Международный неврологический журнал 1(5) 2006

Тревожные расстройства (за исключением патологической тревоги в связи с зависимостью от алкоголя и наркотических средств) относятся к наиболее распространенным формам психической патологии [1]. По данным эпидемиологических исследований, на протяжении жизни тревожные состояния развиваются примерно у одной четвертой популяции [1]. Симптомы патологической тревоги выявляются у 30-40% больных, обращающихся к врачам общемедицинской практики [2]. Тревожные расстройства часто сочетаются с депрессией [3] и различными (преимущественно психосоматическими) заболеваниями, такими как язва двенадцатиперстной кишки, артериальная гипертензия, ревматоидный артрит [4]. При отсутствии адекватного лечения тревожные расстройства могут осложняться злоупотреблением алкоголем, которое, в свою очередь, может приобретать хроническое течение с формированием стойкой зависимости от алкоголя. В таких случаях эффективность терапии первичной патологической тревоги существенно снижается. Тревожные расстройства также влияют на трудоспособность. В соответствии с оценками Конфедерации индустрии Великобритании суммарные затраты на больничные листы, связанные с любым заболеванием, достигают 10 миллионов фунтов стерлингов, а депрессия и тревога занимают третье место по частоте причин временной нетрудоспособности [5].

В результате исследований, выполненных за последние 10 лет, достоверно установлена ключевая роль дисфункций серотонинергической системы в патогенезе тревожных расстройств [6]. Показано, что антидепрессанты, подавляющие обратный захват серотонина (ингибиторы обратного захвата серотонина — ИОЗС) пресинаптическими нейронами центральной нервной системы, эффективны в терапии не только депрессии, но и тревожных расстройств. Значительный прогресс в области фармакологических исследований в 80-е годы ознаменовался разработкой селективных серотонинергических средств (СИОЗС), использующихся в современной клинической практике. Их главное преимущество перед так называемыми «классическими», или «традиционными», трициклическими антидепрессантами («грязными препаратами») заключается в уменьшении побочных эффектов благодаря селективному механизму действия.

Как правило, тревожные расстройства требуют длительной терапии и удовлетворительной комплайентности пациента, так как преждевременное прекращение лечения часто приводит к обострению [6, 8-10]. Одной из наиболее распространенных причин преждевременного прекращения терапии является развитие нежелательных побочных эффектов. Благоприятный профиль переносимости вследствие высокой степени селективности способствует значительному улучшению комплайентности [11].

Пароксетин используется в практической медицине более 10 лет. Большой опыт клинического применения препарата подтверждает его высокую эффективность и хорошую переносимость при различных тревожных расстройствах. В настоящей публикации рассматриваются результаты клинического применения Пароксетина.

Паническое расстройство

В соответствии с данными международных публикаций, распространенность панического расстройства на протяжении жизни достигает 2-3% [12-13]. В эпидемиологических исследованиях, выполненных в Венгрии на популяции в возрасте 18-64 лет, установлен показатель распространенности, равный 4,4% [3]. Как правило, расстройство манифестирует в форме спонтанных и внезапных панических атак в возрасте от 20 до 30 лет. У женщин паническое расстройство развивается в 2-3 раза чаще [3, 12].

Эффективность Пароксетина при паническом расстройстве, диагностированном по критериям DSM-III-R, доказана на материале примерно 1 000 пациентов [14]. В рамках 12-недельного исследования с участием 120 больных Ohrenberg et al. показали достоверное превосходство Пароксетина над плацебо (p < 0,05) в эффективности, оцениваемой по редукции числа панических атак [15]. Эти данные подтверждены результатами двойного слепого исследования на более крупной выборке (n = 278), в котором использовались фиксированные дозы Пароксетина (10, 20 и 40 мг). Наиболее выраженное улучшение отмечалось при назначении Пароксетина в дозе 40 мг в сутки, хотя терапия более низкими дозами также была более эффективной в сравнении с плацебо [16].

