Международный неврологический журнал 1(5) 2006

Простой анализ крови, выполненный в первые три дня острого ишемического инсульта, может стать маркером долгосрочного прогноза и объема зоны инфаркта

Д-р Christian Foerch и его коллеги (Университет Гете, Франкфурт-на-Майне, Германия) напоминают о необходимости суррогатного маркера при изучении инсульта — маркера, который был бы простым, дешевым, надежным, валидным и предсказывающим основные клинические исходы. Авторы решили оценить прогностическую ценность астроглиального протеина S100B, определяемого в периферической крови в первые несколько дней ишемического инсульта. В исследование вошли 39 больных с острым нелакунарным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии. Все участники обследовались в первые 6 ч. Образцы крови забирались исходно, спустя 24, 48, 72, 96, 120 и 144 ч.

Оказалось, что уровень S100B через 48 и 72 ч наиболее сильно коррелировал с функциональными исходами по шкале Rankin через 6 месяцев и объемом зоны инфаркта через 7 дней. Так, при уровне S100B через 48 часов не выше 0,37 мкг/л функциональные исходы спустя 6 месяцев можно было предсказать с чувствительностью 87% и специфичностью 78%. После поправки на возраст, пол, тяжесть инсульта, этиологию, размер поражения и другие факторы риска уровень S100B по-прежнему оставался независимым предиктором исходов инсульта.

Нейропротективные эффекты церебральной гипотермии после инсульта зависят от степени и температуры охлаждения мозга

Д-р Osuke Iwata и его коллеги (Школа медицины University College, Лондон, Великобритания) напоминают в очередном номере Annals of Neurology, что легкая и умеренная церебральная гипотермия (32-34°С) уменьшает повреждение мозга и улучшает клинические исходы при применении сразу же после транзиторной гипоксии-ишемии. Однако остаются неясными оптимальные температурные режимы охлаждения, длительность терапевтического окна, вид гипотермии (охлаждение всего тела и/или головы), которые обеспечили бы максимальную нейропротекцию.

Для ответа на эти вопросы ученые провели экспериментальное исследование: 42 новорожденным поросятам рандомизированно выполнялись транзиторная гипоксия-ишемия или плацебо-вмешательство. Затем выполнялось охлаждение тела животных до целевой ректальной температуры 38,5-39°С (нормотермия), 35°С или 33°С. Целевая температура достигалась через 2-26 ч после моделирования инсульта или плацебо-вмешательства.

Выяснилось, что у животных с инсультом гипотермия до 35°С улучшала выживаемость нейронов серого вещества (СВ) коры на 25%, нейронов более глубоких слоев СВ — на 39% по сравнению с нормотермией. При гипотермии до 33°С выживаемость нейронов коры повышалась на 55%, нейронов глубоких слоев СВ практически не менялась. Таким образом, при гипотермии до 35°С лучше сохранялись нейроны глубоких слоев СВ, при гипотермии 33°С — нейроны коры СВ. Это свидетельствует о том, что для максимального терапевтического эффекта следует создавать индивидуальные протоколы гипотермии с сочетанием системного и местного охлаждения.

У всех пациентов с инсультом необходимо активно выявлять синдром сонных апноэ, поскольку это нарушение является фактором риска повторного инсульта

«Поскольку инсульт и синдром сонных апноэ (ССА) имеют много общих факторов риска, независимый вклад ССА в риск инсульта до настоящего времени подвергался сомнению», — пишут д-р R. Dziewas и его коллеги (университетская клиника Мюнстера, Германия) в Journal of Neurology. Авторы обследовали 102 пациентов, госпитализированных с инсультом — 34 женщины и 68 мужчин, средний возраст 64,5 лет. В первые 72 ч после госпитализации всем участникам была выполнена кардиореспираторная полиграфия с целью выявления ССА и визуализация головного мозга для определения локализации настоящего и предшествующих инсультов.

Признаки предшествующего инсульта были обнаружены у 25 больных, лишь 19 из которых подтверждали наличие инсульта в анамнезе. У участников с повторным инсультом был достоверно выше индекс «апноэ — гипопноэ» и чаще диагностировался ССА (80 против 52%) по сравнению с больными с первичным инсультом. По данным мультивариационного анализа, ССА являлся независимым фактором риска повторного инсульта наряду с полом, возрастом и сопутствующим сахарным диабетом. «Все это дает основание говорить о необходимости рутинного скрининга в отношении ССА у всех пациентов с ишемическим инсультом», — уверены немецкие исследователи.

