Международный неврологический журнал 1(5) 2006

Перманентная активация эпилептической активности в состоянии сна у детей характерна для некоторых видов эпилепсий (особенно фокальных), и этот феномен известен уже давно, хотя многие неврологи и врачи функциональной диагностики (электроэнцефалографисты) не фиксировали на этом внимания [1]. В ряде случаев такое усиление эпилептических разрядов достигает значительной степени и может развиваться электрический эпилептический статус сна [3].

Под электрическим эпилептическим статусом сна понимают электрографический феномен, когда регистрируемые генерализованные или диффузные комплексы пик-волна занимают не менее 85% времени записи. Термины «электрический эпилептический статус сна» (Electric Status Epilepticus in Sleep — ESES) и «постоянные комплексы пик-волна во сне» (Continuous Spike-Waves during slow Sleep — CSWS) часто используются как взаимозаменяемые, хотя они имеют различия [5, 6]. Термин ESES предпочтительнее использовать для обозначения чисто электрографического феномена у ряда больных с различными формами эпилепсии. В то же время термин CSWS чаще применяется для определения конкретного клинического эпилептического синдрома, в частности синдрома Патри, феноменология которого представлена на рис. 1.

Понятие электрического эпилептического статуса может быть применено и к состоянию бодрствования, но для последнего он является редким явлением [5].

Вместе с тем феномен выявляется и при общеизвестных эпилептических синдромах и практически не фиксируется, ни клиницистами, ни электроэнцефалографистами. К сожалению, этот факт попадает в поле зрения врачей, когда течение эпилепсии становится резистентным к ряду антиконвульсантов [4]. Мы наблюдали ряд больных с типичной клиникой возрастзависимой фамильной формы эпилепсий (Драве, Дууза, Леннокса — Гасто и др.) и обнаруживали ESES-феномен в процессе наблюдения и только в период записи сна (дневного или ночного) [1].

На рис. 2 представлен характерный ЭЭГ-паттерн для синдрома Леннокса — Гасто, когда феномена ESES нет.

Однако у этого же больного мы обнаружили ESES-феномен во время записи сна, что и характеризует рис. 3.

Нами зафиксирован ESES-феномен, но при классических проявлениях роландической эпилепсии. Орофарингеальные, чаще унилатеральные, включая звуковые феномены зафиксированы в 95% случаев только с последующей амнезией приступов и доброкачественным проявлением когнитивных функций.

Нами впервые у 3 из 9 больных с роландической эпилепсией феномен ESES обнаружен при обычной записи ЭЭГ (т.е. в состоянии бодрствования, см. рис. 4), хотя на предыдущем этапе наблюдения изменения на ЭЭГ трактовались как общая генерализованная активность.

Ранее считалось, что феномен ESES встречается нечасто и является патогномоничным ЭЭГ-паттерном только для синдрома Ландау — Клеффнера (эпилепсия-афазия) и синдрома Патри.

В течение последнего времени это утверждение в значительной мере пересмотрено, так как расширение практики ЭЭГ-мониторинга сна показало, что этот феномен встречается при значительно большем круге эпилептических расстройств [1, 3, 5-6].

Кроме синдромов Патри и Ландау — Клеффнера, в литературе имеют место описания другие формы эпилепсий у детей, которые могут протекать со статусом сна: роландическая эпилепсия, с-м Леннокса — Гасто, атипичная доброкачественная парциальная эпилепсия (с-м псевдоЛеннокса), миоклонически-астатическая эпилепсия Дууза, приобретенный эпилептиформный оперкулярный синдром, доброкачественная затылочная эпилепсия [3, 7].

За последние 3 года нами были выявлены 34 ребенка с электрическим эпилептическим статусом сна (девочки — 19, мальчики — 15, в возрасте от 2 до 14 лет), условно отнесенные нами к группе А.

Эти случаи представляли различные формы эпилептических расстройств, которые включали все основные классификационные категории — как парциальные, так и генерализованные эпилепсии; как идиопатические, так и криптогенные и симптоматические случаи.

