Журнал «» 1(21) 2012

Вступ

Сучасний розвиток медицини передбачає постійне вдосконалення заходів щодо діагностики, лікування та профілактики захворювань з урахуванням вимог доказової медицини. Система стандартизації медичної допомоги орієнтована на розробку медико-технологічних документів, які допомагають лікарю ефективно діяти в конкретних клінічних ситуаціях, уникаючи неефективних та помилкових втручань.

Запропонований уніфікований клінічний протокол медичної допомоги (УКПМД) «Артеріальна гіпертензія» за своєю формою, структурою та методичним підходом щодо використання вимог доказової медицини створено відповідно до Наказу МОЗ України № 795/75 від 03.11.2009 «Про затвердження Уніфікованої методики з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на засадах доказової медицини (частина друга)».

В УКПМД зосереджено увагу на основних етапах надання медичної допомоги пацієнтам із підвищенням артеріального тиску (АТ), а саме:

— оцінка рівня АТ та діагностика артеріальної гіпертензії (АГ);

— стратифікація ризику для призначення диференційованої терапії;

— призначення лікування, направленого на досягнення цільового рівня артеріального тиску;

— залучення пацієнтів до поінформованої участі в процесі надання медичної допомоги.

Використання такого підходу до лікування хворих на АГ рекомендується клінічними настановами:

— NICE (National Clinical Guideline Center. Hypertension. The clinical management of primary hypertension in adults. National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline 127: Methods, evidence, and recommendations. August 2011, 13);

— Європейської асоціації кардіологів (European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of nine societies and by invited experts) // Eur. Heart J. — 2007; Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document // J. Hypertension. — 2009);

— Американського національного об’єднаного комітету (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. US department of Health and Human Service. NIH publication No 04-5230. August 2004).

Перелік скорочень

АГ  —  артеріальна гіпертензія
АІІ —  ангіотензин II
АлТ — аланінамінотрансфераза
АсТ —  аспартатамінотранфераза
AT — артеріальний тиск
ББ —  бета-адреноблокатори
БКК — блокатори кальцієвих каналів
БРА —  блокатори рецепторів ангіотензину II
ГК —  гіпертензивний криз
ГХ —  гіперхолестеринемія
ДАТ —  діастолічний артеріальний тиск
ДопплерКГ —  допплер-ехокардіографія
ЕКГ —  електрокардіографія
ЕхоКГ —  ехокардіографія
ЗАК —  загальний аналіз крові
ЗАС —  загальний аналіз сечі
ЗХС —  загальний холестерин
ІАПФ —  інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
ІМТ — індекс маси тіла
ІХС — ішемічна хвороба серця
ЛПМД — локальний протокол медичної допомоги
МКАХ — медична карта амбулаторного хворого
ОМ — органи-мішені
ОТ — обхват талії
CAT — систолічний артеріальний тиск
ССР — серцево-судинний ризик
ССЗ — серцево-судинні захворювання
ТГ — тригліцериди
ТД — тіазидний діуретик
УЗД — ультразвукове дослідження
УКПМД — уніфікований клінічний протокол медичної допомоги
УОМ — ураження органів-мішеней
ФР — фактори ризику
ЦД — цукровий діабет
ХНН — хронічна ниркова недостатність
ХСЛПНЩ — холестерин ліпопротеїнів низької щільності
ХСЛПВЩ — холестерин ліпопротеїнів високої щільності
ЧСС — частота серцевих скорочень

А.1. Паспортна частина

А.1.1. Діагноз — артеріальна гіпертензія.

А.1.2. Код МКХ-10: I10-I15.

А.1.3. Користувач — лікар загальної практики — сімейної медицини, лікар-терапевт дільничний, лікар-кардіолог, медичний персонал, який бере участь у наданні медичної допомоги пацієнтам з АГ.

А.1.4. Мета — впровадження медико-організаційних та лікувально-діагностичних підходів, що відповідають положенням доказової медицини, у процес надання медичної допомоги пацієнтам з артеріальною гіпертензією в Україні.

А.1.5. Дата складання протоколу — січень 2012 р.

А.1.6. Дата наступного перегляду — 2014 р.

А.1.7. Розробники

А.1.8. Епідеміологічна інформація

За даними офіційної статистики МОЗ на 1 січня 2011 року в Україні зареєстровано 12 122 512 хворих на артеріальну гіпертензію (АГ), що становить 32,2 % дорослого населення країни. Спостерігається стійке зростання поширеності АГ — більше ніж удвічі порівняно з 1998 р. та на 170 % порівняно з 2000 роком. Зростання цього показника є свідченням ефективної роботи первинних структур охорони здоров’я у виявленні АГ. На особливу увагу заслуговує той факт, що 60 % пацієнтів з АГ — це особи працездатного віку, стан здоров’я яких суттєво впливає на трудові та економічні резерви країни. У багатоцентрових контрольованих дослідженнях доведено пріоритетне значення АГ у розвитку таких серцево-судинних ускладнень, як інсульт та інфаркт міокарда, що обумовлюють зростання інвалідності та передчасної смертності.

В Україні за даними епідеміологічних досліджень стандартизований за віком показник поширеності АГ у міській популяції становить 29,6 % і не відрізняється серед чоловіків і жінок. У сільській популяції поширеність АГ вища — 36,3 %, у тому числі серед чоловіків — 37,9 %, серед жінок — 35,1 %. При аналізі структури АГ за рівнем артеріального тиску (АТ) у половини осіб із підвищеним рівнем АТ виявлено АГ 1-го ступеня, АГ 2-го ступеня визначають у кожного третього хворого, АГ 3-го ступеня — у кожного п’ятого.

Проведені в 2006 році епідеміологічні дослідження показали, що знають про наявність АГ 81 % міських мешканців нашої країни і 68 % сільських жителів із підвищеним АТ. Приймають будь-які антигіпертензивні препарати відповідно 48 і 38 % хворих, а ефективність лікування становить лише 19 % у міській і 8 % у сільській популяціях. За останні 5 років спостерігається зменшення цих показників, і за даними 2011 року ефективність контролю АТ в міській популяції становила менше 15 %.

Неконтрольована АГ сьогодні вважається одним із найбільш вагомих чинників зменшення тривалості життя населення, через що ця проблема вимагає системного ставлення до неї і розв’язання на загальнодержавному рівні. За результатами 20-річного проспективного дослідження наявність АГ підвищує ризик загальної смертності: у чоловіків в 4,5 раза та в 2,0 раза у жінок. Ризик виникнення ускладнень та смерті зростає відповідно до числа супутніх до АГ факторів ризику. В українській популяції за результатами досліджень, проведених співробітниками ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска НАМН України», лише 1 % хворих із підвищеним АТ не має додаткових факторів ризику (ФР). У кожного восьмого АГ поєднується з одним, у кожного четвертого — з двома, у 61 % хворих — з трьома і більше факторами ризику.

Таким чином, удосконалення надання медичної допомоги хворим на АГ з використанням сучасних стандартизованих підходів, які ґрунтуються на засадах доказової медицини, має пріоритетне значення для системи охорони здоров’я. Проблема ефективного контролю АГ серед населення України потребує подальшої активізації зусиль медичних працівників первинних структур охорони здоров’я, спрямованих на виявлення хворих із підвищеним АТ, створення у них мотивації до тривалого, а не епізодичного медикаментозного лікування і корекції супутніх факторів ризику.

