Международный неврологический журнал 1(5) 2006

Изучение проблемы сенильных деменций, и в частности болезни Альцгеймера (БА), в настоящее время представляет одно из наиболее актуальных исследовательских направлений как в области геронтологии, так и в неврологии и психиатрии [1, 5, 19, 20]. Значительные демографические сдвиги в промышленно развитых странах на протяжении ХХ века привели к двух-трехкратному увеличению доли пожилых и значительному возрастанию доли людей старческого возраста в популяции.

Украина по возрастному составу населения является одной из наиболее «старых» стран не только СНГ, но и Восточной Европы в целом. Доля лиц пенсионного возраста в Украине составляет 23-25% всей популяции, а согласно прогнозам демографов, до 2025 г. этот показатель превысит 30% [9]. Поэтому проблема своевременной диагностики и эффективного лечения деменций различного генеза для отечественной медицины представляет особую актуальность.

По современным представлениям, сенильные деменции подразделяются на нейродегенеративные (преимущественно болезнь Альцгеймера), сосудистые и смешанные формы. Особое значение в медико-социальном плане в последние годы приобрела болезнь Альцгеймера.

Согласно оценкам экспертов ВОЗ, распространенность тяжелой степени слабоумия, возникающего в ходе болезни Альцгеймера, среди лиц старше 65 лет составляет 10%, а рассчитанный кумулятивный риск возникновения тяжелых форм слабоумия у лиц 85-летнего возраста достигает 50%, причем общее число таких больных, в соответствии с демографическими прогнозами, будет неуклонно возрастать [11, 19, 21]. ВОЗ расценивает болезнь Альцгеймера как одну из главных причин инвалидности и зависимости у старых людей. В частности, в США около 50% лиц, находящихся в гериатрических учреждениях, страдают болезнью Альцгеймера и родственными заболеваниями, ведущими к той или иной степени слабоумия [21].

В мире в 2000 г. насчитывалось 12 млн больных с болезнью Альцгеймера, а до 2050 г., по различным прогнозам, возможно увеличение их числа до 100 млн, что соответствует уровню эпидемии [11].

Согласно патоморфологическим данным, болезнь Альцгеймера составляет 65-82% всех случаев деменций. Поэтому разработка принципов и средств фармакотерапии данной формы патологии приобретает особое значение.

Что касается сосудистой формы деменций, то здесь темпы роста заболеваемости также впечатляют: в среднем на 40% за 5 лет [6]. Во многом это связано с возрастанием частоты случаев инсульта, дисциркуляторной энцефалопатии, хронических нарушений мозгового кровообращения, являющихся ведущими факторами развития сосудистой деменции. Вместе с тем в большинстве случаев при данной патологии выявляется в той или иной степени и нейродегенеративный компонент, поэтому в клинической практике чаще встречаются не изолированные сосудистые, а смешанные формы деменций, что определяет терапевтическую стратегию у таких больных.

В соответствии с современными концепциями этиологии и патогенеза болезни Альцгеймера, ведущим нейрохимическим механизмом развития данной формы патологии является выраженная дегенерация холинергических нейронов и, соответственно, значительное снижение уровня ацетилхолина в коре и подкорковых структурах [13, 20], поэтому ослабление холинергических влияний непосредственно связано с основными клиническими проявлениями БА — синдромом слабоумия [13].

