Международный неврологический журнал 1(5) 2006

Ювенильная миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ) впервые была описана как синдром Janz и Christian (1957) под названием Impulsive Petit Mai, хотя еще в 1867 г. Herpin упоминал такой тип припадков. ЮМЭ сейчас считается самым четким примером идиопатической генерализованной эпилепсии. В то же время все еще часто допускаются ошибки при диагностике, обычно связанные с тем, что миоклонические приступы остаются незамеченными.

Клиническая картина

ЮМЭ обычно начинается в пубертатном периоде у здоровых людей, и первый приступ часто провоцируется недостатком сна, иногда связанным с употреблением алкоголя. Во многих случаях приступы развиваются вскоре после пробуждения. Также при этом часто в семейном анамнезе выявляется наличие эпилепсии, обычно того же типа.

При этом синдроме может развиваться три типа припадков.

1) Приступы, давшие название и подтверждающие диагноз, — это билатеральные миоклонические приступы. Они состоят из единичных или коротких аритмичных подергиваний рук, иногда и нижних конечностей, обычно при ясном сознании. Подергивания настолько внезапны, что пациент может ронять вещи, которые держит в руках. Пациент и его родственники часто относятся к этим приступам не как к патологии, а, скорее, как к тремору или нервозности. Если существует только такой тип приступов, то они часто остаются недиагностированными.

2) Часто диагноз устанавливается только тогда, когда у пациента развиваются генерализованные тонико-клонические судороги (ГТКС). Они настолько важны для пациентов, что они и их родственники часто вообще забывают рассказать о других, миоклонических, приступах. Поэтому больного и родственников необходимо «прицельно» об этом расспрашивать. Приблизительно в 1/3 случаев ГТКС являются первыми появившимися приступами, а миоклонические приступы присоединяются позже. Связь между этими приступами становится очевидна у пациентов, у которых за несколько секунд или минут до ГТКС появляются миоклонические подергивания. Некоторые пациенты становятся способны расценивать их как предупреждающие симптомы и предпринимают меры, чтобы обезопасить себя от повреждений, например не выходят из дома, ложатся или вызывают родственников. В других случаях ГТКС начинаются без ауры.

3) К третьему типу приступов, относящихся к данному заболеванию, относятся абсансы. Они могут появляться как первый тип приступов при развитии заболевания или на поздних стадиях.

Редко бывает, чтобы у пациента были только абсансы или миоклонии, чаще мы сталкиваемся с комбинацией всех трех типов приступов.

Результаты обследования

В типичных случаях никаких неврологических или психиатрических отклонений не обнаруживается. Интеллектуальные способности пациента не страдают, но их индивидуальность часто оказывается незрелой.

Если клинический диагноз, благодаря анамнезу, типичным приступам и отсутствию физических отклонений, кажется ясным, то нет необходимости в нейровизуализации. Однако желательно, чтобы клинический диагноз был подтвержден ЭЭГ. У нелеченых пациентов интериктальная ЭЭГ должна показывать некоторую типичную генерализованную спайк-волновую активность при нормальной фоновой активности. Отличительным признаком ЮМЭ, однако, являются полиспайк-волновые паттерны, где за разрядами, состоящими из двух и более спайков, следуют медленные волны высокой амплитуды. Это можно увидеть в интериктальном периоде, но также должно быть представлено в том случае, если во время исследования были миоклонические подергивания. Миоклонии без таких паттернов не совместимы с диагнозом.

Если не обнаружено никаких отклонений в стандартном ЭЭГ, его необходимо повторить после депривации сна, и электроэнцефалография должна проводиться во сне, так как эпилептиформная активность возрастает и при засыпании, и при пробуждении.

Исследование ЭЭГ у пациентов с подозрением на эпилепсию всегда должно включать 5 минут гипервентиляции и стимуляцию мелькающим светом частотой от 4 до 40 Гц. Гипервентиляция должна усиливать спайк-волновую активность во всех случаях идиопатической генерализованной эпилепсии, а фотостимуляция положительна (спайк-волновая активность с клиническими симптомами или без них) почти у 50% пациентов с ЮМЭ. Максимальный уровень чувствительности достигается при частоте 12-30 Гц.