Получены новые доказательства того, что предшествующая терапия статинами улучшает восстановление после инсульта

Финские ученые моделировали ишемический инсульт в эксперименте на крысах — у 20 животных выполнялась постоянная окклюзия средней мозговой артерии, вызывающая фокальную церебральную ишемию. В течение 2 недель до инсульта половина животных получала статины (аторвастатин, 10 мг/кг per os), другая половина — плацебо. Объем зоны инфаркта измерялся спустя 1 неделю с помощью ЯМР, а также через 3 недели в ходе гистологического анализа.

Через неделю после инсульта средний объем зоны инфаркта составлял 100,8 мм 3 в группе плацебо и лишь 47,3 мм³ в группе статина, сообщают д-р Juha Yrjanheikki и его коллеги (Cerebricon Ltd., Куопио, Финляндия). Положительный эффект сохранялся вплоть до 3 недель, когда объем зоны инфаркта достигал 68,7 и 28,6 мм³ соответственно. При этом параметры церебральной гемодинамики в обеих группах были практически одинаковыми. У получавших атровастатин животных неврологическое восстановление было отмечено через 10 дней после инсульта, а в группе плацебо оно не наступало раньше 13-го дня.

По мнению финских исследователей, можно говорить о том, что предшествующий прием аторвастатина может улучшать прогноз и у пациентов с инсультом.

Прогрессирование поражения головного мозга в течение 2 лет после инсульта и динамика когнитивных функций не связаны между собой, по крайней мере, непосредственно

«Более чем у 25% больных с впервые развившимся ишемическим инсультом в ближайшие несколько лет прогрессирует поражение белого вещества (ПБВ) или увеличивается число «немых» инфарктов мозга, выявляемых при компьютерной томографии (КТ)», — отмечают д-р S. Rasquin и его коллеги (Маастрихтский университет, Нидерланды). Однако вплоть до настоящего времени не изучалась связь прогрессирования поражения головного мозга и состояния когнитивных функций. Для ответа на этот вопрос ученые наблюдали за 101 больным с инсультом в возрасте старше 40 лет. Оценка нейропсихологических функций выполнялась через 1, 6, 12 и 24 месяца после развития инсульта, КТ — исходно и спустя 2 года.

Как и следовало ожидать, у больных с прогрессирующим сосудистым поражением мозга были сильнее нарушены когнитивные функции, чем у пациентов без прогрессирующего поражения, как спустя 1 месяц, так и спустя 2 года. Тем не менее динамика когнитивных функций была положительной и сопоставимой у всех больных, независимо от наличия прогрессирующего сосудистого поражения мозга.

Женщины и лица пожилого возраста в первую очередь нуждаются в значительном улучшении стратегий вторичной профилактики инсульта

Д-р Colin Simpson и его коллеги (Университет Абердина, Великобритания) выполнили исследование, куда вошел 61 шотландский центр первичного звена здравоохранения и 377 439 пациентов. Данные за март 2003 - апрель 2004 гг. анализировались с целью выявить возрастные и половые различия во вторичной профилактике инсульта среди 10 076 пациентов с диагнозом инсульта.

В целом женщинам чаще назначался тиазидный диуретик, но реже — ингибитор АПФ по сравнению с мужчинами. Выяснилось, что женщины с ишемическим инсультом реже получали антитромбоцитарные средства, варфарин, статины, чем мужчины с аналогичным диагнозом. Кроме того, среди лиц с фибрилляцией предсердий (ФП) женщинам реже назначался варфарин, но чаще — антитромбоцитарные средства.

Среди пациентов с ишемическим инсультом лица старше 75 лет чаще получали антитромбоцитарные средства, но реже — статины, чем лица моложе 65 лет. Кроме того, при ФП варфарин реже назначался пожилым пациентам.

«В последующих эпидемиологических и социологических исследованиях будут получены новые данные о необходимости дифференцированной профилактики и лечения инсульта для различных групп больных», — уверены авторы.

Каждый пятый больной с фибрилляцией предсердий страдает от прединсультной деменции. Особенно часто эта проблема возникает у пожилых пациентов

Д-р C. Lefebvre и его коллеги (клиника Рожера Саленгро, Лилльский университет, Франция) в рамках проекта SAFE II (Stroke in Atrial Fibrillation Ensemble) выполнили обсервационное исследование, куда вошли больные из Франции и Италии, госпитализировавшиеся с острым инсультом и имевшие в анамнезе подтвержденную фибрилляцию предсердий (ФП). Наличие прединсультной депрессии оценивалось с помощью вопросника IQCODE (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly).