По данным 12-недельного плацебо-контролируемого сравнительного исследования с участием 367 больных паническим расстройством, Пароксетин был сопоставим по эффективности с кломипрамином — мощным, но не селективным серотонинергическим препаратом. Пароксетин опережал кломипрамин по времени реализации терапевтического эффекта: на 9-й неделе лечения доля больных с полной редукцией панических атак была достоверно больше в группе Пароксетина (51%), чем в группах кломипрамина (37%) и плацебо (32%) [17, 18]. Различия в эффективности двух антидепрессантов нивелировались лишь по окончании 12 недель терапии. Оба препарата обеспечивали достоверное улучшение показателей трудоспособности, социального функционирования и семейной жизни. Пароксетин вызывал значительно меньше побочных эффектов, чем кломипрамин (p = 0,002).

В дополнительной 9-месячной фазе этого исследования, в которой участвовало 176 пациентов с паническим расстройством, доля больных с полной редукцией панических атак в группе Пароксетина увеличилась до 85%, а достоверное преимущество Пароксетина над плацебо по этому показателю сохранялось на протяжении всего периода исследования [19, 20].

Необходимость длительной терапии панического расстройства подтверждена в исследовании Judge и Steiner (1996). Авторы разделили пациентов с выраженным эффектом (респондеров) 12-недельной терапии на две равные группы для продолжения лечения двойным слепым методом в течение 3 месяцев. В одной группе пациенты продолжали терапию Пароксетином, которую они получали в первые 12 недель исследования, а во второй группе Пароксетин заменялся на плацебо. Доля пациентов с обострениями в группе Пароксетина составила лишь 5%, а в группе плацебо достигла 30% [21].

В рамках 3-летнего проспективного катамнестического исследования с участием 326 пациентов с паническим расстройством также установлена эквивалентная эффективность Пароксетина, имипрамина и кломипрамина, но в группе Пароксетина регистрировался наименьший уровень побочных эффектов [22].

Рекомендуемая суточная доза Пароксетина при паническом расстройстве составляет 30-40 мг, максимальная — 60 мг/сут. [6] Те же дозы следует использовать для поддерживающей терапии в течение 6 месяцев после полной редукции симптоматики [5].

Социальная фобия

В большинстве случаев расстройство манифестирует в возрасте 14-18 лет. Приступообразные вспышки тревоги провоцируются социальными ситуациями, в которых пациент оказывается в центре внимания окружающих, как, например, при публичных выступлениях (экзамены в школе, выход на сцену), приеме пищи в ресторане, письме или разговоре по телефону в присутствии других людей. Приступы тревоги сопровождаются вегетативными нарушениями, характерными для состояний эмоционального напряжения (приливы жара, повышенное потоотделение, тремор рук, учащенное сердцебиение и т.д.). Наиболее легкие проявления расстройства известны под названием «страх сцены» и могут оцениваться как особая (ограниченная) форма социальной фобии. Социальная фобия приводит к значительному снижению продуктивности, может осложняться вторичным алкоголизмом и зависимостью от психоактивных веществ, а также сочетаться с депрессией. При тяжелых коморбидных расстройствах наблюдается высокая частота суицидальных попыток [5]. По данным венгерских эпидемиологических исследований, распространенность социальной фобии оценивается в 6,4%. У женщин расстройство развивается несколько чаще [3].

Из числа антидепрессантов в терапии социальной фобии используются СИОЗС и обратимые ингибиторы моноаминоксидазы (ОИМАО). Также применяется клоназепам (высокопотенциальный бензодиазепиновый анксиолитик) [10].

Данные, свидетельствующие об эффективности Пароксетина (как представителя класса СИОЗС) при социальной фобии, сначала были получены в единичных клинических наблюдениях [23], а в последующем дополнены результатами открытого исследования на материале 15 пациентов [24].