В то же время сейчас все большее внимание уделяется роли другой нейромедиаторной системы в патогенезе сенильных деменций, а именно серотонинергической. Ослабление серотонинергических процессов в ЦНС особенно выражено при болезни Альцгеймера, но выявляется и при смешанных формах деменций. При БА отмечается значительное уменьшение содержания серотонина и его основных метаболитов — 5-гидроксииндолуксусной и гомованилиновой кислот в различных регионах мозга — лобной и височной коре, миндалине, гиппокампе, гипоталамусе и др. [27, 29, 31]. При этом также ослабляются процессы обратного захвата серотонина и число 5-НТ2-рецепторов, особенно в гиппокампе и коре [17, 29]. Особенно важным представляется то обстоятельство, что отмеченные изменения возникают уже на самых ранних стадиях заболевания, когда когнитивный дефицит нередко еще слабо выражен, и поэтому ослабление серотонинергических процессов может рассматриваться как один из ранних маркеров нейродегенеративных процессов в мозге, формирующих манифестацию сенильных деменций [14, 17]. С упомянутыми сдвигами непосредственно связывается частота и тяжесть проявлений поведенческих и психоэмоциональных расстройств при данной патологии — агрессивности, эмоциональной нестабильности и, наконец, депрессивных расстройств [31, 34].

Депрессия является практически облигатным симптомокомплексом при деменциях и отмечается у 80-90% таких больных, причем при всех клинических формах [32]. Важно подчеркнуть, что депрессивные расстройства являются существенным фактором, утяжеляющим течение дементного процесса, ускоряющим социальную дезадаптацию пациентов, существенно усложняющим уход за ними и, наконец, значительно повышающим риск суицида и, соответственно, влияющим на показатели смертности при данной патологии.

Клинические формы депрессий в рамках сенильных деменций достаточно разнообразны: от дистимии той или иной степени до тяжелых тревожных и ажитированных депрессивных расстройств. При этом наличие когнитивного дефицита и сопутствующих поведенческих расстройств может существенно влиять на клиническую картину, нередко маскируя депрессивную симптоматику на фоне слабоумия и агрессивного поведения у дементных больных, что чревато нераспознанным риском суицида.

С другой стороны, достаточно часто такие больные, особенно при наличии «неврозоподобных» проявлений и сопутствующих хронических нарушений мозгового кровообращения на фоне симптомов «мягкого когнитивного дефицита», при первичном обращении попадают в сферу профессиональной активности невролога, а не психиатра. Это требует от невролога умения ориентироваться как в симптоматике депрессивных и когнитивных расстройств, так и в арсенале соответствующих инструментов фармакотерапии.

Наиболее сложной в клиническом плане является проблема дифференциальной диагностики депрессии психотической и непсихотической природы в рамках сенильных деменций. Зачастую выраженность когнитивных расстройств не позволяет на практике с уверенностью дифференцировать эндогенную и психогенную депрессию. Поэтому важнейшим условием успешной фармакотерапии депрессий при сенильных деменциях является применение соответствующего препарата-антидепрессанта, одинаково эффективного при депрессивных расстройствах различного генеза. Следует подчеркнуть, что лечение депрессий у больных сенильными деменциями следует считать, наряду со специфической холинергической терапией когнитивных расстройств, важнейшим с медицинской и социальной точек зрения направлением фармакотерапии.

В целом выбор адекватного антидепрессанта в данном случае предполагает его соответствие следующим критериям:

1) широта терапевтического спектра;

2) безопасность (минимальное количество побочных эффектов);

3) эффективность долгосрочной поддерживающей терапии;

4) эффективное воздействие на суицидальное поведение;

5) простота и удобство применения (минимальная необходимость титрования дозы);

6) отсутствие или минимальная выраженность возрастных изменений фармакодинамики и фармакокинетики.

Наиболее целесообразно применение при депрессиях в рамках сенильных деменций препаратов — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [22, 28, 32]. Учитывая упоминавшийся выше дефицит серотонинергической нейромедиации как один из ведущих механизмов развития психоэмоциональных и поведенческих расстройств при деменциях, направленная активация серотонинергических процессов может рассматриваться как патогенетическая терапия, в частности, депрессивных проявлений.

Препараты СИОЗС выгодно отличаются от трициклических антидепрессантов (ТАД) гораздо более благоприятными характеристиками безопасности при сопоставимом по выраженности тимоаналептическом эффекте и наличии у многих представителей СИОЗС значительного анксиолитического действия. Однако многочисленность препаратов СИОЗС на современном фармацевтическом рынке предполагает выбор конкретного средства, исходя из особенностей его клинико-фармакологических свойств. Одним из оптимальных СИОЗС для лечения всего спектра депрессивных расстройств при деменциях является сертралин [4, 25].