А.2. Загальна частина

Особливості процесу надання медичної допомоги

Результати досліджень, проведених із використанням вимог доказової медицини, свідчать про те, що кожне підвищення артеріального тиску на 20/10 мм рт.ст. подвоює ризик розвитку серцево-судинних ускладнень. Раннє виявлення та лікування АГ сприяє попередженню прогресування захворювання та розвитку ускладнень. Основні заходи з профілактики, діагностики, лікування та диспансерного спостереження пацієнтів з АГ проводяться на етапі первинної ланки. У закладах ІІ ланки охорони здоров’я надається медична допомога пацієнтам з ускладненим перебігом АГ — при злоякісному перебігу АГ, наявності серцево-судинних захворювань, тяжкої супутньої патології. На ІІ ланку медичної допомоги направляються також пацієнти з ускладненими гіпертензивними кризами, вагітні з АГ, пацієнти з підозрою на вторинну гіпертензію, а також хворі, у яких не вдається досягти цільового АТ при призначенні адекватного лікування на етапі первинної ланки.

А.2.1. Для установ, що надають первиннумедичну допомогу

Розділ 1. Організація надання медичної допомоги

Положення протоколу

Забезпечити доступність допомоги на первинному рівні, виконання обстежень, необхідних для верифікації діагнозу та проведення диспансерного нагляду за хворими на АГ.

У разі необхідності забезпечити доступність направлення пацієнта на вторинний рівень медичної допомоги (до терапевта, кардіолога, ендокринолога, невролога, офтальмолога, уролога, нефролога, серцево-судинного хірурга, фахівця з реабілітації, дієтолога) для остаточного встановлення діагнозу і погодження оптимального лікування.

Обґрунтування

Доведено, що надання медичної допомоги на засадах доказової медицини попереджає розвиток серцево-судинних ускладнень, знижує смертність у хворих на АГ.

Необхідні дії

Обов’язкові:

1. Наявність письмового локального протоколу та клінічного маршруту пацієнта з АГ.

2. Наявність у відділенні загальної лікарської практики списку пацієнтів з АГ для проведення їх постійного моніторингу.

3. Надання пацієнту в доступній формі інформації про стан його здоров’я з рекомендаціями щодо немедикаментозного і медикаментозного лікування в усній та письмовій формі.

4. Забезпечення диспансерного нагляду за хворими з артеріальною гіпертензією з високим і дуже високим ризиком, заповнення форми № 030/о («Контрольна карта диспансерного нагляду») на цю категорію пацієнтів.

5. Забезпечення проведення всім пацієнтам з уперше виявленою артеріальною гіпертензією лабораторних досліджень (загального аналізу сечі (ЗАС), загального аналізу крові (ЗАК), визначення рівня глікемії, креатиніну, загального холестерину (ЗХС)) та реєстрації електрокардіограми (ЕКГ). За неможливості виконання досліджень на первинному рівні лікар повинен направити пацієнта на ІІ ланку медичної допомоги.

Бажані:

 Наявність комп’ютерної системи для створення бази даних пацієнтів з АГ, стратифікації кардіоваскулярного ризику та проведення постійного моніторингу.

 Забезпечення всіх хворих на АГ «Інформаційним листом для пацієнта з артеріальною гіпертен­зією» (додаток 3).

Забезпечення лікарями диспансерного нагляду за всіма хворими на АГ.

Розділ 2. Первинна профілактика

Положення протоколу

Первинна профілактика АГ розглядається з позиції загальної профілактики серцево-судинних захворювань і полягає у виявленні і корекції доведених факторів ризику (ФР):

— тютюнопаління;

— гіперхолестеринемії;

— надлишкової маси тіла;

— недостатньої фізичної активності;

— зловживання алкоголем.

Обґрунтування

Доведено, що тютюнопаління, гіперхолестеринемія, надлишкова маса тіла, недостатня фізична активність, зловживання алкоголем мають негативний вплив на розвиток серцево-судинних захворювань та є факторами ризику, що піддаються корекції за допомогою модифікації способу життя та призначення фармакотерапії.

Необхідні дії:

Обов’язково всім пацієнтам на прийомі:

1. Вимірювання артеріального тиску.

2. Виявлення ФР, оцінка загального серцево-судинного ризику (ССР) (додаток 2 та 2.1).

3. Надання рекомендацій із дотримання засад здорового способу життя.

Дії лікаря щодо корекції ФР:

Тютюнопаління

Обов’язкові:

1. Активно виявляти осіб, які мають звичку тютюнопаління.

2. Всім, хто має звичку тютюнопаління, слід рекомендувати повну відмову.

3. Виконання Стандарту медичної допомоги при тютюнозалежності.

Гіперхолестеринемія

Обов’язкові:

1. Визначення рівня ЗХС і тригліцеридів (ТГ) всім дорослим пацієнтам при наявності більше двох ФР (додаток 2.1).

2. Всім пацієнтам рекомендувати дотримання засад раціонального харчування і корекцію способу життя для підтримання рівня ЗХС < 5,0 ммоль/л та холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) < 3,0 ммоль/л.

3. Розглянути питання про доцільність призначення фармакологічної корекції гіперхолестеринемії пацієнтам, які мають високий та дуже високий ССР та порушення обміну холестерину, що не піддається немедикаментозній корекції.

4. Пацієнтам із групи високого та дуже високого ризику потрібно підтримувати рівень ЗХС < 4,5 ммоль/л та ХС ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л.

Надлишкова маса тіла та ожиріння

Обов’язкові:

1. Антропометрія всім пацієнтам в рамках профілактичної діяльності мінімум 1 раз на рік із визначенням обхвату талії (ОТ), індексу маси тіла (ІМТ)

2. Рекомендувати всім пацієнтам контролювати ІМТ, ОТ. Підтримувати ІМТ в межах 18,5–24,9 кг/м², ОТ ≤ 88 см (у жінок), ≤ 102 см (у чоловіків).

3. Пацієнтам із надлишковою масою тіла рекомендувати дотримуватись здорового харчування, обмежити енергетичну цінність їжі, збільшити рівень фізичної активності.

Бажані:

1. Скерувати пацієнтів із надлишковою масою тіла на ІІ ланку медичної допомоги (до дієтолога, спеціаліста з лікувальної фізкультури).

Фізична активність

Обов’язкові:

1. Заохочувати всіх пацієнтів до виконання щоденного фізичного навантаження у будь-якому вигляді (ходьба, активний відпочинок тощо) упродовж 30–45 хвилин на день за умови комфортного самопочуття.

Алкоголь

Обов’язкові:

1. Дорослим здоровим особам, які вживають алкоголь, рекомендувати не перевищувати три дози на день для чоловіків і дві дози для жінок (1 доза = 10 мл чистого етанолу).

Розділ 3. Діагностика

Положення протоколу

Клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження пацієнтів з АГ проводиться з метою:

1) виявлення підвищеного АТ;

2) ідентифікації можливих причин високого АТ (виявлення вторинної гіпертензії);

3) стратифікації ризику розвитку серцево-судинних ускладнень:

— оцінка ступеня АГ;

— виявлення ФР;

— виявлення супутньої патології, що негативно впливає на перебіг АГ (ІХС, цукрового діабету, хронічної ниркової недостатності);

— виявлення ураження органів-мішеней;

— визначення стадії АГ.

