Международный неврологический журнал 1(5) 2006

В последние несколько лет благодаря работам ряда отечественных и зарубежных исследователей расширились показания для применения диспорта (благодаря его способности вызывать мышечную релаксацию путем блокирования ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах) в детской нейрореабилитологии, в частности, при терапии фокальной и генерализованной мышечной дистонии (Орлова О.В. с соавт., 1998, 2000, 2003, Cansky E.S. с соавт., 1994), в терапии динамических атак и спастики у детей с церебральным параличом (Лильин Е.Т., 1998, Калинина Л.В., 2000, 2003, Boyd R., 1997, 2000, Russman В., 1998, Евтушенко О.С., 2000). Данное направление в детской нейрореабилитологии активно развивается во многих странах мира. Это обусловлено и тем обстоятельством, что открыты новые патогенетические механизмы, способствующие возникновению церебрального паралича (Евтушенко С.К., 1999-2004).

Три основополагающих постулата в проблеме церебрального паралича и до настоящего время остаются незыблемыми:

1) патологический процесс в головном мозге не прогредиентный;

2) постоянная задержка моторного развития;

3) рано возникающая мышечная спастичность.

Но именно спастика существенно ограничивает функции конечностей, что негативно сказывается на реабилитации и качестве жизни подобных детей (Семенова К.А., 1988 г.).

К сожалению, аномально развивающаяся двигательная функция приводит к ранней деформации конечностей. Проведенное оперативное лечение мышечной спастики без учета возраста ребенка и оценки сформировавшегося двигательного акта нередко приводит к необратимым последствиям.

В Донецком областном клиническом центре нейрореабилитации диспортовые нейромышечные блокады применяются уже в течение 4,5 лет. Накоплен большой опыт по применению данного метода терапии спастики.

Нами были проведены нейромышечные блокады диспортом 168 больным детям (в возрасте от 6 месяцев до 16 лет) со спастическими формами церебрального паралича и дистоническими атаками различной степени выраженности. Количество блокад, сделанных одному ребенку, варьировало от 1 до 6 в зависимости от выраженности и длительности эффекта (от 1 до 10 мес.).

У всех больных диагноз достоверно подтверждался КТ или МРТ, допплерографией, биохимическими исследованиями (креатинин, креатининфосфокиназа). У 98 детей до и после блокады диспортом проводилась электромиография («Феникс-241» фирмы «НейроТех», Россия).

Наиболее высокую эффективность препарат показал при спастических формах церебрального паралича (в том числе и с диатоническими атаками).

Эффективность терапии оценивалась снижением мышечного тонуса, уменьшением аддукторного спазма, увеличением активного и пассивного объема движений и длины шага. Для оценки мышечной спастики применялась оценочная шкала спастичности — Modified Ashworth Scale of Grading Spasticity (Russman B.S., 1998).

У 150 детей достигнут полноценный эффект в виде уменьшения спастики и дистонических атак, 75 из них стали ходить с легкой поддержкой, 34 ребенка стали передвигаться, держась за стену, 41 — стоять с легкой поддержкой. Особой эффективности блокады диспортом достигли в снятии аддукторного спазма мышц, их проведение требует правильной профессиональной подготовки врача и знания им тонкостей мышечной анатомии и биомеханики.

В этой связи при применении диспортовых блокад мы рекомендуем следующее.

1. Врач, проводящий блокады диспортом, обязан хорошо знать топографическую анатомию мышц, их биомеханику и миогенные спастические синдромы.

2. Нейромышечные блокады диспортом следует проводить уже при наличии ранних признаков церебрального паралича и спастичности мышц (в возрасте от 6 месяцев). Эффективность диспорта у детей с церебральным параличом обратно пропорциональна их возрасту.

3. Нецелесообразно разведение диспорта более чем в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия даже у детей раннего возраста.

4. Следует тщательно выбирать мышцы, точки и четко рассчитать глубину введения препарата. Особенно следует учитывать глубину введения, если больной полный и имеется достаточно массивная жировая прослойка.

5. Следует учитывать дозозависимость препарата, при этом не превышая максимально допустимой для детей дозы: до 3 лет — до 20 ЕД/кг, 3-7 лет — до 25 ЕД/кг, старше 7 лет — до 30 ЕД/кг.

6. Нецелесообразно проводить блокаду детям старше 7 лет, никогда не ходившим, не держащим вертикальную позу, с атрофической спастикой (подтвержденной ЭМГ, по данным которой имеются необратимые, грубо выраженные миодистрофические изменения).

7. В возрасте от 3 до 7 лет и старше при наличии нижнего спастического парапареза, формирующихся контрактур и патологических установок стоп (но с удовлетворительной ЭМГ) до проведения блокады диспортом необходимо каждому ребенку пройти 1-2 курса специальной подготовительной реабилитационной терапии.

8. На фоне действия диспорта крайне необходимо проведение интенсивной реабилитации (исключая тепловые процедуры — парафин, озокерит, грязевые аппликации, сауну).

9. Чрезвычайно важна гимнастика для развития вертикальной позы.

10. Для поддержания эффекта диспорта и во время интенсивной реабилитации для улучшения нейротрофической функции мышц целесообразно назначение глицина, АТФ-лонг, L-карнитина, стимола.

11. Нецелесообразно проведение повторных диспортовых блокад. Применение нейромышечных блокад препаратом диспорт при выраженной спастичности мышц (особенно в сочетании с диатоническими атаками) на сегодняшний день является высокоэффективным средством в интенсивной реабилитации у детей с церебральным параличом. Они способствуют приобретению нового двигательного акта.