Международный неврологический журнал 1(5) 2006

Одним из основных проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника является болевой синдром. Наиболее частой причиной резких болей является дискорадикулярный конфликт, при этом особенно большое значение имеет смещение диска кзади и образование задних дисковых протрузий, что сопровождается развитием местного воспалительного процесса и отека [3, 5]. Боли носят настолько интенсивный характер, что применение медикаментозных препаратов малоэффективно и дает временное облегчение. Для купирования выраженного корешкового болевого синдрома предложено проведение эпидуральных лечебно-диагностических блокад [7]. Известно несколько доступов в эпидуральное пространство для этой цели: 1) интерламинарный доступ — междужковое пункционное введение; 2) сакральный — через крестцовую щель; 3) транссакральный — через одно из наружных отверстий крестца. Однако сакральный путь введения лекарственных препаратов является наиболее оптимальным и предусматривает наименьшее количество возможных осложнений [6].

Значительный интерес для исследователей представляют препараты, которые оказывают влияние на различные стороны механизма болевого синдрома. Ксефокам (лорноксикам) — новый неселективный препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) класса оксикамов, обладающий мощным обезболивающим и противовоспалительным действием. Ксефокам сбалансированно угнетает циклооксигеназу первого и второго типа, стимулирует интерлейкин-6 и активирует выработку эндогенных опиатов, что существенно увеличивает его анальгетический и противовоспалительный эффекты [1]. В литературе имеются единичные работы о проведении паравертебральных и сакральных блокад с Ксефокамом в лечении интенсивного болевого синдрома опухолевого генеза [4]. Учитывая патогенетические механизмы развития болевого синдрома, которые обусловлены патологией межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника, а также фармакологические возможности препарата Ксефокам, целесообразным явилось его применение для проведения эпидуральных блокад [8].

Целью исследования явилась оценка терапевтической эффективности эпидуральных блокад лидокаина с препаратом Ксефокам в комплексном лечении больных с болевым синдромом, обусловленным патологией межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

Материал и методы исследования

Проведен анализ результатов лечения эпидуральными блокадами с введением Ксефокама у 67 больных с болевым синдромом и неврологическими нарушениями при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника, которые находились на лечении в отделении нейрохирургии и вертебрологии. Средний возраст больных составил 37,7 лет (26-62). Мужчин было 34 (50,7%), женщин 33 (49,3%). У всех больных отмечались вертеброгенный, менингорадикулярный и болевой синдромы. Для диагностики патологии позвоночника всем больным произведена спондилография, компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томографии (МРТ). При КТ или МРТ была верифицирована протрузия или грыжа межпозвонкового диска со смещением в позвоночный канал от 4,6 до 6,3 мм. Данная патология явилась основной причиной дискорадикулярного конфликта, которая вызвала развитие болевого синдрома. Моносегментарное поражение на уровне L_III — L_IV позвонков было выявлено у 3 (4,5%) больных, L_IV — L_V — у 29 (43,3%), L_V — S_I — у 35 (52,2%). Наиболее распространенной локализацией протрузии диска оказалась латеральная — 49 (73,1% всех наблюдений). Длительность болевого синдрома до поступления в клинику составляла от 4 до 12 недель.

Интенсивность боли оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ): 0 баллов — боль отсутствует, 1-2 балла — слабая боль, 3-4 балла — умеренная боль, 5-6 баллов — сильная боль, 7-8 баллов — очень сильная, 9-10 баллов — нестерпимая боль.

Оценка вертеброневрологической симптоматики проводилась по пятибалльной шкале, при этом оценивалось функциональное состояние объема движений в пораженном отделе позвоночника, выраженность сколиоза, корешкового и нейродистрофического синдромов [2]. Согласно имеющимся указаниям, каждый синдром по шкале оценивался следующим образом: 0 баллов — средне-нормальное значение объема движений в поясничном отделе позвоночника при отсутствии сколиоза и корешкового синдрома; 1 балл — ограничение объема активных движений на 25% от нормы, сколиоз слабо выраженный, проявляется в функциональных пробах, слабо выраженное двигательное, либо чувствительное, либо рефлекторное нарушение функции корешка; 2 балла — ограничение объема движений на 25-50%, умеренно выраженный сколиоз, проявляющийся в положении стоя, умеренно выраженное двигательное, либо чувствительное, либо рефлекторное нарушение функции корешка либо слабо выраженные нарушения функции двух корешков, незначительная болезненность при пальпации, без напряжения паравертебральных мышц; 3 балла — ограничение объема движений в поясничном отделе на 50-74%, выраженный стойкий сколиоз, не исчезающий в положении лежа, сильно выраженное двигательное, либо чувствительное, либо рефлекторное нарушение функции корешка либо умеренно выраженные нарушения функции корешка на двух уровнях, умеренная болезненность при пальпации, напряжение паравертебральных мышц. У больных при 4 баллах выявлено ограничение движений на 75-100%, резко выраженный сколиоз, сильно выраженное двигательное, либо чувствительное, либо рефлекторное нарушение функции корешка либо поражение на двух и более уровнях, при пальпации отмечается резкая болезненность, выраженное напряжение паравертебральных мышц.