Обґрунтування

Результати обстеження необхідні для верифікації діагнозу АГ та стратифікації ризику розвитку серцево-судинних ускладнень, що і визначає вибір оптимальної тактики лікування та профілактики ускладнень.

Необхідні дії

Обов’язкові:

1. Вимірювання АТ при кожному зверненні до лікаря у стандартних умовах мінімум 2 рази упродовж прийому. При першому зверненні АТ вимірюють на обох руках. При виявленні різниці в рівні АТ на руках для подальших вимірювань використовують руку з більш високим АТ. У людей похилого віку та молодих (при першому зверненні) необхідно також проводити вимірювання АТ на обох ногах. Вимірювання АТ на першій та п’ятій хвилинах після переходу в ортостаз необхідно обов’язково проводити у хворих похилого віку, а також у хворих із цукровим діабетом і в усіх випадках наявності орто­статичної гіпотензії або при підозрі на неї.

2. Проведення лікарського огляду усім пацієнтам:

2.1. Фізикальне обстеження.

2.2. Оцінка неврологічного статусу.

2.3. Офтальмоскопія очного дна пацієнтам із систолічним АТ (САТ) понад 160 мм рт.ст. та пацієнтам з офтальмологічною та неврологічною симптоматикою.

3. Лабораторні обстеження — ЗАК, ЗАС, визначення рівня глікемії, креатиніну, ЗХС — проводити всім пацієнтам при первинному зверненні. За неможливості виконання досліджень на первинному рівні потрібно направити пацієнта на рівень вторинної медичної допомоги).

4. Реєстрація ЕКГ в 12 відведеннях.

5. Визначення факторів ризику та попередня оцінка загального серцево-судинного ризику (додаток 2 та 2.1).

6. При вторинній АГ, резистентній АГ, АГ у пацієнтів молодого віку (до 40 років), вагітності з АГ — направлення для проведення обстеження на рівень вторинної медичної допомоги.

Бажані:

1. Лабораторні обстеження:

1.1. Визначення АЛТ.

1.2. ТГ.

1.3. Мікроальбумінурія;

1.4. Обчислення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) за формулою Кокрофта — Гаулта

ШКФ (мл/хв) = [140 – вік (роки)] ґ МТ (кг)] ґ ґ 0,85 (для жінок)/креатинін (мкмоль/л) ґ 0,81.

2. Інструментальні обстеження:

2.1. Проведення УЗД серця (ЕхоКГ, допплерКГ).

2.2. УЗД судин шиї та голови.

2.3. УЗД органів черевної порожнини та нирок.

Розділ 4. Лікування

Положення протоколу

Мета лікування пацієнта з АГ — досягнення максимального зниження сумарного ризику розвитку серцево-судинних ускладнень за рахунок:

— досягнення та підтримання цільового рівня АТ — < 140/90 мм рт. ст. (у пацієнтів з ЦД, хронічними захворюваннями нирок цільовий АТ становить < 130/80 мм рт.ст.);

— модифікації ФР, ефективного лікування супутніх клінічних станів.

Обґрунтування

Існують докази, що своєчасне призначення немедикаментозної і медикаментозної терапії у пацієнтів з АГ знижує прогресування захворювання, розвиток ускладнень і смертність.

Необхідні дії

Обов’язкові:

— провести консультування пацієнта з роз’ясненням йому в доступній формі особливостей подальшого розвитку захворювання, наданням рекомендацій щодо змін стилю життя, харчування, фізичної активності;

— навчити пацієнта вимірювати АТ у домашніх умовах, вести щоденник АТ;

— скласти план лікувально-профілактичних заходів для пацієнта; узгодити з пацієнтом схеми і режим прийому фармакологічних препаратів;

— відповісти на запитання пацієнта;

— зробити відповідний запис у медичній карті амбулаторного хворого (МКАХ).

Розділ 4.1. Немедикаментозні методи лікування

Необхідні дії

Обов’язкові:

1. Всім хворим з АГ слід проводити корекцію наявних ФР і модифікацію стилю життя згідно з вищенаведеними рекомендаціями з профілактики.

2. Рекомендувати дотримання дієти з обмеженням споживання кухонної солі, солодощів, насичених жирів та збільшенням вживання фруктів/овочів (додаток 3).

3. Заохочувати хворих до самоконтролю АТ та інших ФР, постійно підтримувати стратегію поведінки, направлену на підвищення прихильності до виконання рекомендацій лікаря.

Бажані:

1. Надати хворому на АГ роздрукований «Інформаційний лист для пацієнта з артеріальною гіпертензією» (додаток 3) та зробити відповідний запис у МКАХ.

2. Залучення пацієнта до участі в програмах немедикаментозної корекції (при їх наявності) — школи здоров’я, програми відмови від тютюнопаління, програми психологічної та фізичної реабілітації тощо.

3. Активно виявляти пацієнтів з тривожними/депресивними розладами та рекомендувати пацієнтам, які мають депресивні/тривожні розлади звернення до психолога/психотерапевта (ІІ ланка медичної допомоги).

Розділ 4.2. Медикаментозні методи лікування

Положення протоколу

Тактика призначення пацієнту медикаментозної терапії залежить від рівня загального серцево-судинного ризику та рівня систолічного і діастолічного АТ.

Необхідні дії

Обов’язкові:

1. Для лікування АГ використовуються антигіпертензивні препарати з доведеною ефективністю щодо зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень (препарати І ряду: діуретики, іАПФ, БКК, ББ, БРА) як у монотерапії, так і в комбінаціях. При неможливості нормалізації АТ за допомогою комбінації препаратів І ряду додатково призначають препарати ІІ ряду (альфа-адреноблокатори, препарати центральної дії, агоністи імідазолінових рецепторів, блокатори реніну, алкалоїди раувольфії).

2. Всім пацієнтам групи високого/дуже високого ризику обов’язково додатково призначати (при відсутності протипоказань):

— медикаментозну корекцію дисліпідемії — статини у стандартних дозах.

3. Хворим з установленим діагнозом серцево-судинного захворювання, за відсутністю протипоказань, після досягнення ефективного контролю АТ (рівень діастолічного АТ повинен бути менше 90 мм рт.ст.), додатково призначається ацетилсаліцилова кислота в дозі 75–100 мг.

4. Медикаментозне лікування супутніх захворювань (ІХС, ЦД та ін.) проводиться відповідно до стандартів і протоколів.

5. При недосягненні цільового АТ:

— упевнитись, що пацієнт виконує рекомендації щодо прийому препаратів;

— провести корекцію терапії.

6. При неефективності медикаментозної терапії (за умови призначення препаратів в адекватних дозах) — направлення на ІІ ланку медичної допомоги.

7. Лікування неускладнених гіпертензивних кризів (ГК) проводиться в амбулаторних умовах у разі можливості моніторингу стану пацієнта. При неможливості моніторингу та/або розвитку ускладненого ГК пацієнт якнайшвидше направляється до установ, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу.

Бажані:

У разі неефективності медикаментозної терапії виконувати амбулаторний моніторинг АТ або моніторинг АТ в домашніх умовах.

Розділ 5. Динамічне диспансерне спостереження

Положення протоколу

Проводиться всім пацієнтам з АГ для профілактики розвитку ускладнень.