Всем пациентам, кроме сбора подробного анамнеза, проводилось глубокое обследование соматического статуса (включая лабораторные биохимические анализы); интра- и экстракраниальная допплерография, ЭХО-КГ, ЭКГ, МРТ-ангиография в компьютерном режиме. ЭЭГ записывалась с помощью аппаратно-программного комплекса DX-NT32, синхронно проводилась видеозапись пароксизмов с одновременным мониторированием сна. Расшифровка данных проводилась визуально и при помощи специальных компьютерных программ [1].

Наиболее типичная клиническая картина и ЭЭГ-феномены нами были зафиксированы при эпилептическом синдроме Ландау — Клеффнера (так называемая эпилепсия без типичных эпилептических приступов, или эпилепсия-афазия).

Дебют заболевания: возраст 6-10 лет. У 60% пациентов эпилептических приступов может и не быть. Но на ЭЭГ специфические изменения. Только у 40% больных афазия развивается через 1-2 года после припадков! Но все же приступы происходят до афазии (реже вместе с ней).

Позже наблюдается развернутая картина болезни: отсутствие понимания, не выполняет команды, становится неуправляемым, словесная окрошка, эхолалия, бессмысленное аутистикоподобное поведение, вербальная слуховая агнозия, изъясняется отдельными словами, проявляет агрессивность. Абсансы встречаются у 50% пациентов, нередко возникают ночные фарингооральные феномены (как при роландической эпилепсии), особенно при пробуждении, реже генерализованные или гемиконвульсивные приступы.

На рис. 5 представлена ЭЭГ-картина синдрома Ландау — Клеффнера с ESES-феноменом.

Нами зарегистрирован электрический эпилептический статус сна при синдроме Драве [6]. В клинической картине характерны симметричные миоклонии кистей и стоп, имитация инфантильных спазмов («поклоны»), внезапные вздрагивания, во время приступа все летит из рук. В возрасте 6 мес. — 3-5 лет могут быть клонико-тонические приступы с гемиконвульсиями. Провоцирующие факторы чаще отсутствуют, но есть взаимосвязь с депривацией сна, фотосенситивностью и гипертермией. У 75% детей с болезнью Драве в возрасте от 3 до 18 мес. — фебрильные судороги! Нередко нормальное развитие ребенка и нормальный неврологический статус.

На рис. 6 представлен ESES-феномен при эпилепсии Драве.

Нами также зарегистрирован ESES-синдром при обычной мультифокальной симптоматической эпилепсии (6 лет).

ESES-синдром может встречаться и при тяжелой органической патологии мозга, в частности при опухоли головного мозга, что нами и зафиксировано у мальчика 12 лет (рис. 8).

И все же электрический эпилептический статус сна является клинически гетерогенным, неспецифическим электрографическим феноменом, который может сопровождать достаточное число эпилептических синдромов [3, 5-6]. У детей с эпилептическими синдромами и наличием феномена ESES течение заболевания часто более тяжелое и приступы плохо поддаются терапии. В части случаев он может быть единственным указанием на эпилептическую природу имеющейся симптоматики и тем самым служить маркером или предиктором формирования эпилептической энцефалопатии.

Понятие эпилептических энцефалопатий объединяет собой гетерогенную группу расстройств, характеризующихся сочетанием текущих эпилептических, клинически явных приступов, эпилептических изменений ЭЭГ и нарушений когнитивных функций, речевых расстройств и поведенческих нарушений. При наличии феномена ESES эпилептическая энцефалопатия протекает тяжело и всегда с неблагоприятным синдромом [2-3].

Спектр подобных энцефалопатий может быть представлен дезинтегративными расстройствами детского возраста, речевыми и поведенческими расстройствами, аутизмом и другими подобными состояниями. Эпилептическая активность в функционально значимых областях мозга может приводить к длительному расстройству поведения, психики и когнитивных функций.

С одной стороны, это может сопровождаться частыми припадками (синдромы Отохара, Веста, Леннокса—Гасто, первично или вторично генерализованные эпилепсии и др.), которые перманентно эпилептизируют кору мозга, что и приводит к поведенческим расстройствам и слабоумию [1-2].