Первое контролируемое исследование на достаточно большой выборке было выполнено в США. В ходе этого мультицентрового, 12-недельного, двойного, слепого, рандомизированного исследования с участием 187 пациентов с генерализованной социальной тревогой было установлено, что Пароксетин обеспечивает достоверно более выраженную редукцию симптомов расстройства по показателям шкалы социальной фобии Лейбовица в сравнении с плацебо (p < 0,01) [25]. В сходном исследовании с выборкой из 290 пациентов Baldwin et al. (1999) подтвердили эффективность Пароксетина при социальной фобии [26]. Различия между Пароксетином и плацебо достигали степени статистической достоверности с 4-й недели лечения. Пароксетин в суточных дозах 20-50 мг хорошо переносился пациентами. Дополнительные доказательства эффективности Пароксетина при социальной фобии были получены еще в одном мультицентровом, рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании [27].

Эффективность длительной терапии Пароксетином показана в одном специальном исследовании. По завершении открытой фазы лечения респондеров делили на две равные группы и назначали двойную слепую терапию, в одной группе — Пароксетином, в другой — плацебо. Частота обострений была достоверно выше в группе плацебо [28]. Эти результаты были подтверждены в других исследованиях [29].

Специфические фобии

К этой категории относятся выраженные и стойкие страхи, связанные с определенными стимулами: ситуациями (высота, мосты, тоннели, самолеты, стоматологическая хирургия), природными явлениями (молния, гром), животными (рептилии, насекомые и т.д.). Тревога и стремление избегать подобных стимулов значительно превосходят нормальный уровень опасений и приводят к существенным ограничениям в повседневной активности. В соответствии с результатами международных исследований распространенность специфических фобий варьирует от 7,2 до 11,3%, в Венгрии этот показатель составляет 6,3% [3].

На сегодня известны лишь единичные исследования фармакотерапии специфических фобий. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 11 пациентов установлено достоверное превосходство Пароксетина над плацебо по эффективности. Выраженное улучшение отмечалось у 3 из 5 пациентов, получавших Пароксетин, и лишь у 1 из 6 больных в группе плацебо [30]. Для подтверждения этих данных требуются дополнительные исследования с более крупными выборками.

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)

Распространенность генерализованного тревожного расстройства среди населения Венгрии оценивается в 4,6% [3]. Серотонинергические антидепрессанты занимают важное место в терапии этого расстройства наряду с бензодиазепинами и антагонистами рецепторов серотонина 1a (буспирон). ГТР часто сопровождается зависимостью от алкоголя и психоактивных веществ. В таких случаях не рекомендуется назначать бензодиазепины и препаратами выбора становятся СИОЗС, которые не вызывают лекарственной зависимости. Единственным недостатком СИОЗС в сравнении с бензодиазепинами является отдаленный терапевтический эффект: первые признаки улучшения состояния проявляются через 10-14 дней после начала лечения. Однако СИОЗС имеют и преимущество, так как способны эффективно воздействовать на сопутствующую ГТР депрессию.

Достоверное превосходство Пароксетина над плацебо по показателям эффективности в терапии ГТР показано в исследовании с участием 324 пациентов [31]. В другом исследовании на материале 81 больного с ГТР Пароксетин сравнивали с традиционным трициклическим антидепрессантом (имипрамин) и бензодиазепиновым анксиолитиком (2'-хлордезметил диазепам) [32]. В течение первых 2 недель терапии наиболее выраженное улучшение наблюдалось в группе бензодиазепина, однако начиная с 4-й недели лечения в группах обоих антидепрессантов отмечалась достоверно более выраженная редукция тревожной симптоматики по показателям шкалы тревоги Гамильтона (HAMA). В дальнейшем различия в пользу антидепрессантов сохранялись вплоть до завершения 8-недельного периода исследования. Интересно отметить, что эффект антидепрессантов был связан преимущественно с редукцией психических симптомов тревоги, а бензодиазепина — соматических симптомов тревоги.