Побочные эффекты лечения оценивались по трехбалльной шкале (0 баллов — отсутствует, 1 балл — слабо выражен, 2 балла — умеренно выражен, 3 балла — сильно выражен).

Эпидуральная блокада с Ксефокамом осуществлялась следующим образом. Больной укладывался на левый бок с согнутыми в коленных суставах ногами. Пальпировалась сакральная щель между рожками крестца. Производились местная анестезия и пункция сакрального канала иглой с мандреном. При этом игла вводилась вначале почти перпендикулярно мембране, закрывающей вход в канал. Затем, после прокола кожи и мембраны, она опускалась на 20-25° вниз и почти в горизонтальном направлении вводилась в сакральный канал на глубину 4-5 см, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку. Затем извлекался мандрен и проводилось пробное отсасывание надетым на иглу шприцем. При отсутствии в игле ликвора или крови производилось введение смеси 0,25% раствора лидокаина 16,0 мл (2,0 мл 2% раствора лидокаина, разбавленного 14,0 мл водой для инъекций) и Ксефокама (8 мг). После чего дополнительно осуществляли введение 0,25% раствора лидокаина общим объемом до 40,0-50,0 мл. Курс лечения составлял 4-5 блокад с интервалом 2-3 дня.

Результаты и их обсуждение

Основной задачей при выраженном болевом корешковом синдроме является введение лекарственной смеси 0,25% раствора лидокаина с Ксефокамом эпидурально для ее прямого контакта со стенками позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой спинного мозга. В указанных анатомических структурах широко анастомозируют нервные окончания возвратного нерва, химическое раздражение и компрессия которого являются одними из ведущих слагаемых возникновения болевого синдрома. Кроме того, сужение межпозвонкового отверстия спереди происходит в результате выпадения задней части диска, что нарушает кровообращение и проявляется отеком, развитием воспалительной реакции, вторичным раздражением и сдавливанием корешков.

Проведение сакральной блокады с Ксефокамом позволило патогенетически воздействовать на механизм формирования корешкового болевого синдрома. При динамической оценке выраженности радикулярного болевого синдрома отмечено достоверное уменьшение болевого синдрома после проведения эпидуральных блокад с Ксефокамом. Интенсивность боли снизилась у исследуемых пациентов с 6,4 ± 0,2 до 2,3 ± 0,3 балла (р < 0,05) по ВАШ (рис. 1).

Динамика основных вертеброневрологических показателей эффективности эпидуральных блокад с Ксефокамом представлена в табл. 1.

Как видно из табл. 1, положительная направленность выявлена при оценке в динамике показателей, характеризующих состояние объема движений в пораженном отделе позвоночника, выраженность сколиоза и корешковый синдром. Кроме того, после проведения блокад с Ксефокамом резко уменьшились напряжение длинных мышц спины и локальная болезненность в паравертебральной области.

По данным нашего клинического наблюдения, эпидуральное введение Ксефокама в дозе 8 мг можно сравнить с введением дипроспана в дозе 1 мл, который часто используется для лечения данной категории больных. Однако введение дипроспана нередко сопровождается повышением артериального давления до высоких цифр, что ограничивает его применение у лиц с гипертонической болезнью. Кроме того, введение дипроспана крайне нежелательно у лиц старшей возрастной категории с проявлениями системного остеопороза.

Таким образом, эпидуральное введение Ксефокама позволят добиться значительного противоболевого и противовоспалительного результата и расширить круг пациентов за счет проведения блокад у больных с гипертонической болезнью и эндокринной патологией.

Серьезных побочных эффектов или осложнений со стороны пищеварительной системы в течение курса лечения не отмечено. Благодаря быстрому уменьшению болевого синдрома и положительной динамике вертеброневрологических показателей удалось сократить длительность стационарного лечения больных в среднем на 18,3%.

Выводы

1. Проведение эпидуральных блокад с использованием препарата Ксефокам у больных при выраженном корешковом и болевом синдроме показало их высокую эффективность и патогенетическую обоснованность.

2. Важной особенностью сочетанного применения Ксефокама и лидокаина является наличие выраженного обезболивающего и противовоспалительного действия, которое обеспечивает максимально выраженный эффект. Хорошая переносимость и безопасность Ксефокама позволяет использовать его у различных категорий пациентов, особенно у пожилых больных.

3. Сочетанное применение Ксефокама и лидокаина для проведения эпидуральных блокад у больных с корешковым болевым синдромом позволяет сократить длительность стационарного лечения в среднем на 18,3%.