Досягнення і підтримка цільового рівня АТ вимагає тривалого лікарського спостереження з регулярним контролем виконання пацієнтом рекомендацій зі зміни стилю життя і дотримання режиму прийому призначених антигіпертензивних засобів, а також корекції терапії залежно від ефективності, безпеки і переносимості лікування.

Важливе значення мають корекція та моніторинг інших ФР та супутніх клінічних станів — гіперхолестеринемії, ЦД та ін.

Обґрунтування

Доведено, що корекція ФР та ефективна медикаментозна терапія (щоденна, довічна) покращують прогноз у хворих на АГ (National Clinical Guideline Center. Hypertension. The clinical management of primary hypertension in adults. National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline 127: Methods, evidence, and recommendations. August 2011.)

Необхідні дії

Обов’язкові:

1. Регулярне лікарське спостереження:

1.1. До досягнення цільового АТ при призначенні антигіпертензивної терапії планові візити хворого до лікаря — з метою оцінки переносимості, ефективності і безпеки лікування, а також контролю виконання пацієнтом отриманих рекомендацій — проводяться з інтервалом у 2–3 тижні.

1.2. Після досягнення цільового рівня АТ інтервал між плановими візитами становить:

— для пацієнтів із середнім і низьким ризиком, які регулярно вимірюють АТ вдома — 6 місяців;

— для тих пацієнтів, кому призначено лише немедикаментозне лікування, особам із низькою прихильністю до лікування — не більше 3 місяців;

1.3. При диспансерному спостереженні проводяться:

— моніторинг рівня АТ, ЗХС та інших ФР;

— контроль виконання рекомендацій лікаря, підтримка мотивації та корекція рекомендацій та призначень;

— лабораторні (ЗАК, ЗАС) та інструментальні (ЕКГ) дослідження доцільно проводити 1 раз на рік за умови відсутності спеціальних показань.

1.4. У випадку розвитку ускладнень, відсутності корекції АТ та інших ФР, при необхідності проведення обстежень, що не можуть бути виконані на рівні первинної ланки, слід направити хворого на ІІ ланку медичної допомоги.

А.2.2. Для установ, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу

Розділ 1. Організація надання медичної допомоги

Положення протоколу

Забезпечити доступність допомоги на вторинному рівні, виконання діагностичних заходів та консультацій спеціалістів із метою уточнення клінічного діагнозу та оптимізації медикаментозного й немедикаментозного лікування, проведення диспансерного нагляду за пацієнтами групи високого та дуже високого ризику профільними фахівцями.

У разі необхідності забезпечити доступність направлення пацієнта до установ, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу для остаточного встановлення діагнозу і проведення лікування.

Обґрунтування

Уточнення клінічного діагнозу сприяє вибору оптимального способу лікування, зниженню серцево-судинного ризику за рахунок досягнення цільового рівня АТ та корекції інших ФР, що обумовлює уповільнення прогресування ураження органів-мішеней, попереджає розвиток ускладнень та призводить до зниження смертності пацієнтів з АГ.

Необхідні дії

Обов’язкові:

1. Наявність письмового локального протоколу та клінічного маршруту пацієнта з АГ у закладі.

2. Забезпечення проведення всім пацієнтам, які вперше направлені до закладів ІІ ланки медичної допомоги, повного обсягу лабораторних та інструментальних досліджень, необхідних для уточнення діагнозу, визначення загального серцево-судинного ризику.

3. Забезпечення надання всім пацієнтам консультативного висновку лікаря-спеціаліста та рекомендацій щодо подальшого ведення їх лікарем первинної ланки.

4. Забезпечення проведення диспансерного нагляду лікарями-спеціалістами за хворими на ускладнену артеріальну гіпертензію з високим і дуже високим ризиком або ССЗ; на них має бути заповнена форма «Контрольна карта диспансерного нагляду» (форма № 030/о). Залежно від провідних проявів ускладнень спостереження ведуть: кардіолог, ендокринолог, невролог, офтальмолог, уролог, нефролог, серцево-судинний хірург.

Бажані:

1. Наявність комп’ютерної системи для створення бази даних пацієнтів з ускладненим перебігом АГ.

2. Надання всім пацієнтам з АГ інформаційних матеріалів (друкованих, аудіо-, відео-, інтернет-технологій тощо) щодо захворювання, його ускладнень, тактики поведінки при раптовому погіршенні перебігу.

Розділ 2. Профілактика

Положення протоколу

На етапі ІІ ланки медичної допомоги проводяться заходи вторинної профілактики, спрямовані на уповільнення прогресування ураження органів-мішеней та запобігання розвитку ускладнень АГ. Як і заходи первинної профілактики, вони полягають у досягненні цільового рівня АТ та корекції доведених ФР:

— тютюнопаління;

— гіперхолестеринемії;

— надлишкової маси тіла;

— недостатньої фізичної активності;

— зловживання алкоголем.

У випадку, коли заходи первинної профілактики не були проведені у повному обсязі на етапі первинної ланки, рекомендації щодо профілактики надаються на вторинному рівні.

Обґрунтування

Доведено, що АГ, тютюнопаління, гіперхолестеринемія, надлишкова маса тіла, недостатня фізична активність, зловживання алкоголем мають негативний вплив на розвиток несприятливих серцево-судинних подій та є ФР, що піддаються корекції за допомогою призначення фармакотерапії та модифікації способу життя.

Необхідні дії

Обов’язкові:

1. Оцінюється ефективність профілактичних заходів, проведених на рівні первинної ланки, оцінюється ступінь можливості їх виконання пацієнтом, при необхідності — вносяться корективи.

2. Всім пацієнтам проводяться необхідні обстеження для уточнення загального ризику розвитку серцево-судинних ускладнень.

3. Рекомендації щодо заходів корекції ФР, необхідності дотримання засад здорового способу життя надаються лікарями-спеціалістами відповідного профілю згідно з п. А.2.1.1.

4. За відсутності протипоказань після уточнення діагнозу та ступеня ризику пацієнтам високого та дуже високого ризику призначається медикаментозна корекція АГ та інших ФР (гіперхолестеринемії, тютюнопаління, ожиріння тощо) та призначається ацетилсаліцилова кислота.

5. Усім пацієнтам у доступній формі надається інформація щодо стану їх здоров’я, подальшого перебігу захворювання та алгоритму лікувально-діагностичних заходів, які будуть проводитись на рівні первинної та вторинної ланки.

Бажані:

 Надання пацієнтам із депресивними/тривожними розладами консультативної допомоги психолога/психотерапевта, призначення медикаментозної корекції при наявності показань.

Розділ 3. Діагностика

Положення протоколу

Діагностичні заходи, що проводяться на рівні вторинної ланки, направлені на уточнення діагнозу, діагностику вторинної АГ, виявлення причин резистентної АГ та/або злоякісного перебігу АГ, виявлення супутньої патології, що негативно впливає на перебіг АГ (ІХС, СН, ЦД, ХНН), серцево-судинних ускладнень, стратифікацію ризику з використанням методик та обстежень, що не можуть бути проведені на рівні первинної ланки.

 Проводиться оцінка стадії АГ для визначення працездатності.

 Для хворих, які направлені до закладів вторинної медичної допомоги вперше, термін обстеження не повинен перевищувати 30 днів.

Обґрунтування

Результати обстеження дозволяють уточнити діагноз та визначити тактику подальшого ведення пацієнта, призначити оптимальну антигіпертензивну терапію.