Сертралин является одним из наиболее мощных селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не только среди всех препаратов СИОЗС, но и среди антидепрессантов в целом [23]. Выраженность антидепрессивного (тимоаналептического) эффекта у сертралина сопоставима с классическими представителями ТАД — амитриптилином и имипрамином. Сертралин в незначительной степени влияет на обратный захват норадреналина и несколько больше — на обратный захват дофамина. Последнее представляется особенно ценным именно с точки зрения терапии депрессий в рамках деменций, поскольку может определять одно из существенных клинических достоинств сертралина — благоприятное влияние на когнитивные функции в процессе терапии [25], что отличает его от других антидепрессантов.

Выраженная селективность действия определяет высокую безопасность данного средства — отсутствие побочных антихолинергических и кардиотоксических эффектов, свойственных препаратам ТАД и являющихся главной причиной их клинической непереносимости и развития серьезных осложнений при лечении.

Необходимо также отметить сбалансированность, гармоничность тимоаналептического действия сертралина, что свойственно далеко не всем препаратам СИОЗС [4]. Он не вызывает излишней седации или выраженного психостимулирующего эффекта, как в ряде случаев флуоксетин [16, 26]. Поэтому сертралин может успешно применяться в лечении дистимических расстройств при сенильных деменциях.

Отдельно следует выделить эффективность сертралина при депрессиях, сопровождающихся симптомами тревоги и ажитации, особенно частых при деменциях различного генеза, а также его высокую профилактическую эффективность в отношении купирования суицидальных мыслей и поступков в сочетании с нормализацией психопатологической симптоматики [12].

Таким образом, все вышеперечисленные свойства сертралина делают его инструментом выбора при лечении депрессий в рамках сенильных деменций.

Из препаратов сертралина, представленных в Украине, оптимальным по критерию соответствия цены и качества следует считать препарат Стимулотон (таблетки 50 мг), который может рассматриваться как средство первой линии терапии депрессивных расстройств у больных деменциями различного генеза.

Касаясь целесообразности применения тех или иных лекарственных средств при упомянутых формах патологии, следует особо остановиться на том обстоятельстве, что формирование депрессивной симптоматики при деменциях происходит на принципиально ином нейрохимическом фоне, чем при «классических» депрессиях, а именно на фоне развития нейродегенеративной и/или цереброваскулярной патологии и значительных нейрометаболических нарушений в нейронах. Поэтому, наряду со специфической холинергической и антидепрессивной фармакотерапией, особое место в данном случае следует отводить средствам направленного нейрометаболического и нейропротекторного действия, и в первую очередь ноотропам.

Как известно, в основе действия ноотропов на ЦНС лежат два принципиальных эффекта — влияние на интеллектуально-мнестические функции и церебропротекторный [2, 3, 8, 15, 30]. Также известна роль ноотропных средств в нормализации нарушенных при различных формах патологии корково-подкорковых взаимосвязей, определяющих полноценность регуляции эмоциональной сферы. Сегодня является доказанным участие ноотропов в обеспечении деятельности как коры головного мозга, так и лимбико-ретикулярного комплекса [8].

Применение ноотропных средств при сенильных деменциях имеет достаточно давнюю историю. Благодаря своему благоприятному воздействию на когнитивную сферу, структуру и функции нейрональных мембран, стимуляцию энергообеспечения и биосинтеза белка в мозге, нейротрофические эффекты, ноотропы могут рассматриваться как инструмент патогенетической терапии упомянутых форм патологии и как важнейший компонент комплексной лечебной стратегии сенильных деменций [3, 13]. Вместе с тем наличие психостимулирующего действия и нормализующего влияния на баланс активности подкорковых структур мозга, регулирующих эмоциональную сферу, позволяет предполагать целесообразность применения этих средств в лечении депрессивных расстройств в рамках сенильных деменций. Этому способствуют и выявленные в последнее время факты нарушения структурно-функциональных характеристик нейрональных мембран и нейрометаболических сдвигов в нейронах лимбической системы при депрессиях [33].

