Международный неврологический журнал 1(5) 2006

Каждый человек в течение жизни хотя бы один раз испытывал боль в спине. Почти половина взрослого трудоспособного населения страдает от боли вертеброгенного происхождения, вызванной дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике (ДДПП) с неврологическими проявлениями [2, 6, 10-12]. Так как эта патология является одной из наиболее частых причин временной нетрудоспособности и инвалидизации людей, наносит огромный экономический ущерб государству, то проблема поиска адекватных и эффективных методов ее диагностики и лечения актуальна как с медицинской, так и с социально-экономической точки зрения [1, 2, 5, 9].

Источником боли в спине может быть болевая импульсация, связанная как с самим позвоночником — вертебральные факторы (связки, мышцы, надкостница отростков, фиброзное кольцо, суставы, корешки), так и с другими структурами — экстравертебральные факторы (мышцы, висцеральные органы, суставы) [5].

Вся ноцицептивная (специфически болевая) импульсация поступает через задние корешки в нейроны задних рогов спинного мозга, откуда она по ноцицептивным путям достигает центральной нервной системы (ЦНС). Одновременно болевые импульсы активизируют α- и γ-мотонейроны передних рогов спинного мозга. Сенсомоторный рефлекс работает как в автономном режиме, так и под контролем ЦНС. Активизация передних мотонейронов приводит к спазму мышц, иннервируемых данным сегментом спинного мозга. При мышечном спазме происходит стимуляция ноцицепторов самой мышцы. Такие процессы характерны для рефлекторных мышечно-тонических синдромов.

В спазмированных мышцах развивается локальная ишемия, что вызывает вазомоторные и нейродистрофические изменения в тканях и еще больше усиливает активацию ноцицепторов мышечного волокна. Таким образом, спазмированная мышца становится источником дополнительной импульсации, которая поступает в клетки задних рогов того же сегмента спинного мозга. Усиленный поток болевых импульсов, соответственно, увеличивает активность передних рогов спинного мозга, что ведет к еще большему спазму мышц. Замыкается порочный круг: боль — спазм мышцы — боль. Все это осложняет диагностику и лечение боли в спине.

Среди вертеброгенных болевых синдромов выделяется мышечная боль как «отраженного» характера, так и обусловленная контрактурой мышц, спазмированных импульсами из позвоночника.

Классификация вертеброгенных синдромов, всегда сопровождаемых болью, представлена Я.Ю. Попелянским (1989) (рис. 1).

При рефлекторных синдромах отмечается напряжение мышц, которое определяется визуально и пальпаторно — как тяж «каменистой» плотности. При люмбоишиалгии болевые и рефлекторные синдромы на стороне поражения распространяются с позвоночника на конечности. В настоящее время при анализе рефлекторных синдромов все шире используется концепция миофасциальной боли [3, 7].

Значение корешковой компрессии в генезе вертеброгенной боли и других чувствительных расстройств часто переоценивают. Типичная острая корешковая боль, связанная с компрессией, судя по экспериментальным данным, носит стреляющий, кратковременный характер. Но возможно развитие и более устойчивой боли, которая в этих случаях обусловлена ишемией, отеком, вызывающими возбуждение ноцицепторов спинномозговых корешков. Клинические проявления компрессионного синдрома при этом — стреляющая боль, дерматомная гипалгезия, периферический парез, ослабление или выпадение глубокого рефлекса [3, 6, 9].

Диагностика вертеброгенных болевых синдромов

1. Детальное клинико-вертеброневрологическое обследование, включающее:

— оценку степени нарушения вертебродинамики и степени выраженности болевого синдрома;

— выявление двигательных, чувствительных, вегетативно-трофических расстройств;

— определение типа патобиокинематических расстройств (неоптимальный двигательный стереотип, постуральный дисбаланс мышц, гипермобильность, нестабильность и др.);

— выявление с помощью мануально-мышечного тестирования функционального блокирования ПДС и дополнительных сочленений (реберно-позвоночных, реберно-грудинных), суставов конечностей; мышечно-дистонических и нейродистрофических расстройств;

— определение признаков заинтересованности спинномозговых структур (наличие в анамнезе преходящей слабости в ногах, ПНСК, двухсторонних чувствительных, двигательных, мышечно-дистонических, рефлекторных расстройств), наличия патологических знаков и расстройств функции тазовых органов и др.;

— определение экстравертебральных факторов, формирующих клиническую картину комбинированных вертебровисцеральных синдромов (заболевания внутренних органов);

— выявление экстравертебральных системных процессов с поражением костно-суставного и мышечно-связочного аппарата, влияющих на функциональное состояние позвоночника с формированием патобиомеханических расстройств, миоадаптивных и викарных синдромов.