Среди 204 пациентов, включенных в настоящий анализ, у 39 (19,1%) баллы IQCODE были не ниже 104, что свидетельствовало о прединсультной деменции. Единственным независимым предиктором прединсультной деменции был возраст: его увеличению на 1 год соответствовало отношение шансов 1,10. Также отмечалась статистически недостоверная связь риска прединсультной деменции с ранее перенесенным ишемическим инсультом, транзиторной ишемической атакой и гипертонией.

«Приблизительно одна пятая всех больных с неклапанной ФП страдает от деменции еще до развития инсульта. Основным предиктором деменции является возраст. Для выявления других предикторов требуется провести крупное когортное исследование», — делают вывод французские ученые в новом номере Journal of Neurology.

Гипергликемия, лишний вес, гипертония в анамнезе связаны с неблагоприятными исходами субарахноидального кровотечения

Финские ученые из Центральной клиники Университета Хельсинки, во главе с д-ром Seppo Juvela, обследовали 175 пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием (САК), госпитализировавшихся в первые 48 часов. Проводилось полное физикальное, лабораторное и инструментальное обследование; уровень глюкозы плазмы определялся при поступлении и на следующее утро после окклюзии аневризмы. По данным первичного анализа, гликемия при поступлении ассоциировалась с возрастом, индексом массы тела (ИМТ), гипертонией в анамнезе, клиническим статусом, объемом субарахноидальной или внутрижелудочковой крови, исходами САК и развитием инфаркта мозга. После поправки на возраст, клиническое состояние и тяжесть кровотечения уровень глюкозы плазмы при поступлении оказался значимым предиктором исходов САК.

По данным мультивариационного анализа, ИМТ также был достоверным предиктором инфаркта мозга при повторной нейровизуализации: отношение шансов — +1,15 на каждую единицу ИМТ. Сходная связь наблюдалась и с наличием гипертонии в анамнезе.

«Таким образом, независимо от тяжести кровотечения, гипергликемия при поступлении отрицательно влияет на исход, а избыточный вес и гипертония повышают риск церебрального инфаркта при САК», — резюмируют исследователи в новом номере Journal of Neurosurgery.

Постинсультные нарушения глотания могут существенно различаться в зависимости от типа инсульта

Д-р Der-Sheng Han и его коллеги (клиника Национального Тайваньского университета, Тайпей) обследовали 47 пациентов, в том числе 19 с впервые развившимся инсультом ствола мозга и 28 с повторным кортикальным / субкортикальным инсультом. Среднее время от развития инсульта до обследования составило 17 дней. Функция глотания исследовалась с помощью видеофлюороскопии.

Оказалось, что при повторном кортикальном или субкортикальном инсульте чаще возникают нарушения движения языка, развивается афазия, страдают подготовительная и оральная фаза глотания. Напротив, при впервые развившемся инсульте ствола мозга, как правило, нарушается глоточная фаза глотания.

У лиц африканского происхождения выживаемость при инсульте выше, чем у белых, даже после поправки на возраст и социально-экономический статус

К такому выводу пришли д-р Charles Wolfe и его коллеги (Лондонский королевский колледж, Великобритания), проанализировав данные 2 321 пациента с впервые развившимся инсультом, включенного в регистр инсульта Южного Лондона в 1995-2002 гг. В целом 1 271 (74%) пациент был европейского происхождения, 414 (185) — африканского, 186 (8,0%) — иной этнической принадлежности. Наблюдение продолжалось до конца 2003 г. либо до летального исхода.

За 6 081 человеко-год наблюдения были зарегистрированы 1 303 смерти, в том числе 1 907 (86%) среди белых и 166 (40%) среди черных участников. Пятилетняя выживаемость была намного выше среди лиц африканского происхождения: 57% против 36% у белых. Средние сроки выживаемости также были выше у первых — 33,7 против 20,0 месяцев. Связь между этнической принадлежностью и исходом инсульта сохранялась и после поправки на возраст, социально-экономический статус, баллы по шкале Glasgow Coma Scale Score и другие вмешивающиеся факторы. Особенно очевидной была лучшая выживаемость среди черных участников старше 75 лет. Другими предикторами низкой выживаемости были курение, нелеченные фибрилляция предсердий и сахарный диабет — то есть модифицируемые факторы.