Среди всех ноотропных средств комплексными клинико-фармакологическими эффектами обладает родоначальник данной группы — пирацетам [2, 18, 30]. Среди наиболее значимых свойств пирацетама с точки зрения фармакотерапии сенильных деменций и сопутствующих депрессивных расстройств следует назвать наличие мощного психоэнергизирующего, нейропротекторного, мембраностабилизирующего и белоксинтетического действия [2, 18]. Это представляется особенно актуальным в свете развиваемой в последние годы концепции, придающей важное значение в патогенезе депрессивных расстройств ослаблению нейропластических процессов в ЦНС и формированию новых межнейронных связей. В связи с этим наличие у пирацетама нейропластического потенциала, формируемого его способностью активировать синтез РНК и белков в головном мозге, позволяет рассматривать данное средство как возможный перспективный инструмент патогенетической терапии депрессий. Разумеется, для верификации данного действия пирацетама требуются специальные нейрохимические и молекулярно-фармакологические исследования, однако уже сейчас целесообразность использования отмеченного нейропластического потенциала пирацетама в клинической практике выглядит достаточно обоснованной. Здесь особенно важно подчеркнуть сочетанность нейропротекторных и белоксинтетических свойств пирацетама, позволяющих говорить о нем как о препарате со своеобразным «двойным» типом действия: а) защитным (профилактика повреждающего воздействия возраста, хронического стресса и др. негативных факторов на нейроны); б) стимулирующим (активация приспособительных реакций и адаптационно-компенсаторного потенциала нейронов).

Важно подчеркнуть и наличие своеобразного нейромедиаторного механизма действия пирацетама, в частности активацию биосинтеза ацетилхолина и холинорецепторов, а также стимуляцию синтеза других рецепторных структур, среди которых особенно следует выделить серотониновые рецепторы 5-НТ2 типа [30]. Таким образом, реализация нейромедиаторных механизмов действия пирацетама непосредственно сопряжена с регулирующим эффектом в отношении важнейшего звена патогенеза депрессивных расстройств — нарушений процессов биосинтеза 5-НТ-рецепторов. И хотя эти свойства пирацетама обусловлены неспецифическим модулирующим эффектом, результатом его является реализация нейромедиаторных механизмов, непосредственно задействованных в патогенезе как собственно когнитивных нарушений, так и сопутствующих депрессивных расстройств. Именно в этом заключена ценность пирацетама как инструмента патогенетической терапии отмеченных форм патологии.

Учитывая, что клиническая эффективность пирацетама проявляется только при использовании адекватных, достаточно высоких доз препарата (2,4-4,8 г/сутки), наиболее целесообразно применение в данном случае высокодозированного лекарственного препарата пирацетама Луцетам, представляющего собой таблетки, содержащие 0,4, 0,8 и 1,2 г пирацетама, а также раствор для инъекций в ампулах, содержащий 1 и 3 г пирацетама. Подобное разнообразие лекарственных и дозовых форм одного препарата пирацетама позволяет эффективно сочетать различные дозовые и курсовые схемы в зависимости от формы и клинического течения патологии, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и индивидуальной клинической реакции [3, 7, 10].

В заключение необходимо отметить, что проблема эффективной фармакотерапии депрессивных расстройств в рамках сенильных деменций выходит на одно из ведущих мест в неврологии и психиатрии. Обоснованное максимально раннее сочетанное применение, наряду со специфической холинергической терапией и другими средствами комплексной терапии, препаратов антидепрессантов и ноотропов позволяет направленно влиять на аффективную и поведенческую симптоматику у таких больных, способствуя их медико-социальной реабилитации.