2. Рентгенография позвоночника с функциональными пробами.

3. Контрастная миелография (при заинтересованности спинальных структур).

4. Компьютерная томография позвоночника и спинномозговых структур.

5. Ядерная магнитно-резонансная томография позвоночника и спинномозговых структур.

6. Ангиография с исследованием позвоночных и спинномозговых артерий.

7. Ультразвуковая допплерография с исследованием вертебробазилярного бассейна с функциональными пробами.

8. Реоэнцефалография с исследованием кровотока в вертебробазилярном бассейне с функциональными пробами.

9. Реовазография с исследованием кровотока в сосудах конечностей.

10. Теплография.

11. Электромиография и электронейромиография (с исследованием СПИ, М-ответа, H/F рефлекса и др.).

12. Проведение полного параклинического лабораторного исследования крови, мочи, спинномозговой жидкости (при необходимости) и др. для исключения невертеброгенного (дискогенного) происхождения выявленных расстройств (опухоли, воспалительных заболеваний спинного мозга, оболочек и позвоночника, системных поражений соединительной ткани и костно-суставного аппарата и др.).

Принципы лечения больных с вертеброгенными болевыми синдромами

I. Патогенетическая обоснованность лечебных мероприятий, направленных на:

— купирование болевого синдрома;

— снятие статических и динамических нагрузок на позвоночный столб;

— восстановление вертебродинамики (деблокирование ПДС, межпозвонковых суставов, суставов конечностей и дополнительных сочленений;

— восстановление двигательных (паретических) расстройств;

— улучшение кровообращения в системе позвоночных и спиномозговых артерий, улучшение микроциркуляции и прочее.

II. Комплексность лечения: использование различных методов и способов воздействия на вертебральные структуры, периферические паретические нарушения, на экстравертебральные очаги и на весь организм в целом.

III. Этапность и последовательность лечебных мероприятий в зависимости от выраженности клинических проявлений (степени выраженности болевого синдрома, нарушения вертебродинамики и периферического пареза) и общего самочувствия больного, вплоть до стойкого улучшения состояния и устранения вертеброневрологических расстройств.

IV. Превалирование в лечебно-реабилитационных комплексах немедикаментозных способов лечения: электростимуляция паретичных мышц, массаж, ЛФК, кинезотерапия, тракционное лечение, физиобальнеотерапия, рефлексотерапия и др.

V. Индивидуальность применяемых лечебных комплексов с учетом психовегетативного статуса пациента, особенностей течения заболевания, наличия соматической патологии и состояния всего организма.

Критерии этапности лечения больных с ВБС

1) Клинико-вертеброневрологические критерии

1.1. Стадия вертеброневрологического процесса (дебют, обострение, ремиссия).

1.2. Тип течения процесса (хронический, хронический рецидивирующий, рецидивирующий прогредиентный, ремиттирующий).

1.3. Степень выраженности болевого синдрома (слабовыраженный — I степень, умеренно выраженный — II степень, выраженный — III степень, резко выраженный — IV степень).

1.4. Степень выраженности нарушений вертебродинамики (слабо-, умеренно выраженное, выраженное).

1.5. Тип патобиомеханических и патобиокинематических расстройств (ФБ ПДС, постуральный дисбаланс мышц, неоптимальный двигательный стереотип и др.).

1.6. Степень выраженности двигательных (паретических), мышечно-дистонических и вегетативно-трофических расстройств.

1.7. Наличие соматических заболеваний (их стадия), формирующих картину комбинированных вертебровисцеральных синдромов.

1.8. Общесоматическое и психовегетативное состояние пациента.