Среди пациентов с инсультом различные факторы влияют на продолжительность госпитализации, функциональный статус при выписке и возможность домашнего наблюдения после выписки

Д-р Joy Wee и его коллеги (Университет Queen's, Онтарио, Канада) наблюдали за 313 больными с инсультом, проходившими реабилитацию в стационаре. Первичными конечными точками были длительность госпитализации, состояние при выписке и направление после выписки. Оказалось, что способность к балансировке при поступлении достоверно влияла на все три исхода. Число связанных с инсультом нарушений было предиктором первых двух исходов. Афазия предсказывала длительность пребывания в стационаре, а безразличное отношение к окружающей действительности — направление после выписки. Поддержка членов семьи достоверно влияла на сроки госпитализации и направление после выписки.

Сложности выявления симптомов правостороннего инсульта могут объяснять его неадекватную диагностику по сравнению с левосторонним инсультом

Чтобы определить, как локализация поражения головного мозга влияет на диагностику инсульта, д-р Christian Foerch и его коллеги (Университет Гете, Франкфурт, Германия) проанализировали данные 20 097 пациентов, включенных в немецкий регистр инсульта в 1997-2002 гг. В целом 11 300 (56%) пациентов имели левосторонний инсульт и лишь 8 769 (44%) — правосторонний. По мнению авторов, это объясняется прежде всего недостаточной диагностикой правостороннего инсульта. Пациенты с левосторонним инсультом достоверно чаще поступали в стационар в первые 3 ч, им чаще проводился тромболизис по сравнению с больными с правосторонним инсультом.

В редакторской статье того же номера Lancet д-р John Fink (Школа медицины Christchurch, Новая Зеландия) соглашается с тем, что нарушения речи при левостороннем инсульте диагностировать проще, чем когнитивный дефицит при правостороннем инсульте. «Следует увеличить настороженность врачей в отношении именно правосторонней локализации инсульта», — подчеркивает д-р Fink.

Курение достоверно повышает риск инсульта. Тем не менее ранние исходы тромболизиса при инсульте могут быть лучше у курильщиков

Д-р Bruce Ovbiagele и д-р Jeffrey Saver (Медицинский центр Калифорнийского университета, Лос-Анджелес, США) проанализировали результаты двух исследований — NINDS-1 и NINDS-2 (National Institute of Neurological Disorders and Stroke). В целом 104 курильщика и 201 некурящий пациент с острым ишемическим инсультом получали тканевой активатор плазминогена (тАП). Курильщиками считались больные, курившие в течение года до инсульта.

Согласно данным первичного анализа, показатели шкалы NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) в первые 24 ч были лучше у курильщиков, чем у некурящих. После поправки на возраст, пол, время от развития симптомов и начала терапии курение все равно ассоциировалось с лучшими ранними исходами тромболизиса. Впрочем, через 7-10 и 90 дней различий в показателях NIHSS между курящими и некурящими не наблюдалось. Спустя 90 дней у курильщиков реже регистрировалась тяжелая инвалидизация (50 против 61%). Годичная выживаемость также была выше среди курильщиков: 82 против 73%.

Возможной причиной этого феномена может быть имеющаяся у курильщиков исходная гиперкоагуляция и большая вероятность тромбогенного, а не атеросклеротического инсульта. Тромболизис тАП более эффективен именно при тромбогенном инсульте. В любом случае полученные результаты требуют подтверждения.

Получены новые доказательства того, что мигрень, сопровождающаяся аурой, является фактором риска ишемического инсульта

Д-р P. Stang и его коллеги (Университет West Chester, Пенсильвания) проанализировали данные 12 750 участников исследования Atherosclerosis Risk in Communities Study — лиц 45-65 лет. У всех участников уточнялось наличие в анамнезе головной боли, инсульта, транзиторных ишемических атак (ТИА). Была выявлена ассоциация между мигренью с аурой и симптомами инсульта и ТИА, а также с подтвержденным ишемическим инсультом. Головная боль не мигренозного характера, но сопровождающаяся аурой, также ассоциировалась с риском инсульта и ТИА. Тем не менее любая головная боль без ауры, даже мигрень, не была связана с риском инсульта и ТИА.