С другой стороны, приступов на момент обследования может и не быть (они могут быть в раннем анамнезе), но на длительно записываемой ЭЭГ регистрируется эпилептическая активность в виде ESES-феноменов и им сопутствуют симптомы двигательной расторможенности, расстройства речи (вплоть до ее утраты), снижение интеллекта и другие психоневрологические синдромы [5].

Расстройства речи, психомоторная расторможенность, тревожность, поведенческие отклонения, отсутствие контакта и другие клинические проявления мы решили проанализировать у 91 пациента (в возрасте от 3 до 14 лет, мальчиков — 51, девочек — 40), наблюдаемых нами в течение 3 лет как амбулаторно, так и в стационаре (группа Б). Этих больных, в свою очередь, мы разделили на 4 группы (последняя IV группа к нам была направлена детскими психиатрами).

I группа (n = 25) — дети в возрасте от 3 до 7 лет. Психоневрологические расстройства — это результат самой идиопатической эпилепсии (как болезни), частых приступов, а возможно, и длительно принимаемой противоэпилептической терапии.

II группа (n = 23) — дети в возрасте от 3 до 14 лет. Результат имевших место редких, но чаще всего генерализованных с парциальным оттенком приступов с последующим развитием афазии и нарушений поведения (7 из них с синдромом Ландау — Клеффнера). Между приступами и появлением симптомов был интервал длительностью до 1 года, что и приводило врача на предыдущем этапе наблюдения к опрометчивому спокойствию. ЭЭГ это спокойствие снимет, особенно запись во время сна и после депривации сна, где у большинства больных выявляли ESES-феномен.

III группа (n = 21) — дети в возрасте от 5 до 7 лет. Дети с гиперкинезами, тиками, речевыми расстройствами, двигательной расторможенностью, страхами, элементами агрессивности, аутистическими чертами без эпилептических приступов, но с выявленной у всех эпилептической активностью на ЭЭГ, а у 5 детей выявлен ESES-феномен. Неврологический статус практически был идентичен во всех группах, но всех объединяла выраженная эпилептическая активность на ЭЭГ. У 7 наблюдаемых больных выявлен генерализованный тик Жиль де ля Туретта.

IV группа (n = 22) — дети в возрасте от 7 до 11 лет, которые наблюдались у психиатра по поводу: F-91, F60.2 (личностные расстройства). F-60.3 — эмоциональная неустойчивость, неуправляемость. В эту группу включались дети, у которых мы при записи ЭЭГ после депривации сна или записи ЭЭГ сна получили эпилептическую активность. Дети с идентичными (психиатрическими) шифрами, но с нормальной ЭЭГ в наблюдение не включались.

И все же анатомической заинтересованностью в патологии мозга возможно объяснить ряд клинических симптомов, развившихся во всех группах больных.

При поражении левого полушария преобладали изменения языковых функций по типу рецептивной и экспрессивной афазии, акалькулии, алексии, речевой диспраксии.

При правополушарных нарушениях изменения дополнялись аудиторной и визуально-пространственной невербальной агнозией, дископией, апросодией и дезартикуляцией.

Орбитофронтальные и цингулярные фокусы на ЭЭГ сопровождаются аутизмом, мутизмом, аспонтанностью, асоциальностью, агрессией и эгоцентричностью.

Вовлечение слева гиппокампальных структур мозга и амигдалы проявлялось нарушением социально мотивированных функций; справа — нарушением первичных эмоций и специфической вербальной и невербальной памяти, затруднениями в обучении.

Наши наблюдения говорят о том, что психические нарушения между припадками являются прямым проявлением эпилептических разрядов в тех структурах мозга, которые связаны с определенными психическими функциями!