Эффективная суточная доза Пароксетина при ГТР составляет 20 мг, но при необходимости ее можно повышать до 50-60 мг/сут. без существенных изменений в показателях безопасности.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)

ОКР проявляется тревогой, провоцирующей навязчивые мысли и компульсивные действия. Расстройство обычно манифестирует в возрасте 14-24 лет, обнаруживает тенденцию к хроническому течению и существенно затрудняет повседневную активность. Симптомы ОКР могут сопровождаться значительным сокращением времени продуктивной жизни, работы и учебы. ОКР совпадает с паническим расстройством по распространенности (2,5-3%), однако пациенты с ОКР намного реже обращаются за медицинской помощью, так как стесняются симптомов ОКР и стремятся скрывать их от окружающих [33]. Больные с ОКР обращаются к врачу в среднем через 7 лет после манифестации первых симптомов расстройства. Роль серотонина в этиологии ОКР показана в целом ряде исследований. Из числа средств фармакотерапии эффективными считаются только СИОЗС и кломипрамин [33]. Хорошо известно, что для терапии ОКР требуются более высокие дозы препаратов, а эффект лечения проявляется позднее. Редукция симптомов наблюдается через 3-4 недели после начала терапии [33].

В рамках 12-недельного плацебо-контролируемого исследования с участием 348 пациентов с ОКР проводилось сравнение Пароксетина и кломипрамина. Через 6 недель терапии оба антидепрессанта были достоверно эффективнее плацебо. Пароксетин лучше переносился пациентами и вызывал достоверно меньше побочных эффектов, чем кломипрамин (p < 0,001) [34].

В ходе длительного 12-месячного катамнестического исследования с участием 104 пациентов с ОКР применение Пароксетина достоверно снижало частоту обострений в сравнении с плацебо [35].

Рекомендуемые суточные дозы Пароксетина при терапии ОКР составляют 40-60 мг; при необходимости дозу можно увеличивать до 80 мг/сут. Рекомендуемая минимальная длительность поддерживающей терапии после наступления ремиссии составляет 1 год [33, 35].

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

Неожиданные, крайне тяжелые психотравмирующие ситуации (природные катастрофы, террористические акты, серьезные аварии, акты насилия), в которых пациент выступает в роли участника или свидетеля, могут стать причиной длительно персистирующих тревожных симптомов. К наиболее типичным симптомам ПТСР относятся подобные «вспышкам» живые образные воспоминания о травмирующем событии в мыслях или снах, инсомния, раздражительность, нарушения концентрации, повышенная чувствительность к «сигналам опасности» и депрессивное настроение. Эффективность Пароксетина в терапии ПТСР показана в нескольких открытых исследованиях [36-38]. В настоящее время продолжается двойное слепое исследование.

Заключение

Тревожные расстройства относятся к наиболее распространенным формам психической патологии. Они манифестируют в относительно молодом возрасте и обычно обнаруживают тенденцию к хроническому течению при отсутствии адекватной терапии. Тревожные расстройства сопровождаются значительным снижением работоспособности и большими затратами ресурсов здравоохранения (службы неотложной помощи, врачи общемедицинской практики) [4]. Большое значение имеют раннее установление диагноза и назначение терапии. При отсутствии адекватной терапии тревожное расстройство может провоцировать формирование алкогольной зависимости, депрессии и гипертонической болезни. Пароксетин — относительно безопасный антидепрессант селективного действия с хорошей переносимостью. Пароксетин не взаимодействует с алкоголем. При лечении тревожных расстройств Пароксетин эффективно воздействует не только на тревогу, но и на сопутствующую депрессивную симптоматику. Благоприятный профиль побочных эффектов определяет ценность Пароксетина для амбулаторной терапии, так как в соответствии с современными подходами одной из первостепенных задач лечения является восстановление работоспособности пациента.

Подготовлено по материалам оригинальной публикации
(Nemeth A., Agoston G. The efficacy of paroxetine in the treatment
of anxiety disorders // Gyogyszereink. — 2002. — Vol. 52. — P. 46-49),
предоставленным представительством компании «Рихтер Гедеон рт.» в Украине.

За дополнительной информацией обращайтесь в представительство компании
«Рихтер Гедеон рт.» в Украине по адресу:

01054, Киев, ул. Тургеневская, 17Б
Тел.: (044) 492-99-11, 492-99-19
Факс: (044) 492-99-10
E-mail: ukraine@richter.kiev.ua