«По-видимому, аура и нарушение церебрального кровотока имеют единые патофизиологические механизмы», — предполагают ученые. По мнению авторов редакторской статьи этого же выпуска Neurology, д-ра H. Diener (Университет Duisburg-Essen, Германия) и д-ра T. Kurth (Гарвардская школа медицины, Бостон, Массачусетс, США), связь между мигренью и инсультом комплексная, поэтому следует активно изучать и другие факторы, кроме мигрени, которые способны вызвать ишемический инсульт.

После малого инсульта или транзиторной ишемической атаки 10-летний риск смерти, повторного инсульта или другого сосудистого события остается достаточно высоким, что объясняет необходимость дальнейшего улучшения стратегий вторичной профилактики

«Вторичная профилактика инсульта обязательна у пациентов после транзиторной ишемической атаки (ТИА) или малого ишемического инсульта. Однако многие из этих больных все равно страдают от повторного инсульта или других сосудистых осложнений», — констатируют д-р Iris van Wijk и ее коллеги (Университетский медицинский центр, Утрехт, Нидерланды). Чтобы точнее изучить предикторы исхода у таких больных, авторы наблюдали за 2 447 пациентами с малым инсультом или ТИА в анамнезе в течение 10,1 года. В целом за период наблюдения 1 489 человек (60%) умерли, а 1 336 (54%) перенесли как минимум одно повторное сосудистое событие. Десятилетний риск смерти составлял 42,7%, риск повторного сосудистого события — 44,1%. Риск смертности увеличивался по мере возрастания срока наблюдения, а риск повторного инсульта снижался в первые 3 года, затем оставался относительно постоянным.

Д-р Graeme Hankey (Royal Perth Hospital, Австралия) добавляет в редакторской статье того же выпуска Lancet: «Пациенты с ТИА и малым инсультом в анамнезе требуют постоянного наблюдения (поскольку риск может меняться) и длительного лечения, направленного на профилактику цереброваскулярных и сердечно-сосудистых событий».

Среди молодых больных с инсультом недостаточный контроль модифицируемых факторов риска (гипертония, курение и т.д.) существенно повышает риск повторного инсульта

Д-р Cardine Arquizan и коллеги (Hopital Sainte-Anne, Париж, Франция) проанализировали данные 581 пациента 18-55 лет с криптогенным инсультом. Контроль гипертонии, курения, приема оральных контрацептивов оценивался исходно, спустя 6 месяцев, 1 год и 2 года. Оказалось, что у 90 больных с исходной гипертонией при последующих визитах артериальное давление оставалось повышенным в 60-68% случаев. Среди участников, исходно куривших (n = 278), не удалось отказаться от сигарет в последующие 2 года 54-58% пациентов. Прием оральных контрацептивов контролировался чуть лучше: 96,5% женщин, принимавших оральные контрацептивы исходно, прекратили их использовать к окончанию срока наблюдения.

У мужчин гипертония контролировалась хуже, чем у женщин. Злоупотребление алкоголем и отсутствие исходной инвалидизации были факторами риска для продолжающегося курения.

«В будущих исследованиях будут определены причины разрыва между клиническими рекомендациями и реальной клинической практикой в области вторичной профилактики инсульта, а также разработаны новые стратегии более агрессивного контроля факторов риска», — заключают французские ученые в новом выпуске Cerebrovascular Diseases.

При инсульте, обусловленном окклюзионным поражением артерий, тромболизис с помощью тканевого активатора плазминогена чаще оказывается успешным среди женщин

Д-р Sean Savitz и его коллеги (Гарвардская школа медицины, Бостон, Массачусетс, США) предположили, что половые различия коагуляции и фибринолиза, имеющие место при остром ишемическом инсульте и другой сосудистой патологии, способны влиять и на эффективность артериальной реканализации при тромболизисе тканевым активатором плазминогена (тАП). Для проверки этой гипотезы ученые наблюдали за 39 больными с инсультом (22 мужчины, 17 женщин), получавшими тАП внутривенно в первые 6 ч от развития симптомов.

Выяснилось, что частота реканализации была достоверно выше у женщин, чем у мужчин: 94 и 59% соответственно. Частота полной реканализации также была выше у женщин: 59 против 36%. Эти различия оставались статистически достоверными после поправки на различные вмешивающиеся факторы, а также только среди пациентов, получавших тАП в первые 3 ч. Ранее неврологическое улучшение (уменьшение баллов по шкале National Institutes of Health Stroke Scale на 4 и более в первые 72 ч) также чаще регистрировалось среди женщин: 70 против 36% у мужчин. Сами авторы признают, что полученные результаты следует подтвердить в крупных проспективных контролируемых исследованиях.