Следовательно, даже при отсутствии эпилептических припадков, но при наличии выраженных психоневрологических расстройств (но при эпилептизированной ЭЭГ) целесообразно лечить не эпилепсию как таковую, а «непосредственно ЭЭГ» и формируемую ею эпилептическую энцефалопатию с клинической симптоматикой. Это как раз и называется бессудорожная эпилептическая энцефалопатия с психоневрологическими расстройствами. Если же грубо проявляются только психические расстройства — зарубежные авторы иногда употребляют термин «психотическая эпилепсия». Назначение больным вальпроатов в сочетании с ламотрином (препарат отечественного производства из группы ламиктала) в первых трех группах значительно улучшило состояние больных. В IV группе только у 9 из 22 детей удалось улучшить поведенческие функции (т.е. 40%). Этот низкий терапевтический феномен мы объясняем зафиксированным ЭЭГ-паттерном, т.е. значительным уменьшением эпилептизации коры головного мозга.

Классическое выражение «необходимо лечить больного, а не ЭЭГ», без сомнения, правильное [4], однако, исходя из конкретной клинико-инструментальной симптоматики эпилептической (бессудорожной) энцефалопатии, необходимо принимать решение именно по «лечению» патологической электроэнцефалограммы и психоневрологического статуса больных. Мы проводим аналогию с безболевой формой инфаркта миокарда, когда также надо лечить больного по патологической электрокардиограмме, даже случайно выявленной.

Вместе с тем трафаретное назначение подобным детям с двигательной расторможенностью и поведенческими расстройствами антидепрессантов и нейролептиков не всегда адекватно. Поскольку они, снижая порог судорожной готовности, могут активировать эпилептическую активность. По этой же причине этим детям нецелесообразно назначать фенобарбитал, поскольку его побочными действиями являются раздражительность, мышечная дискинезия, гиперкинезы. Назначение детскими психиатрами карбамазепина (финлепсина) как корректора поведения (включая панические атаки) не всегда адекватно, поскольку подавить обнаруженную перманентную эпилептическую активность медленного сна таким препаратам не под силу.

Не будет преувеличением сделать вывод о том, что у детей с аутизмом, расстройствами речи, грубыми расстройствами психики, двигательной расторможенности необходима запись ЭЭГ сна.

Не исключено, что проведение записи ЭЭГ дневного или ночного сна детям, находящимся в психиатрических стационарах, может дать позитивный результат в плане диагностики бессудорожных эпилептических энцефалопатий с синдромом ESES.

Лечение

Средством первого выбора при эпилептических бессудорожных энцефалопатиях у детей в возрасте от 2 мес. до 2 лет является сироп депакина 10-20 мг/кг.

В более старшем возрасте при отсутствии эффекта возможно сочетанное применение вальпроатов (не снижая прежней дозы) и отечественного препарата ламотрина (ламиктала) 3-5 мг/кг (прошедшего апробацию в нашей клинике). При погашении психомоторных расстройств, отсутствии приступов до 3 месяцев дозу вальпроатов возможно уменьшить, но не отменять. Без сомнения, контролем за дозой препарата являются клиника и определение уровня антиконвульсантов в крови больных. Это мы проводим на жидкостном хроматографе «Миллихром» (Россия). В частности, адекватной дозой для детей является 50-70% от общей дозы вальпроатов и 35-45% от дозы ламотрина.

Данная фармакотерапия ориентирована на подавление эпилептической активности на ЭЭГ, и этого надо добиваться, поскольку улучшение психических функций, особенно когнитивных и речевых, по нашим данным, запаздывает от нейрофизиологической динамики!

И обязательным является активная семейная и групповая психотерапия, занятия с психологом, поиск скрытых талантов и способностей у детей и их дальнейшее развитие, коррекционные педагогические воздействия и в итоге психосоциальная реабилитация.

И все же на «каких детей» детскому неврологу и психиатру обратить внимание?

1. По неврологическому статусу (разумеется, во взаимосвязи с этиологией): афазия, речевая диспраксия, мутизм, агнозия, пространственная дезориентация, длительное нарушение цикла сон — бодрствование, снижение памяти, отсутствие концентрации включения, снижение когнитивных функций, двигательная расторможенность (лобная симптоматика).

2. По психическому статусу: задержка психического и речевого развития, абсессивно-компульсивная симптоматика, психотические (галлюцинаторно-параноидные), шизофреноподобные состояния, депрессия, аутизм, нарушения исполнительных функций и функций социализации, педагогической, трудовой и социальной адаптации.

3. «Трудные дети» в школе.

