Международный неврологический журнал 1(5) 2006

Введение

Посттравматическая эпилепсия (ПТЭ) относится к рекуррентным судорожным расстройствам, причиной которых, как полагают, является повреждение мозга. Это повреждение может быть результатом травмы или следствием оперативного вмешательства на мозге. Термин ПТЭ нужно дифференцировать с термином «посттравматические судороги» (ПТС), который обозначает любые судороги, развившиеся в результате повреждения мозга. Если судороги развиваются в течение 24 часов с момента повреждения, они называются экстренными ПТС. ПТС, которые развиваются в течение недели после повреждения, называются ранними, а судороги, развивающиеся позже чем через неделю после повреждения мозга, называются поздними ПТС. У около 20% людей поздние ПТС развиваются однократно и больше никогда не повторяются. Эти люди не считаются страдающими ПТЭ.

Патофизиология

Механизм развития рекуррентных судорог после повреждения мозговой ткани неизвестен. В патогенезе эпилептической активности важным считается повреждение коры. Патогенез ранних судорог в основном отличается от патогенеза поздних судорог; считается, что ранние ПТС являются неспецифическим ответом на травматический инсульт. В патофизиологии ПТЭ доказаны кидлинг-модель эпилепсии, повреждение свободными радикалами, обусловленное выходом железа из крови, которая попадает за пределы сосудов, и повреждение из-за токсичности, вызванной накоплением глутамата.

Частота

В США. Хотя частота встречаемости эпилепсии колеблется в общей популяции от 0,5 до 2%, частота ПТС при всех типах травм головы составляет 2-2,5%. У пациентов, госпитализированных в неврологическое отделение, эта цифра равна 5%. При травмах головы тяжелой степени частота ПТС у взрослых составляет 10-15%, а у детей — 30-35%. У военных частота ПТС выше 50%, эти данные включают в себя большое количество пациентов с проникающими повреждениями головы. Частота приступов, за исключением ранних, после неосложненной, легкой травмы головы такая же, как и в общей популяции.

В мире. Данные, указанные выше, основаны на исследованиях, проводимых в США и Европе. В Японии ПТЭ встречаются почти у 150 000 человек ежегодно, что составляет 10% всех госпитализируемых пациентов, и 1% — среди амбулаторних больных с травмами головы.

Смертность/ заболеваемость

Почти 80% ПТС впервые развиваются в течение первых двух лет после травмы.

Возраст

В США повреждение мозга чаще встречается среди молодежи, это отражается на частоте развития ПТЭ в этой возрастной группе.

Ранние ПТС чаще всего бывают у детей, в то время как поздние ПТС чаще всего встречаются у взрослых.

Анамнез

Приступы обычно парциальные (фокальные) или генерализованные тонико-клонические. Часто оба типа сочетаются. Большинство ранних ПТС парциальные, а большинство поздних ПТС, особенно если они являются частью ПТЭ, первично- или вторично-генерализованные.

Физикальное обследование

Каких-либо специфических отклонений при физикальном обследовании не выявлено.

Причины

По определению, ПТЭ — это результат повреждения мозга. Текущие данные подтверждают, что нейровизуализация и геномная информация (гаптоглобиновый генотип, уровень аполипопротеина Е) могут быть полезны в определении риска развития ПТЭ у пациента. Ранние ПТС более характерны для детей младше 5 лет, для пациентов с фокальным неврологическим дефицитом и для пациентов с узким и длинным или низким черепом.

Факторы повышенного риска развития ПТЭ следующие: тяжелая травма, проникающие травмы головы, внутричерепная гематома, низкий череп, геморрагическая контузия, кома, длящаяся более 24 часов, ранние ПТС.

Псевдосудороги: кажущиеся судорожные расстройства могут встречаться после травмы головы, но видеоЭЭГ показывает, что природа судорог больше психогенная, чем эпилептическая.

Приступы, обусловленные другими причинами, помимо повреждения мозга.

Лабораторные исследования

У пациентов, которых госпитализировали сразу после травмы головы, обследования на предмет приступов должны сфокусироваться на том, что является причиной приступа, — внутричерепное кровотечение или изменение клинических условий (например, гипонатриемия).

У пациентов в других стабильных условиях, при которых электролиты в сыворотке в норме и неврологический статус такой же, как и до приступа, в проведении дальнейших лабораторных исследований нет необходимости.

У пациентов по прошествии определенного времени после повреждения нужно провести обычные обследования, которые назначают при впервые возникших эпилептических судорогах.

После приступа нужно определить уровень сывороточного пролактина для дифференциальной диагностики псевдосудорог и судорог. Однако это все еще не общепринятый стандартный тест, а проводимый больше в рамках исследований.

Визуализационные обследования

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга — это обследование выбора, и многие клиницисты применяют его у всех пациентов с ПТС.

Если нет возможности провести МРТ, можно остановиться на компьютерной томографии (КТ). КТ менее чувствительна, чем МРТ, но может выявить патологию (например, внутричерепное кровотечение), которая требует неотложной помощи.

Другие обследования

Определение локализации эпилептогенного очага и прогнозирование тяжести приступа — необходимо проводить ЭЭГ.