У больных с тяжелым инсультом пересадка собственных стволовых клеток может улучшать функциональное восстановление

Д-р Oh Young Bang и его коллеги (Университет Ajou, Suwon, Южная Корея) напоминают, что трансплантация мезенхимальных стволовых клеток (МСК) показала положительный эффект на животных моделях инсульта. Решив изучить эффективность аналогичного метода у людей, авторы рандомизированно назначали 30 пациентам с инфарктом мозга в бассейне средней мозговой артерии и тяжелым неврологическим дефицитом либо стандартную программу реабилитации, либо эту же программу с дополнительным введением стволовых клеток. Сначала МСК выделялись из костного мозга самого больного, затем культивировались в течение 30 дней и вводились внутривенно через 4-5 недель после развития инсульта, а также повторно спустя 8-9 недель.

Функциональные исходы у больных, получавших инфузию стволовых клеток, были существенно лучше, чем в группе контроля, при осмотре через 3, 6 и 12 месяцев. Так, в течение всех 12 месяцев в группе вмешательства были лучше показатели по шкале Barthel и модифицированной шкале Rankin. Улучшение по шкале National Institutes of Health Stroke Scale было несколько менее заметно.

Корейские исследователи подчеркивают, что они не изучали механизм подобного положительного эффекта. Тем не менее они предполагают, что МСК не просто замещают ткань, пораженную инфарктом, а активируют эндогенные механизмы восстановления в периинфарктной зоне (нейрогенез) или в других зонах мозга (нейронная пластичность).

Связанное со здоровьем качество жизни у перенесших инсульт больных зависит от целого ряда факторов

Как пишут в Stroke д-р Deborah Nichols-Larsen и ее коллеги (Университет Огайо, Columbus), для самих пациентов важнее именно качество жизни, связанное со здоровьем (health-related quality of life, HRQOL), чем показатели инвалидности и нетрудоспособности. С помощью шкалы SIS (Stroke Impact Scale) авторы оценили HRQOL у 229 пациентов, 3-9 месяцев назад перенесших тяжелый или умеренной тяжести инсульт. Оказалось, что возраст, пол, уровень образования, тип инсульта, конкордантность (паретическая рука является ведущей), моторная функция верхних конечностей и сопутствующая патология определяют показатели SIS. Снижение показателей для физической части шкалы отмечалось у пожилых, лиц не белой расы, с большим числом сопутствующих заболеваний и сниженной моторной функцией верхних конечностей. Кроме того, при большом количестве сопутствующих заболеваний снижалось качество жизни, связанное с памятью и мышлением, а при ишемическом инсульте и конкордантности значительно страдала способность к коммуникации.

«Использование шкалы SIS в подострой фазе инсульта позволит лучше понять индивидуальные особенности и подобрать программу реабилитации», — уверены исследователи.

Эхокардиография показана всем пациентам с инсультом, даже тем, кто не страдает фибрилляцией предсердий. Каждый третий больной с инсультом имеет ту или иную патологию сердца, требующую коррекции лечения

Решив уточнить важность ЭхоКГ при любом инсульте, независимо от наличия фибрилляции предсердий (ФП), д-р Tiago Tribolet de Abreu и его коллеги (Hospital do Espirito Santo-Evora, Португалия) выполнили ЭхоКГ у 846 больных — 99,2% поступивших в клинику с ишемическим инсультом в период с января 2002 г. по октябрь 2003 г. Среди 435 пациентов с синусовым ритмом 162 (37,2%) имели изменения на ЭхоКГ, требовавшие назначения антикоагулянтов. Это были дилатационная кардиомиопатия (19,1%), передний инфаркт миокарда в анамнезе (6,2%), систолическая дисфункция левого желудочка с фракцией выброса менее 35% (3,7%), митральный стеноз с дилатацией левого предсердия (1,6%), внутрисердечные тромбы (0,5%), протезы клапанов (0,2%), сочетание различных изменений (5,5%).

«Хотя полученные результаты следует подтвердить в других популяциях, мы полагаем, что ЭхоКГ должна входить в обязательный перечень исследований при остром ишемическом инсульте», — уверены авторы.