Необхідні дії

Обов’язкові:

1. Оцінюються результати діагностичних заходів, проведених на рівні первинної ланки.

2. Збір анамнезу, лікарський огляд та обстеження направлені на виявлення ознак вторинної АГ, уточнення ступеня ураження органів мішеней, наявності супутніх захворювань і факторів ризику.

3. При фізикальному обстеженні проводяться: вимірювання АТ на обох руках; вимірювання АТ на ногах та визначення гомілково-плечового індексу; аускультація серця, легенів, аорти, судин шиї, проекції ниркових артерій; пальпація органів черевної порожнини; оцінка неврологічного статусу.

4. Консультація профільних спеціалістів проводиться відповідно до провідних проявів ускладнень АГ, наявних ФР та супутніх захворювань.

5. Обсяг додаткових обстежень визначається профільним спеціалістом, який проводить консультування пацієнта з АГ.

До переліку обстежень входять:

Обов’язкові лабораторні обстеження:

— ЗАК;

— ЗАС, доповнений визначенням мікроальбумінурії (за добу);

— аналіз сечі методом Нечипоренка (або Адіс — Каковського, або Амбурже);

— повний ліпідний профіль (ЗХС, ТГ, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ);

— рівень глікемії, калію, натрію, сечової кислоти, АЛТ, АСТ, білірубіну;

— рівень креатиніну з розрахунком ШКФ за формулою Кокрофта — Гаулта (розділ А.2.1.2).

За наявності показань:

— коагулограма (МНВ — INR, фібриноген, тромбіновий час);

— визначення катехоламінів (метанефринів) у сечі;

— глікемічний профіль, визначення рівня глікозильованого гемоглобіну, ТТГ (при змінах ТТГ — рівня трийодтироніну та тироксину), реніну, альдостерону, кортизолу (у крові та добовій сечі), паратгормону, соматотропного гормону.

Обов’язкові інструментальні обстеження:

— реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях;

— УЗД серця (ЕхоКГ, допплерКГ);

— УЗД органів черевної порожнини, у тому числі УЗД нирок;

— офтальмоскопія;

— гомілково-плечовий індекс АТ;

— домашнє або амбулаторне добове моніторування АТ (за наявності показань);

— УЗД судин шиї та голови, у тому числі допплерографія сонних артерій;

— допплерографія ниркових артерій.

За наявності показань:

— КТ, МРТ головного мозку, ОЧП (при показаннях — із контрастним підсиленням).

Бажані:

— Полісомнографія.

— Радіоізотопна ренографія/реносцинтиграфія.

— Консультація невролога.

— Визначення швидкості поширення пульсової хвилі.

— Добове моніторування артеріального тиску.

При неможливості проведення обстежень та консультацій профільних спеціалістів, необхідних для встановлення діагнозу, потрібно направити хворого до інших закладів ВМД: медико-діагностичних центрів або профільних відділень стаціонару.

Розділ 4. Лікування

Положення протоколу

Проводиться корекція терапії пацієнтам, у яких не вдалось досягти цільового АТ та корекції інших ФР на етапі первинної ланки.

При виявленні причини АГ (вторинної АГ) проводиться етіотропна та патогенетична терапія. Призначається планова терапія вагітним з АГ.

Мета лікування пацієнта з АГ — досягнення максимального зниження сумарного ризику розвитку серцево-судинних ускладнень за рахунок:

— досягнення та підтримання цільового рівня АТ < 140/90 мм рт.ст. (у пацієнтів із ЦД, хронічними захворюваннями нирок цільовий АТ становить < 130/80 мм рт.ст.);

— модифікації факторів ризику;

— ефективного лікування супутніх клінічних станів.

Обґрунтування

Доведено, що своєчасне призначення немедикаментозної і медикаментозної терапії у пацієнтів з АГ знижує прогресування захворювання, розвиток ускладнень і смертність.

Необхідні дії

Обов’язкові:

1. Проводиться оцінка ефективності терапії, призначеної на рівні первинної ланки, оцінюється ступінь виконання пацієнтом рекомендацій лікаря щодо заходів медикаментозної та немедикаментозної корекції, при необхідності — вносяться корективи.

2. Усім пацієнтам у доступній формі надається інформація щодо стану їх здоров’я, подальшого перебігу захворювання та алгоритму лікувально-діагностичних заходів, що будуть проводитись на рівні первинної та вторинної ланки.

3. Всім пацієнтам надається консультативний висновок лікаря-спеціаліста, що містить рекомендації стосовно заходів немедикаментозної корекції, режиму прийому фармакологічних препаратів та подальшого ведення лікарем первинної ланки.

4. Режим та схема прийому фармакологічних препаратів, проведення заходів немедикаментозної корекції узгоджується з пацієнтом.

5. У разі необхідності пацієнти направляються до установ, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу для додаткового обстеження та проведення лікування

Бажані:

1. Надання всім пацієнтам з АГ інформаційних матеріалів (друкованих, аудіо-, відео-, інтернет-технологій тощо) щодо захворювання, його ускладнень, тактики поведінки при раптовому погіршенні перебігу.

2. Залучення пацієнта до участі в програмах немедикаментозної корекції (при їх наявності) — школи здоров’я, програми відмови від тютюнопаління, програми психологічної та фізичної реабілітації тощо.

Розділ 4.1. Немедикаментозні методи лікування

Необхідні дії

Рекомендації щодо заходів корекції ФР надаються профільними спеціалістами відповідно до п. А.2.1.1.

Розділ 4.2. Медикаментозні методи лікування

Положення протоколу

Тактика призначення медикаментозної терапії залежить від рівня загального серцево-судинного ризику, рівня систолічного та діастолічного АТ, наявності серцево-судинних ускладнень та супутньої патології.

Необхідні дії

Обов’язкові:

1. Для лікування АГ використовуються антигіпертензивні препарати І ряду з доведеною ефективністю щодо зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень (діуретики, іАПФ, БКК, ББ, БРА) та їх комбінації. Перевага надається дво- та трикомпонентній антигіпертензивній терапії. При неможливості нормалізації АТ за допомогою препаратів І ряду додатково призначають препарати ІІ ряду (альфа-адреноблокатори, антагоністи альдостерону, препарати центральної дії, агоністи імідазолінових рецепторів, блокатори реніну, алкалоїди раувольфії).

2. За відсутності протипоказань після уточнення діагнозу та ступеня ризику пацієнтам високого та дуже високого ризику призначається медикаментозна корекція дисліпідемії — статини у стандартних дозах, хворим із діагнозом серцево-судинного захворювання або хронічним захворюванням нирок призначається ацетилсаліцилова кислота.

3. Медикаментозне лікування супутніх захворювань (ІХС, ЦД, СН тощо) проводиться відповідно до стандартів і протоколів.

4. При недосягненні цільового АТ:

— упевнитись, що пацієнт виконує рекомендації щодо прийому препаратів;

— провести домашній моніторинг артеріального тиску;

— провести корекцію терапії.

5. При неефективності медикаментозної терапії — направлення на консультацію до відповідного спеціалізованого центру (відділення).

6. Лікування неускладнених гіпертензивних кризів проводиться в амбулаторних умовах за можливості моніторингу стану пацієнта. При неможливості моніторингу, розвитку ускладненого ГК пацієнт якнайшвидше направляється до установ, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу.

Бажані:

1. У разі неефективності медикаментозної терапії, а також при підозрі на епізоди гіпотензії — амбулаторний добовий моніторинг АТ.