2) Данные параклинических методов обследования

2.1. Степень выраженности дегенеративно-дистрофического процесса позвоночника (ДДПП) (остеохондроз, деформирующий спондилез, деформирующий спондилоартроз, грыжи межпозвоночных дисков — их локализация, размеры, воздействие на корешковые и спинальные образования) и др. по данным нейровизуализационных методов исследования (КТ, МРТ, миелография).

2.2. Данные рентгеноспондилографических исследований с функциональными пробами (степень выраженности листеза, ДДПП, сколиотические деформации и др.).

2.3. Данные электродиагностики, электромиографии, электронейромиографии (СПИ, М-ответ, H/F рефлекс).

2.4. Оценка кровотока в вертебробазилярном бассейне по данным РЭГ и УЗДГ с функциональными пробами.

2.5. Данные ангиографии позвоночных и спинномозговых артерий (мальформации, патологическая извитость и др.).

Этапное лечение больных с вертеброгенными болевыми синдромами

Первый этап — лечебный

При наличии резко выраженного болевого синдрома (III-IV степень по И.П. Антонову) и резко ограниченной вертебродинамики лечение проводится в условиях общего неврологического или вертеброневрологического стационара. Превалируют противоболевые мероприятия (литические смеси, нестероидные анальгетики, анестетики, транквилизаторы, антидепрессанты, диуретики, миорелаксанты, хондропротекторы и др.) при ограниченном двигательном режиме, анталгических укладках и снятии динамических и статических нагрузок на опорно-двигательный аппарат. Применяются препараты, улучшающие спинальное кровообращение.

Второй этап — лечебно-реабилитационный

При умеренно выраженном болевом синдроме (II ст. по И.П. Антонову) и умеренном нарушении вертебродинамики лечение проводится в условиях специализированных отделений вертеброневрологии или нейрореабилитации. В ограниченном объеме используются анальгетики, сосудистые препараты, антихолинэстеразные препараты, хондропротекторы, витаминотерапия. Широко применяются немедикаментозные методы лечения (мануальная терапия, тракции, ИРТ, массаж, физиобальнеолечение и др.).

Третий этап — реабилитационно-профилактический

При слабовыраженном болевом синдроме (I степень по И.П. Антонову) и незначительном ограничении вертебродинамики лечение проводится в условиях профилактория, санатория, водогрязелечебницы. Превалируют мероприятия, направленные на полное восстановление двигательных расстройств, устранение патобиомеханических нарушений, укрепление мышечного корсета позвоночника и конечностей (электростимуляция, массаж, мануальная терапия, постизометрическая релаксация мышц, лечебная физкультура, физиобальнеолечение и др.). Лекарственная терапия: сосудистые препараты, анаболические стероиды, антихолинэстеразные, витаминотерапия, хондропротекторы (Зинаксин).

Четвертый этап — профилактический

Проводится в поликлинических отделениях: диспансерное наблюдение и профилактическое лечение у врача — вертеброневролога.

Используются комплексы, включающие ЛФК, массаж, ПИРМ, аутомобилизацию, препараты, способствующие регенерации хрящевой ткани, витаминотерапия и др.

В клинике нервных болезней ЗГМУ проведено комплексное обследование и лечение 56 больных с вертеброгенными болевыми синдромами (ВБС).

Целью работы было определение роли и места хондропротекторов в комплексной терапии больных с ВБС, а также оценка эффективности и переносимости препарата Зинаксин на разных этапах лечения.

Для достижения поставленной цели были выдвинуты следующие задачи.

1. Разработать и внедрить лечебно-реабилитационные комплексы с использованием препарата Зинаксин на всех этапах лечения.

2. Проанализировать динамику вертеброневрологических проявлений в процессе лечения.

3. Провести сравнительную оценку эффективности комплексного лечения с Зинаксином и без его использования.

4. Оценить переносимость и эффективность препарата Зинаксин при проведении курсового лечения в течение 4 месяцев.

Методы исследования

Комплексное обследование больных включало детализированное вертеброневрологическое исследование до и после лечения с оценкой коэффициентов вертебродинамики, степени выраженности боли и гипертонуса мышц с помощью мануально-мышечного тестирования; рентгеноспондилографическое исследование с функциональными пробами, компьютерно-томографическое исследование позвоночника.