Эпилептические признаки

Фотосенситивность — это генетически детерминированный, зависимый от возраста признак, наиболее выраженный в возрастной группе 12-25 лет и более распространенный среди женщин (55:45). Среди всех эпилептических синдромов он больше всего связан с ЮМЭ. Не говоря о «фотопароксизмальном ответе» на ЭЭГ, у фотосенситивных пациентов существует риск развития приступов при просмотре телевизора, наблюдении отражающей водной поверхности, солнечного света сквозь листву, при свете стробоскопов на дискотеке.

В то время как фотосенситивность давно была известна, тот факт, что два других эпилептических признака связаны с ЮМЭ, был обнаружен недавно. Согласно японским исследованиям, около 40% пациентов демонстрируют феномен «индукции праксисом», который означает провокацию приступов сложными заданиями, вовлекающими и психическую, и двигательную активность. Типичны примеры игр в карты или шахматы, арифметика или компьютерные игры. В Германском исследовании у примерно 1/3 пациентов с ЮМЭ были выявлены периоральные рефлекторные миоклонии (ПОРМ), провоцируемые разговором или чтением. Они состояли из быстрых мелких миоклоний в мышцах губ, языка или гортани. Пациентов всегда необходимо напрямую спрашивать о ПОРМ, так как они обычно не подозревают, что это симптом их эпилептического состояния и никогда не сообщают о них самостоятельно.

Четвертый рефлекторный эпилептический признак — чувствительность при закрытии глаз — наблюдается у 5% пациентов с ЮМЭ. Он обычно выявляется во время ЭЭГ-исследования, когда легкие вспышки аритмичных спайк-волн, часто с преобладанием в затылке, повторяются в течение 2 (максимум 3) секунд после закрытия глаз.

Диагностика

Наиболее важная часть диагноза — тщательный сбор анамнеза заболевания, когда подростки или молодые люди с впервые появившимися приступами специально опрашиваются о миоклонических подергиваниях, их зависимости от недосыпания, связи с пробуждением, и описываются рефлекторные эпилептические признаки. Так как они достаточно частые, обычно по крайней мере один из них выявляется или клинически, или при ЭЭГ-исследовании. Если на ЭЭГ выявляются типичные межприступные, а особенно приступные признаки, диагноз становится бесспорным.

Возможна дифференциальная диагностика с прогрессивными миоклоническими эпилепсиями, такими как Унверрихта—Ландборга и болезнь Лафора. Помощниками при диагностике являются: неврологическая и когнитивная патологии, медленная фоновая активность на ЭЭГ; фотосенситивность при низкой частоте мелькания (1-4 Гц) или при единственном включении света; психическая задержка; слабый ответ на адекватное лечение. На ЭЭГ миоклонии не сопровождаются никакими отклонениями.

Лечение

Важно обучить пациентов избегать стимулов, которые могут провоцировать приступы, таких как нерегулярный сон, случаи злоупотребления алкоголем или мелькание света (если была выявлена фотосенситивность). Противоэпилептическим препаратом выбора является вальпроевая кислота. У женщин детородного возраста возможно применение ламотриджина. Оба препарата также можно принимать вместе, и была показана высокая эффективность такой комбинации. В случае неуспешного использования этих препаратов можно попробовать леветирацетам и топирамат. Из более старых препаратов этосуксимид можно комбинировать с вальпроатом или другим препаратом, применяемым для лечения ГТКС. Сообщается, что клоназепам эффективен при миоклонических приступах, но не при ГТКС.

Прогноз

При грамотном лечении полный контроль над приступами, вплоть до их полного отсутствия, может быть достигнут в 80% случаев. Многие думают, что лечение должно быть пожизненным из-за высокого уровня рецидивов при попытке отмены препарата. Но наши собственные данные показывают, что когда все виды приступов, включая рефлекторные миоклонии, находятся под контролем в течение 5 лет, очень медленная отмена с постепенным снижением дозы в течение нескольких лет возможна без высокого риска развития рецидивов.