Розділ 5. Динамічне диспансерне спостереження

Положення протоколу

Проводиться всім пацієнтам з ускладненим перебігом АГ для забезпечення профілактики ускладнень.

Проведення моніторингу пацієнтів потребує забезпечення наступності ведення пацієнта лікарями первинної та вторинної ланки.

Досягнення і підтримка цільового рівня АТ вимагає тривалого лікарського спостереження з регулярним контролем виконання пацієнтом рекомендацій щодо зміни способу життя і дотримання режиму прийому призначених антигіпертензивних засобів, а також корекції терапії залежно від ефективності, безпеки і переносимості лікування.

Важливе значення має корекція та моніторинг інших ФР та супутніх клінічних станів — гіперхолестеринемії, ЦД та ін.

Обґрунтування

Доведено, що корекція ФР та ефективна медикаментозна антигіпертензивна терапія (щоденна, довічна) покращують прогноз у хворих на АГ.

Необхідні дії

Обов’язкові:

1. Регулярне лікарське спостереження проводиться: до досягнення цільового рівня АТ — з інтервалом у 2–3 тижні, після досягнення — 1 раз на 6–12 місяців. Пацієнтам із високим і дуже високим ризиком, тим, кому призначено лише немедикаментозне лікування, особам із низькою прихильністю до лікування доцільно проводити спостереження з частотою не менше ніж 1 раз на 3 місяці.

2. Диспансерне спостереження пацієнтів, яким після обстеження було встановлено діагноз «есенціальна АГ із середнім і низьким ризиком», проводиться на первинній ланці медичної допомоги.

3. У випадку неможливості забезпечення проведення диспансерного спостереження за пацієнтами групи високого/дуже високого ризику на рівні ІІ амбулаторної ланки медичної допомоги, оцінка ефективності антигіпертензивної терапії, призначеної лікарем ІІ ланки (досягнення цільового АТ, переносимість, безпека), може бути проведена на рівні первинної ланки за умови забезпечення лікаря первинної ланки відповідними рекомендаціями.

4. При диспансерному спостереженні проводяться:

— моніторинг рівня АТ, ЗХС та інших ФР;

— контроль виконання рекомендацій лікаря, підтримка мотивації та корекція рекомендацій та призначень;

— лабораторні дослідження — ЗАК, ЗАС — та реєстрацію ЕКГ доцільно проводити 1 раз на рік за умови відсутності спеціальних показань.

5. Контрольний огляд пацієнтів із високим/дуже високим ризиком, ускладненим перебігом АГ та з неуточненим на рівні ІІ ланки діагнозом проводиться 1 раз на рік. При наявності показань проводяться додаткові обстеження, обсяг та частоту яких визначає лікар-спеціаліст.

А.2.3. Для установ, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу

Розділ 1. Організація надання медичної допомоги

Положення протоколу

Забезпечення доступності надання невідкладної та планової медичної допомоги на рівні вторинної стаціонарної ланки, виконання необхідних лабораторних та інструментальних методів досліджень, консультації фахівців (кардіолога, ендокринолога, невролога, офтальмолога, уролога, нефролога, серцево-судинного хірурга, фахівця із реабілітації, дієтолога), координації проведення лікувальних та діагностичних заходів між підрозділами закладу з метою:

— надання невідкладної та екстреної медичної допомоги пацієнтам з ускладненим перебігом АГ;

— надання інтенсивної медичної допомоги пацієнтам з ускладненим перебігом АГ до стабілізації їх стану;

— проведення високотехнологічних методів обстеження з метою встановлення остаточного діагнозу;

— проведення планових обстежень, які потребують короткострокової госпіталізації;

— проведення комплексного лікування, у тому числі оперативних втручань із використанням сучасних високоефективних технологій;

— проведення заходів реабілітації пацієнтам з ускладненим перебігом АГ;

— встановлення працездатності.

Обґрунтування

Доведено, що своєчасне призначення немедикаментозної і медикаментозної терапії, в т.ч., у пацієнтів з ускладненою та рефрактерною АГ, сповільнює прогресування захворювання, розвиток ускладнень і знижує смертність.

Необхідні дії

Обов’язкові:

1. Наявність локального протоколу медичної допомоги та клінічного маршруту пацієнта з АГ при госпіталізації з метою надання невідкладної допомоги (ускладнений гіпертензивний криз, еклампсія вагітних тощо).

2. Наявність клінічної біохімічної лабораторії та забезпечення проведення досліджень у цілодобовому режимі.

3. Можливість проведення функціональних, інструментальних досліджень в повному обсязі у цілодобовому режимі.

4. Наявність палат (відділень) інтенсивної терапії і реанімації.

5. Забезпечення наступності між ланками медичної допомоги.

6. Забезпечення надання всім пацієнтам консультативного висновку та рекомендацій щодо подальшого ведення їх лікарем первинної ланки.

Бажані:

 Наявність можливості проведення радіоізотопних досліджень.

 Наявність можливості проведення агіографічних досліджень.

 Наявність можливості проведення КТ- і МРТ-досліджень.

 Наявність комп’ютерної системи для створення бази даних пацієнтів з АГ та супутньою патологією, стратифікації кардіоваскулярного ризику та проведення постійного моніторингу пацієнтів з ускладненою АГ.

 Надання всім пацієнтам з АГ інформаційних матеріалів (друкованих, аудіо-, відео-, інтернет-технологій тощо) щодо захворювання, його ускладнень, тактики поведінки при раптовому погіршенні перебігу.

Розділ 2. Догоспітальний етап

Положення протоколу

Основним завданням на догоспітальному етапі є стабілізація стану хворого, запобігання прогресуванню уражень органів-мішеней, попередження розвитку ускладнень.

Обґрунтування

Доведено, що вчасне надання медичної допомоги хворим на АГ попереджує розвиток ускладнень, знижує смертність.

Необхідні дії

1. Транспортування пацієнта з невідкладним станом здійснюється санітарним транспортом закладу первинної медико-санітарної допомоги у супроводі лікаря загальної практики чи службою швидкої та невідкладної медичної допомоги.

2. На пацієнта заповнюються такі документи:

— направлення на госпіталізацію (консультацію);

— супровідний листок;

— талон до супровідного листка (ф. 114/о).

3. Під час транспортування пацієнтам надається перша медична допомога. Пацієнтам з ускладненим ГК вводяться антигіпертензивні препарати швидкої дії внутрішньовенно, парентерально та per os, знеболюючі та заспокійливі засоби, проводиться симптоматична терапія.

4. При плановій госпіталізації заповнюється відповідна медична документація:

— направлення на госпіталізацію;

— виписка з медичної карти хворого (ф. 027/о) із зазначенням діагнозу, результатів проведеного лікування та обстеження.

Максимальний термін очікування на планову госпіталізацію не може перевищувати двох місяців із моменту направлення.

Розділ 3. Госпіталізація

Положення протоколу

Мета госпіталізації пацієнта за невідкладними показаннями:

— стабілізація стану хворого;

— попередження розвитку ускладнень;

— досягнення стабільного зниження АТ до безпечного рівня.

Після досягнення стабілізації стану пацієнта, а також при плановій госпіталізації проводяться:

а) обстеження:

— з метою уточнення діагнозу;

— визначення ступеня ураження органів-мішеней;

— виявлення серцево-судинних ускладнень.