Сердечная недостаточность у перенесших инфаркт миокарда больных является важным фактором риска последующего инсульта, сообщают шведские ученые

«У пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), инсульт встречается нечасто, но приводит к серьезным негативным последствиям», — напоминают д-р Karolina Szummer и ее коллеги (клинка Huddinge Университета Karolinska, Стокгольм). — У больных с ИМ и инсультом значительнее нарушена гемодинамика и сильнее выражены симптомы сердечной недостаточности (СН)». Чтобы точнее изучить связь между ИМ, СН и инсультом, авторы проанализировали данные 5 573 больных с острым ИМ, включенных в регистр VALIANT (VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion) в 84 международных центрах за 1999-2001 гг. В целом у 81 больного (1,5%) развился инсульт во время госпитализации. При поступлении СН имела место у 31 человека из этой группы (38%) и у 1 292 участников (24%) без последующего инсульта. Тяжелая СН при поступлении (класс III-IV по Kilip) была достоверным фактором риска постинфарктного инсульта наряду с гипертонией и инсультом в анамнезе. Как и ожидалось, внутрибольничная летальность была намного выше у пациентов с инсультом, чем без него: 27,2 против 6,5% соответственно.

«Профилактика СН в раннем постинфарктном периоде, когда риск инсульта максимален, позволит существенно сократить частоту инсультов и сопутствующих неблагоприятных клинических исходов», — уверены шведские исследователи.

Исследования подтверждают: эволюция мозга продолжается

Два гена, играющие роль в определении объема человеческого мозга, существенно эволюционировали за последние 600 тысяч лет, утверждают исследователи. Это ведет к поразительному предположению, что мозг все еще претерпевает стремительную эволюцию.

Это открытие придает вес гипотезе, что эволюция человека до сих пор продолжается, поскольку недавно был пролит свет на возникновение генетических изменений, которые способствуют большей устойчивости к заболеваниям. До недавнего времени было распространено мнение, что эволюция человека завершилась 50 тысяч лет назад. Новые открытия, о которых сообщает в сегодняшнем выпуске журнала Science Брюс Лан из Чикагского университета, могут вызвать противоречивый отклик в связи с ролью генов в определении размеров мозга.

Новые разновидности генов, или аллели, как их называют в генетике, распространились, видимо, потому, что они каким-то образом усиливали функцию мозга, сообщают ученые, и в некоторых популяциях они более распространены, чем в других.

Однако некоторые эксперты подвергли этот аспект их исследований резкой критике, говоря, что далеко не очевидно, что новые аллели способствуют развитию мышления или распространились по этой причине. Многие гены отвечают за целый ряд функций в организме, и новые аллели могли развиться по какой-нибудь другой причине, говорят эксперты, например, они способствуют повышенной сопротивляемости к заболеваниям. Даже если будет доказано, что новые аллели улучшают функцию мозга, это не обязательно означает, что те популяции, где они распространены, обладают какими-то преимуществами, связанными с мозгом, перед теми, где они встречаются редко. У разных популяций развиты разные аллели, которые возникают в качестве реакции на одни и те же эволюционные процессы. Если то же правило верно в отношении эволюции мозга, то каждая популяция может обладать индивидуальным набором генов, способствующим развитию функции мозга.

Ученые из Чикаго начали свое исследование с изучения двух генов — микроцефалина и ASPM, которые оказались в центре внимания в связи с болезнью микроцефалией, при которой происходит их мутация. Люди с таким диагнозом рождаются с мозгом, размер которого намного меньше обычного, часто это сопровождается значительным сокращением коры головного мозга. Это выглядит как возвращение в прошлое, когда мозг человека был в несколько раз меньше нынешнего.

В прошлом году доктор Лан показал, что группа из 20 генов, влияющих на развитие мозга, в том числе микроцефалин и ASPM, развивалась быстрее у человекообразных приматов, чем у крыс и мышей. Он пришел к выводу, что эти гены могли играть важную роль в эволюции человека.

В рамках исследования он обнаружил, что аллели микроцефалина и ASPM отличаются необычной структурой. В каждом из генов один из аллелей был более типичен, чем остальные. Затем д-р Лан вместе с коллегами занялся изучением распределения аллелей в мире, расшифровывая ДНК двух этих генов в различных популяциях. Они установили, что 70% европейцев и жителей Восточной Азии являются носителями нового аллеля микроцефалина, в то время как в Африке к югу от Сахары он встречается редко. Новый аллель ASPM встречается у 50% населения Ближнего Востока и Европы и реже встречается в Восточной Азии и Африке.

