациллизин — 1,0 №10 или диклофенак (месулид); депакин 20 мг/кг сут. длительностью от 6 месяцев до 1 года, мильгамма курсами, психотерапевтическое воздействие. Назначение адекватной терапии приводило к быстрому регрессу психоневрологической симптоматики. Препараты типа ридазина, галоперидола, амитриптилина малоэффективны при подобных состояниях. Пациенты должны находиться на диспансерном учете у детского невролога с обязательным контрольным осмотром кардиоревматолога и ЛОР-врача. При частых обострениях тонзиллита или повторных ангинах под прикрытием бициллин-терапии целесообразно рекомендовать тонзиллэктомию.

Является ли данный синдром одним из вариантов ревматической хореи или представляет собой самостоятельную нозологическую единицу? Мы рассматриваем этот синдром как проявление персистирующей стрептококковой инфекции, иммунопатологически связанной с мозговыми структурами и вызывающей аутоиммунную церебральную васкулопатию (энцефалопатию) с преимущественным поражением корково-подкорковых структур и стриатума, что и подтверждает противомозговой антителосинтез (возможна имеющаяся иммуногенетическая предрасположенность). Функционально-органическая патология мозга приводит к широкому спектру расстройств: от тиков, миоклонии и хореи, синдрома нарушенного внимания, гиперактивности, идеаторной и моторной навязчивости до генерализованного тика — синдрома Жиль де ля Туретта.

Наличие у больных эпилептиформной ЭЭГ (хотя и без клинических припадков) позволило условно отнести часть подобных больных к бессудорожной эпилептической энцефалопатии, протекающей без клинической симптоматики кардита, мигрирующего полиартрита, кольцевидной эритемы и ревматических узелков, но на фоне длительно существующего хронического очага инфекции (тонзиллита). Крайне интересно было обнаружение у 3 больных во время записи ночного сна (Холтер ЭЭГ — Neurotrevel, Италия) электрически эпилептического статуса сна (т.е. EESS-синдром).

Сегодня имеются все основания неврологам совместно с кардиологами пересмотреть рутинные представления о лечении неврозоподобных хореиформных гиперкинезов у детей. Из этого контингента детей необходимо выделить пациентов с синдромом PANDAS и в терапии использовать новую тактику, акцентируя внимание на антибактериальных, противосудорожных, противоревматических средствах, включая их как в период обострения, так и при наличии рецидивов.

При наших первых публикациях по PANDAS-синдрому и выступлениях на различных конференциях неврологов, педиатров, кардиоревматологов, курортологов я встретил определенную с их стороны сдержанность по трактовке данной патологии как новой нозологической формы.

Одни в дискуссии утверждали, что нельзя отрывать данную форму тонзилло-церебрального поражения от начальных проявлений нейроревматизма (подтверждая этот тезис тем, что ревматоэнцефалит и хорея достаточно часто проявляются без патологии сердца и суставов). Другие соглашались, но требовали более четких протокольных подтверждений взаимосвязи БГСГА с корково-базальными структурами мозга.

И все же значительное большинство практических врачей соглашались с возможностью PANDAS-синдрома, более частым его возникновением и предлагали выработать совместные критерии диагностики для невролога, кардиоревматолога и ЛОР-врача.

Разумеется, во всей медицине увидеть разнообразие симптомов и увязать с одним тонзиллитом было бы неразумно. Но в условиях, когда рождаемость в нашей стране пока стабильно не увеличилась, когда число рожденных детей с малым весом и недоношенных детей велико, когда резко возрастает число детей с ослабленным иммунитетом и различной вирусно-бактериальной сенсибилизацией (включая простейших), необходимо подобную категорию больных выделять. Тем более что метод лечения есть.

Автор статьи просит детских неврологов обратить внимание на подобных больных, показать данную статью кардиоревматологам, ЛОР-врачам и иммунологам. Думаю, что диагноз «PANDAS-синдром» будет выставляться чаще. Ни в коем случае не призываю Вас к гипердиагностике. Жду от Вас откликов.