б) призначення адекватної терапії/корекція планової терапії.

в) заходи реабілітації.

Обґрунтування

Доведено, що зниження АТ приводить до зменшення частоти розвитку серцево-судинних ускладнень та ризику смерті.

Необхідні дії

Госпіталізація у плановому порядку проводиться до профільного відділення закладу ВМД:

1. При загостренні супутніх хронічних захворювань, станів, що ускладнюють перебіг АГ.

2. При необхідності проведення обстеження, яке неможливо забезпечити в амбулаторно-поліклінічних умовах.

3. Для призначення адекватної терапії та/або корекції терапії при неможливості забезпечення процесу в амбулаторно-поліклінічних умовах.

4. Для проведення комплексного лікування, у тому числі оперативних втручань, з використанням сучасних високоефективних технологій.

5. Для проведення заходів реабілітації пацієнтам з ускладненим перебігом АГ.

6. Для надання комплексної медичної допомоги пацієнтам із резистентною АГ (згідно з алгоритмом, наведеним у розділі А.3.5).

 Госпіталізація за екстреними показаннями проводиться:

1. При ускладненому ГК, неускладненому ГК при неможливості моніторингу на етапі первинної ланки — до профільного стаціонару:

— службою швидкої та невідкладної медичної допомоги;

— лікарями закладів вторинного рівня іншого профілю;

— пацієнтом за самозверненням.

2. При підозрі на специфічне ускладнення (інфаркт міокарда, гострі порушення ритму серця, інсульт, крововилив у сітківку ока тощо) — до спеціалізованих відділень (кардіологічне — інфарктне, інсультне — судинної неврології, офтальмологічне тощо).

3. Вагітність з еклампсією/прееклампсією.

Розділ 4. Діагностика

Положення протоколу

Заходи діагностики пацієнтам, госпіталізованим за екстреними (невідкладними) показаннями, проводяться одночасно з заходами інтенсивної терапії.

Заходи діагностики проводяться з метою визначення:

1) можливих причин підвищення АТ (у тому числі вторинної гіпертензії);

2) стратифікації ризику серцево-судинних ускладнень та смерті:

— оцінка ступеня АГ;

— виявлення ФР;

— виявлення супутньої патології, що негативно впливає на перебіг АГ (ІХС, СН, ЦД, ХНН);

— виявлення ураження органів-мішеней;

— виявлення серцево-судинних та інших ускладнень АГ.

Обґрунтування

Результати обстеження необхідні для уточнення діагнозу, виявлення ураження органів-мішеней, серцево-судинних ускладнень, оптимізації подальшої тактики лікування та профілактики подальших ускладнень АГ, визначення стадії захворювання та працездатності.

Необхідні дії

Обов’язкові:

1. Збір анамнезу, лікарський огляд та обстеження, направлені на виявлення ознак вторинної АГ, уточнення ступеня ураження органів-мішеней, наявності супутніх захворювань і ФР.

2. При фізикальному обстеженні проводяться: вимірювання АТ на обох руках; вимірювання АТ на ногах та визначення гомілково-плечового індексу; аускультація серця, легенів, аорти, судин шиї, проекції ниркових артерій; пальпація органів черевної порожнини; оцінка неврологічного статусу.

3. Консультація профільних спеціалістів проводиться відповідно до провідних проявів ускладнень АГ, наявних ФР та супутніх захворювань.

4. Обсяг додаткових обстежень визначається профільним спеціалістом, що проводить консультування пацієнта з АГ.

3. Лабораторні обстеження:

Обов’язкові:

— ЗАК;

— ЗАС, визначення мікроальбумінурії (за добу);

— аналіз сечі методом Нечипоренка (або Адіс — Каковського, або Амбурже);

— повний ліпідний профіль (ЗХС, ТГ, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ);

— рівень глікемії, калію, натрію, сечової кислоти, АЛТ, АСТ, білірубіну;

— рівень креатиніну з розрахунком ШКФ за формулою Кокрофта — Гаулта (розділ А.2.1.2).

За наявності показань:

— коагулограма (МНВ — INR, фібриноген, тромбіновий час);

— визначення катехоламінів (метанефринів) у сечі;

— глікемічний профіль, визначення рівня глікозильованого гемоглобіну;

— ТТГ (при його змінах — трийодтироніну та тироксину), реніну, альдостерону, кортизолу (у крові та добовій сечі), паратгормону, соматотропного гормону.

4. Інструментальні обстеження:

Обов’язкові:

— реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях;

— УЗД серця (ЕхоКГ, допплерКГ);

— УЗД органів черевної порожнини, у тому числі УЗД нирок;

— офтальмоскопія;

— гомілково-плечовий індекс АТ;

— домашнє або амбулаторне добове моніторування АТ (при наявності показів);

— УЗД судин шиї та голови, у тому числі допплерографія сонних артерій;

— допплерографія ниркових артерій.

За наявності показань:

— КТ, МРТ головного мозку, ОЧП (при показаннях — із контрастним підсиленням), ангіографія.

Бажані:

— Полісомнографія.

— Радіоізотопна ренографія/реносцинтиграфія.

— Консультація невролога.

— Швидкість поширення пульсової хвилі.

— Добове моніторування артеріального тиску.

Розділ 5. Лікування

Положення протоколу

Мета лікування пацієнта з АГ на етапі стаціонарної ланки — стабілізація стану при госпіталізації за невідкладними показаннями, а також досягнення максимального зниження сумарного ризику розвитку серцево-судинних ускладнень за рахунок:

— досягнення та підтримання цільового рівня АТ < 140/90 мм рт. ст. (у пацієнтів із ЦД, хронічними захворюваннями нирок цільовий АТ становить < 130/80 мм рт.ст.);

— модифікації ФР;

— ефективного лікування супутніх клінічних станів.

Обґрунтування

Існують докази, що своєчасне призначення немедикаментозної і медикаментозної терапії у пацієнтів з АГ знижує прогресування захворювання, розвиток ускладнень і смертність.

Необхідні дії

1. Під час перебування пацієнта у стаціонарі проводиться корекція терапії, призначеної на первинній ланці, та комплексне лікування, з використанням сучасних високоефективних технологій, у тому числі оперативних втручань за наявності показань.

2. Режим та схема прийому фармакологічних препаратів, проведення заходів немедикаментозної корекції узгоджується з пацієнтом.

3. Рекомендації щодо подальшого лікування надаються лікарем стаціонару при виписці пацієнта.

Розділ 5.1. Немедикаментозні методи лікування

Необхідні дії

Обов’язкові:

Заходи немедикаментозної корекції проводяться лікарем стаціонару з урахуванням консультацій профільних спеціалістів відповідно до п. А.2.1.1.

Розділ 5.2. Медикаментозні методи лікування

Положення протоколу

Тактика призначення медикаментозної терапії залежить від рівня загального серцево-судинного ризику, рівня систолічного та діастолічного АТ, наявності серцево-судинних ускладнень та супутньої патології.

Необхідні дії

Обов’язкові:

1. Лікування ускладнених ГК проводиться відповідно до алгоритму, наведеного в розділі А.3.4.3, лікування неускладнених ГК — у розділі А.3.4.2.