Из 56 больных с ВБС 30 (53,6%) вошли в основную группу, где в комплексную терапию был включен препарат Зинаксин, а 26 пациентов (46,4%) составили контрольную группу получавших аналогичное лечение, но без использования Зинаксина. Рандомизация в обе группы проводилась корректно с учетом возраста пациентов, степени выраженности вертеброневрологических расстройств, а также соматического статуса. Все больные находились на этапе обострения хронического рецидивирующего вертебрального процесса и проходили лечение в условиях общего неврологического отделения. В лечебно-реабилитационные комплексы входили:

— противоболевые средства (литические смеси, нестероидные противовоспалительные анальгетики, анестетики, транквилизаторы, диуретики, антидепрессанты и др.);

— анталгические укладки при резко выраженном болевом синдроме, а также ограничение стато-динамических нагрузок на опорно-двигательный аппарат у больных с выраженными алгическими проявлениями;

— препараты, улучшающие микроциркуляцию и трофику тканей;

— физиотерапевтическое лечение (ДДТ, АСБ, магнитолазерная терапия, электрофорез, фонофорез и др.);

— рефлексотерапия (ИРТ, лазеропунктура);

— гирудотерапия;

— массаж, ЛФК;

— мануальная терапия, постизометрическая релаксация мышц;

— аппаратное вытяжение позвоночника с дозированной нагрузкой по схеме.

У больных основной группы дополнительно применялся препарат Зинаксин по следующей схеме: по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2 месяцев, затем по 1 капсуле 1 раз в день в течение 2 месяцев. Основанием для выбора препарата Зинаксин были сведения о его фармакокинетике и фармакотерапевтической эффективности [4, 8].

Среди лекарственных средств растительного происхождения, используемых для лечения остеохондроза и остеоартроза, нашел широкое применение препарат Зинаксин производства компании «Ферросан» (Дания). Его действующее вещество представляет собой стандартизованный растительный экстракт из двух видов имбиря (Zingiber officinale и Alpinia galanga). В производстве Зинаксина применяется уникальная LipoCap™-технология, предусматривающая получение липосомальных микрокапсул, напоминающих по структуре жировую клетку, внутри которых находится действующее вещество. Применение этой технологии позволяет обеспечить максимальную биодоступность действующего вещества. Данные, полученные in vitro, свидетельствуют о способности Зинаксина уменьшать образование медиаторов воспаления (простагландинов и лейкотриенов) за счет угнетения циклооксигеназы-2 и 5-липооксигеназы, что приводит к уменьшению воспаления и болевого синдрома. Данные лабораторных исследований продемонстрировали также способность Зинаксина восстанавливать нормальный метаболизм суставного хряща. В культуре хондроцитов и синовиоцитов человека компоненты, входящие в состав Зинаксина, показали способность подавлять продукцию цитокинов ИЛ-1β и ФНО-α, факторов, стимулирующих процессы деградации суставного хряща.

Среди 30 больных основной группы было 14 мужчин (46,7%) и 16 женщин (53,3%) в возрасте от 34 до 56 лет. Из них у 19 пациентов (63,3%) были диагностированы рефлекторные синдромы, а у 11 (36,7%) — радикулопатии.

В контрольной группе из 26 больных было 14 женщин (53,8%) и 12 мужчин (46,2%) в возрасте от 32 до 58 лет. Среди них рефлекторные синдромы были диагностированы у 16 человек (61,5%) и радикулопатии у 10 (38,5%).

Данные о распределении больных по синдромам представлены в табл. 1.

При рентгеноспондилографическом исследовании у всех больных определялись различной степени дегенеративно-дистрофические изменения позвоночных структур (остеохондроз, деформирующий спондилез, спондилоартроз и др.). Проведенное компьютерно-томографическое исследование выявляло у большинства больных дегенеративные изменения межпозвонковых дисков (протрузия, пролапс, фрагментация, грыжа диска), чаще у больных с радикулопатиями и реже — с рефлекторными синдромами.

Детальное вертеброневрологическое исследование проводилось с изучением следующих показателей:

— оценка выраженности болевого синдрома (I-IV степени по И.П. Антонову);

— оценка выраженности степени гипертонуса (СВГ);

— оценка выраженности симптомов натяжения (СВСН);

— определение коэффициента вертебродинамики (коэффициента сгибания позвоночника — КСП, коэффициента разгибания позвоночника — КРП, коэффициента бокового наклона вправо и влево — КБН);

— определение коэффициента вибрационной отдачи (КВО);

— мануально-мышечное тестирование (ММТ).