ЭЭГ не может помочь при подозрении на возможные ПТС у пациентов. Однако по ее результатам можно заподозрить рецидив перед отменой антиконвульсантов.

Медицинская помощь

Лечение ПТЭ не требует госпитализации, но она допускается при эпистатусе или для проведения видеотелеметрии для постановки диагноза.

Хирургическая помощь

Хирургическое лечение применяется в случае, если ПТЭ устойчива к медикаментозному лечению. Цель его — точно выявить и удалить эпилептогенный очаг. Это в случае ПТЭ труднее, чем при других типах эпилепсии.

Консультации

Для подтверждения диагноза необходима консультация невролога.

Консультация невролога необходима для записи исходного состояния пациента перед проведением медикаментозного лечения. Консультация невролога может быть частью обследования пациента при необходимости хирургического вмешательства.

Лечение

Ранние ПТС лечатся фенитоином, вальпроатами или карбамазепином. В большинстве случаев желательно введение лекарств в/в, так как пациент все еще получает лечение по поводу травмы головы; фенитоин, диазепам, тиоридазин гидрохлорид — это препараты выбора для в/в введения. Нет данных, подтверждающих, что противоэпилептические препараты (ПЭП) оказывают влияние на поздние ПТС, более того, профилактический их прием у пациентов с травмой головы не имеет смысла. Однако ПЭП эффективны у пациентов с развившейся ПТЭ.

Основными препаратами, используемыми при ПТЭ, являются вальпроаты и карбамазепин. Не представлена информация о рандомизированных контролируемых исследованиях, доказывающих превосходство какого-либо из них. Некоторые специалисты также рекомендуют фенитоин, но он, вероятно, повышает риск развития когнитивных нарушений.

Категория лекарственных препаратов

Антиконвульсанты. Они предупреждают развитие повторных приступов и ограничивают клиническую и электрическую судорожную активность (табл. 1).

Дальнейшая амбулаторная помощь

С целью пересмотра медикаментозных назначений, для проведения психоневрологической оценки, мониторинга побочных эффектов, определения концентрации препарата в организме, если это возможно, а также для оценки неврологического статуса пациента нужно регулярно проводить осмотр.

Методы, применяемые в стационаре / амбулаторно

Профилактика:

По данным последнего кохрановского обзора по профилактическому лечению, в острой фазе не отмечено уменьшения уровня смертности или инвалидности.

Лечение ранних ПТС не снизило риск поздних ПТС.

Лечение:

Ранние ПТС нужно лечить немедленно, так как судорожная активность приведет к дальнейшим повреждениям уже скомпрометированного мозга. Препаратами выбора являются фенитоин и вальпроаты в/в.

Для поздних ПТС лечение не обязательно. Так, некоторые пациенты с редкими приступами могут сделать выбор не принимать препараты постоянно. В этой группе пациентов комплайенс является очень низким, когда идет речь о длительном постоянном приеме лекарств. Из антиконвульсантов обычно назначают вальпроаты, фенитоин или карбамазепин.

Профилактика приступов

Большое количество случаев ПТЭ можно предотвратить. Например, использование в машине специальных сидений для детей или защитных шлемов при езде на велосипеде.

Недавно проведенные исследования показали, что лечение ранних ПТС не предотвращает развитие ПТЭ. Пациентам с травмой головы не следует рутинно назначать антиконвульсанты с профилактической целью.

Некоторые предлагают установить возможность существования терапевтического окна в течение 1 часа после травматического повреждения мозга. В течение этого периода препарат (например, вальпроаты) может предотвратить или ликвидировать эпилептогенный процесс. Сейчас проводятся исследования по этому вопросу.

Осложнения

Осложнением ПТЭ является эпилептический статус, который одинаково часто встречается как у детей, так и у взрослых.

Также распространены психологические проблемы, например социальная изоляция и стигматизация.

Прогноз

Риск развития ПТС снижается со временем и достигает нормальной частоты в популяции через 5 лет после травмы головы.

Около половины пациентов, у которых развиваются поздние ПТС, имеют 3 или меньше приступов, а затем наступает спонтанная ремиссия.

Обучение пациентов

Так же, как при любых судорожных расстройствах, пациентов нужно предупреждать, чтобы они были осторожны во время принятия ванны, плавания, пребывания на высоте. Они никогда не должны оставаться одни при этих видах активности. Во всех ситуациях должны быть предприняты соответствующие меры для обеспечения безопасности этих пациентов на случай, если вдруг у них будет приступ.

Пациентов нужно предупреждать об ограничениях, существующих при выдаче водительских прав.

Для обучающих программ пациентам можно рекомендовать соответствующие интернет-сайты.

Медицинские / легальные ловушки

Медицинские / легальные аспекты очень важны в случаях ПТЭ, так как некоторые пациенты предпринимают законные действия против субъектов, ответственных за обстоятельства травмы.

Клиницистов часто просят оценить риск развития ПТЭ в будущем как следствия повреждения мозга. Это довольно трудная задача, которая должна решаться опытными специалистами.

Особая концепция

Многие пациенты не могут получить водительские права.

Материал расположен на сайте электронного издания «eMedicine Neurology» www.emedicine.com
Печатается в сокращении