Формулировка диагноза (учитывая, что отсутствуют классические эпилептические приступы). При употреблении термина «бессудорожные эпилептические энцефалопатии» рекомендуем 2 подхода.

1. Когда в анамнезе были эпилептические припадки, а позже стали редкими или исчезли, но в отсроченном виде появились афатические и когнитивные расстройства, то при наличии эпилиптизированной ЭЭГ диагноз эпилептический синдром Ландау — Клеффнера (или эпилепсия — афазия) правомочен. Но к нему целесообразно приплюсовать психиатрические шифры (F04, F07, F25 и т.д.).

2. Если у ребенка с типичными психотическими расстройствами и нет припадков (F71-73, F80,81, F89-94), но обнаруживается эпилептическая (тем более перманентная активность на ЭЭГ), т.е. симптоматика бессудорожной эпилептической энцефалопатии, целесообразно оставлять первичный психиатрический шифр, добавляя шифр эпилепсии или за основным психиатрическим диагнозом писать «с грубо выраженной эпилептической активностью на ЭЭГ».

По данным литературных мировых (хотя и малочисленных) источников и личных исследований можно сделать вывод, что из числа детей с психической и двигательной расторможенностью (особенно с речевыми нарушениями) при условии их целенаправленного обследования (запись ЭЭГ сна) возможно обнаружение у 25% детей электроэнцефалографической эпилептической активности без клинических судорог.

Прежде чем поставить ребенку диагноз «эпилепсия» (даже если сделана ЭЭГ и МРТ), еще раз следует проанализировать характер приступов, их клинические проявления, связь со временем суток и провоцирующими факторами, повторить беседу с родственниками, желательно сделать видеозапись приступов, что возможно и в домашних условиях.

Необходимо отдифференцировать приступы от других пароксизмов, искать другие этиологические факторы и полученные данные соотнести с личным опытом и МКБ, прежде чем отнести выявленную патологию к идиопатической, криптогенной или симптоматической эпилепсии.

И все же, какие бы суперсовременные методы обследования не были проведены, в основном они помогают многое исключить (это крайне важно!) и редко подтвердить. Принимать же окончательное решение о диагнозе эпилепсии необходимо только по характеру приступов, их взаимосвязи с ритмом сон — бодрствование и данными ЭЭГ [1-2] при тотальном обследовании больных.

Вот почему сегодня важными являются клиническая подготовка, компетентность, врачебная интуиция в сочетании с профессиональными знаниями по инструментальным методам диагностики. Без этой составляющей терапия эпилепсий у детей не будет высокоэффективной.

Будем помнить, что от приема первой таблетки антиконвульсанта и до последней может пройти не только месяц, а может быть, и вся жизнь! В этой связи мы попытались заполнить «сенсорную нишу» по клинической электроэнцефалографии у младенцев и детей, выпустив руководство для врачей объемом 860 стр. и с 550 ЭЭГ-иллюстрациями (С.К. Евтушенко, А.А. Омельяненко. Клиническая электроэнцефалогафия у детей. Руководство для врачей. — Донецк: Донеччина, 2005. — 860 с.). И нам приятно, что по итогам конкурса 2005 г. Академии наук высшей школы Украины наша книга получила I премию в номинации «Лучшая монография года».

Автор приносит искреннюю благодарность за участие в выполнении данной работы: к.м.н. О.С. Евтушенко, директору Центра нейрореабилитации; к.м.н. А.А. Омельяненко, руководителю ЭЭГ-лаборатории; зав. отд. Л.М. Прохоровой; докторам-исследователям Е.И. Кутяковой, И.Н. Голубевой, С.П. Дубиной, Е.Н. Богуславской, биохимику Н.Ю. Ивановой.

Почему я решил опубликовать статью самостоятельно без вышеуказанных соавторов? Предполагаю, что данная работа вызовет не только положительные, но и отрицательные отклики. В этой связи положительные отзывы соотнесу моим помощникам и ученикам, а критику приму в свой адрес. Дальнейшая работа моего коллектива в этом труднейшем разделе детской эпилептологии позволит ответить на дискуссионные вопросы, поднятые в этой статье.