С помощью мануально-мышечного тестирования определялись: наличие локального мышечного гипертонуса в зоне функционального блокирования позвоночно-двигательного сегмента (ПДС); постуральный дисбаланс мышц; регионарный гипертонус и нейродистрофические изменения мышц (узлы Корнелиуса, Шаде, Мюллера).

Результаты и их обсуждение

Проведенный анализ результатов комплексной терапии у больных основной и контрольной групп показал положительную динамику вертеброневрологических данных и общего состояния пациентов. При этом наблюдалось более достоверное уменьшение болевых проявлений и коэффициента вибрационной отдачи, а также снижение степени выраженности гипертонуса у больных основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы. Динамика болевых проявлений и мышечного гипертонуса у больных с рефлекторными ВБС представлена на рис. 2.

Динамика выраженности болевых проявлений и мышечного гипертонуса у больных с радикулопатиями представлена на рис. 3.

В результате проводимой терапии у больных основной группы с применением препарата Зинаксин отмечалось также более достоверное улучшение показателей вертебродинамики по сравнению с группой контроля. Изменения показателей вертебродинамики у больных с ВБС основной группы представлены на рис. 4.

В группе контроля наблюдались менее выраженные изменения показателей вертебродинамики у больных с ВБС на фоне комплексной терапии без использования Зинаксина (рис. 5).

На фоне проводимой комплексной терапии наблюдалась нормализация мышечного тонуса у 89,5% больных основной группы и 87,4% больных группы контроля (р < 0,05). Кроме того, при проведении мануально-мышечного тестирования после лечения не выявлялись алгические проявления у 93,3% больных основной группы, а в группе контроля у 84,6% (р < 0,05). Симптомы натяжения после лечения были отрицательными у 90,0% больных основной группы и у 80,7% больных контрольной группы (р < 0,05).

Таким образом, сравнительный анализ эффективности лечения в основной и контрольной группах у больных с ВБС показал, что включение в комплексное лечение препарата Зинаксин является обоснованным, так как способствует более быстрому купированию болевых проявлений и восстановлению вертебродинамики. Кроме того, использование Зинаксина позволяет уменьшить дозы и количество нестероидных противовоспалительных препаратов, а в некоторых случаях и вовсе их не применять, что особенно актуально для больных старших возрастных групп с явлениями остеопороза и больных с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Зинаксин оказался наиболее эффективным в тех случаях, когда у больных, кроме остеохондроза, были явления деформирующего спондилоартроза и сопутствующих артрозов крупных суставов. У этих пациентов наблюдалось улучшение не только вертебродинамики, но и функционального состояния суставов конечностей по сравнению с аналогичными больными, не принимавшими Зинаксин.

Нами также было отмечено, что на протяжении курсового лечения препаратом Зинаксин (4 месяца) у больных основной группы не наблюдалось рецидивов вертебральных болевых проявлений, в то время как в контрольной группе у 16,4% отмечалось обострение заболевания.

Проведенное нами обследование и лечение больных с ВБС свидетельствует о целесообразности включения в лечебно-реабилитационные и профилактические комплексы хондропротекторов, в частности зинаксина, на всех этапах терапии для повышения ее эффективности.

Выводы

1. Диагностика и лечение вертеброгенных болевых синдромов должны быть комплексными с использованием современных методов и с учетом не только вертебральных и экставертебральных факторов, но и общесоматического статуса пациентов.

2. Комплексные лечебные мероприятия у больных с вертеброгенными болевыми синдромами должны проводиться с учетом основных принципов лечения и этапа лечения.

3. Хондропротекторы должны применяться на всех этапах лечения больных с ВБС, особенно у пациентов с явлениями спондилоартроза и сопутствующего артроза суставов конечностей.

4. Включение в комплексную терапию больных с ВБС препарата Зинаксин является обоснованным и позволяет улучшить качество проводимого лечения, уменьшить количество применяемых нестероидных противовоспалительных препаратов и частоту рецидивов заболевания.

5. При курсовом применении препарата Зинаксин у больных с ВБС не наблюдалось побочных эффектов и аллергических реакций.