Археолог Ричард Клейн, который выдвинул предположение, что современный человеческий мозг впервые появился в Африке из-за генетических изменений, которые способствовали инновационному мышлению, говорит, что время возникновения аллеля микроцефалина подтверждает его теорию. Если этот аллель действительно поддерживает познавательную функцию мозга, то непонятно, почему она не закрепилась на 100% повсюду, говорит он.

Доктор Клейн предположил, что этот аллель мог распространиться по другим причинам: по мере того, как люди колонизировали Восточную Азию и Европу, они адаптировались к более холодному климату.

Комментируя предположения критиков, что аллели могли распространиться по причинам, не связанным с мозгом, доктор Лан говорит, что такие возражения частично являются научно обоснованными, а частично связаны с нежеланием признать, что естественный отбор может повлиять на такую противоречивую характеристику, как функция мозга.

Гены микроцефалин и ASPM определяют размер мозга, и до сих пор была известна только эта их функция, говорит он. Они оказались под сильнейшим давлением в период изменения размера мозга, на этапе перехода от обезьяны к человеку. Весьма вероятно, что новые аллели продолжают развиваться и сейчас.

Фибриноген и С-реактивный белок являются предикторами повторного ишемического, но не геморрагического инсульта

Ранее было показано, что плазменные уровни фибриногена, С-реактивного белка (СРБ), D-димера, тканевого активатора плазминогена (тАП) и вязкость плазмы достоверно ассоциируются с риском первичных сердечно-сосудистых событий. Однако, как отмечают д-р Gordon Lowe и его коллеги (Университет Глазго, Великобритания), о связи этих факторов с риском повторного инсульта известно мало. Поэтому авторы выполнили исследование «случай — контроль» среди участников Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study. Из исходной популяции 6 105 пациентов с инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе было отобрано 472 случая ишемического инсульта и 83 случая геморрагического инсульта. Группа контроля была сопоставима по возрасту, типу терапии, полу, месту жительства и основному показанию к включению в исследование.

После поправки на вмешивающиеся факторы (в том числе уровень систолического артериального давления, статус курения, наличие поражения периферических артерий, прием статинов, антитромбоцитарных препаратов) оказалось, что уровни фибриногена и СРБ связаны с увеличением риска повторного ишемического инсульта. Так, отношение шансов для третьей терцили уровня фибриногена по сравнению с первой терцилью достигало 1,34, для СРБ этот показатель составил 1,39. Даже после поправки друг на друга значения этих показателей практически не изменились.

Вязкость плазмы, уровни тАП, D-димера не были связаны с риском повторного ишемического инсульта, хотя уровень тАП достоверно ассоциировался с риском лакунарного инсульта и инсульта при поражении крупных артерий. Отмечалась обратная связь между всеми изучаемыми переменными и риском геморрагического инсульта, однако она не имела статистической достоверности.

По мнению авторов, необходимо выполнить метаанализ, который покажет, позволяет ли добавление СРБ и фибриногена к традиционным факторам риска точнее предсказывать вероятность первичного и повторного инсульта, а также ответит на вопрос, может ли длительное снижение уровней СРБ и/или фибриногена уменьшить риск инсульта.

Частота инсульта при беременности выше, чем считалось ранее?

Ученые из Медицинского центра Университета Duke (Durham, Северная Каролина, США), во главе с д-ром Andra James, напоминают, что из-за относительной редкости связанного с беременностью инсульта до настоящего времени практически не проводились крупные популяционные исследования по оценке его истинной частоты и последствий для системы здравоохранения.

Ранее были проанализированы соответствующие данные из регистра Nationwide Inpatient Sample 1993-94, однако эта информация не была полной. Поэтому авторы решили изучить более свежие и подробные данные National Inpatient Sample 2000-01.

В общей сложности было выявлено 2 850 случаев инсульта во время беременности и в раннем послеродовом периоде — частота 34,2 на 100 000 родов. Это выше, чем данные предшествующего анализа — 24,7 на 100 000. Кроме того, стали выше показатели перевода в другую клинику/отделение: 22 против 15%, хотя фатальность снизилась с 14,7 до 4,1%. Также был выявлен ряд новых факторов риска для связанного с беременностью инсульта — системная красная волчанка, гемотрансфузии, мигрень.

По мнению авторов, частоту и негативные последствия связанного с беременностью инсульта могут снизить те же мероприятия, что и для профилактики и лечения венозной тромбоэмболии.

По материалам интернет-изданий