2. Для подальшого лікування хворих на АГ після дообстеження та стабілізації стану використовуються антигіпертензивні препарати І ряду з доведеною ефективністю щодо зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень (діуретики, іАПФ, БКК, ББ, БРА) та їх комбінації. У закладах ВМД частіше призначається дво- та трикомпонентна антигіпертензивна терапія. При неможливості нормалізації АТ за допомогою комбінації препаратів І ряду додатково призначають препарати ІІ ряду (альфа-адреноблокатори, антагоністи альдостерону, препарати центральної дії, агоністи імідазолінових рецепторів, блокатори реніну, алкалоїди раувольфії).

3. Алгоритм призначення антигіпертензивної терапії та медикаментозної корекції ФР наведено в розділах А1.3.2 та А3.3.

4. Всім пацієнтам групи високого/дуже високого ризику обов’язково додатково призначати (при відсутності протипоказань):

— медикаментозну корекцію дисліпідемії — статини у стандартних дозах;

— хворим із діагнозом серцево-судинного захворювання або хронічним захворюванням нирок за відсутності протипоказань додатково призначається ацетилсаліцилова кислота.

5. Лікування супутніх хронічних захворювань та станів, що ускладнюють перебіг АГ (ІХС, СН, ЦД та ін.), проводиться відповідно до стандартів і протоколів.

Бажані:

1. Для визначення ефективності антигіпертензивної терапії проводити добовий моніторинг АТ.

Розділ 5.3. Хірургічне лікування

Положення протоколу

При наявності показань до хірургічного лікування хворий направляється на консультацію до відповідного спеціаліста.

Обґрунтування

Хірургічне лікування вторинних АГ приводить у частини пацієнтів до повного одужання, а в іншої частини — до зменшення тяжкості перебігу захворювання, зниження частоти ускладнень та зменшення числа антигіпертензивних препаратів, необхідних для контролю досягнення цільового АТ.

Необхідні дії

1. Оперативні втручання за показаннями проводяться після консультативного висновку спеціаліста відповідного профілю.

2. При наявності показань до хірургічного лікування вторинних АГ пацієнта слід направити:

— при вторинних ендокринних АГ — до спеціаліста з ендокринної хірургії;

— при реноваскулярних вторинних АГ — до спеціаліста з інтервенційної кардіології або радіології або серцево-судинного хірурга;

— при наявності показань до хірургічного лікування за іншими спеціальностями (серцево-судинна хірургія, нейрохірургія, урологія та ін.) — до фахівця відповідного профілю.

Розділ 6. Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період

Необхідні дії

Обов’язкові:

1. Лікар стаціонару надає пацієнту виписку з історії хвороби з зазначенням діагнозу, результатів проведеного лікування та обстеження, а також рекомендаціями щодо лікування та диспансерного спостереження на етапі первинної ланки. При необхідності у виписці зазначають строки повторної планової госпіталізації.

Бажані:

1. Надання всім пацієнтам з АГ інформаційних матеріалів (друкованих, аудіо-, відео-, інтернет-технологій тощо) щодо захворювання, його ускладнень, тактики поведінки при раптовому погіршенні перебігу.

2. Залучення пацієнта до участі в програмах немедикаментозної корекції (при їх наявності) — школи здоров’я, програми відмови від тютюнопаління, програми психологічної та фізичної реабілітації тощо.

Розділ 7. Реабілітація

Положення протоколу

Проводиться пацієнтам з ускладненим перебігом АГ, наявністю ССЗ, після оперативного втручання та перенесеного гострого порушення мозкового кровообігу або гострого інфаркту міокарда.

Обґрунтування

Відновне лікування хворих на АГ сприяє зниженню серцево-судинних ускладнень, зменшенню кількості госпіталізацій та попередженню розвитку непрацездатності.

Необхідні дії

Санаторно-курортне лікування в профільних санаторіях місцевого призначення відповідно провідним клінічним проявам, уникаючи лікування водами високого ступеня мінералізації та процедур, здатних підвищувати АТ.

А.3. Етапи діагностики і лікування

А.3.1. Тактика лікаря при виявленні артеріальної гіпертензії

А.3.2. Показання до направлення на консультацію до спеціалістів відповідного профілю/госпіталізацію

А.3.3. Схема медикаментозного лікування

Вибір стратегії лікування

— Пацієнти з АГ потребують щоденного лікування впродовж всього життя.

— Рішення про вибір стратегії лікування залежить від рівня систолічного та діастолічного АТ у пацієнта та сумарного серцево-судинного ризику.

— Всім пацієнтам рекомендують заходи немедикаментозної корекції: відмова від тютюнопаління, раціональне харчування, обмеження вживання солі та алкоголю, підтримання оптимальної маси тіла, достатнього рівня фізичного навантаження тощо.

— Медикаментозне лікування обов’язково призначається всім пацієнтам зі стабільно підвищеним АТ ≥ 160/100 мм рт.ст.

— Медикаментозне лікування обов’язково призначається пацієнтам, чий АТ менше 160/100 мм рт.ст. (АГ І ступеня), але з високим і дуже високим ризиком.

— Пацієнтам з АГ І ступеня (АТ менше 160/100 мм рт.ст.) з низьким та помірним ризиком лікування починають із призначення заходів немедикаментозної корекції. При їх неефективності — відсутності досягнення цільового рівня АТ упродовж декількох тижнів — заходи немедикаментозної корекції доповнюють призначенням фармакологічних препаратів. Важливо враховувати, що заходи немедикаментозної корекції призводять до зменшення АТ на 3–4 мм рт.ст.

— Для стартової та підтримуючої антигіпертензивної терапії застосовуються тіазидні (тіазидоподібні) діуретики в низьких дозах, БКК, іАПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину і b-блокатори (препарати I ряду). Порядок переліку лікарських засобів не означає пріоритетності їх застосування.

— Пацієнтам, чий АТ перевищує 160/100 мм рт.ст., та пацієнтам з більш низьким рівнем АТ при наявності високого і дуже високого ризику, лікування бажано починати з комбінованої антигіпертензивної терапії.

— При неефективності двокомпонентної антигіпертензивної терапії необхідно додати 3-й препарат. Один із препаратів у комбінації має бути діуретиком.

— При виборі препарату чи комбінації препаратів необхідно враховувати:

а) попередній досвід застосування у хворого препарату даного класу;

б) ураження органів-мішеней, наявність клінічних проявів серцево-судинних захворювань, уражень нирок чи ЦД;

в) можливість взаємодії з препаратами, що використовують для лікування супутньої патології у пацієнта;

г) побічну дію препаратів;

д) вартість препаратів.

— Необхідно надавати перевагу препаратам, антигіпертензивний ефект яких триває понад 24 години при прийомі 1 раз на добу.

— У пацієнтів з АГ І ступеня і з низьким чи помірним сумарним серцево-судинним ризиком антигіпертензивна терапія може починатись як із монотерапії, так і з комбінації 2 препаратів І ряду у низьких дозах.

— Комбінації антигіпертензивних препаратів, що довели свою ефективність, наведені в табл. нижче. Найбільш поширеною раціональною трикомпонентною комбінацією є іАПФ/БРА + БКК + ТД.

— При відсутності нормалізації АТ на фоні терапії 3 препаратами потрібно в першу чергу упевнитись, що пацієнт приймає призначене лікування. При неефективності антигіпертензивної терапії трьома препаратами різних груп пацієнта направляють на консультацію до кардіолога.

— Використання фіксованих комбінацій препаратів допомагає спростити режим лікування і підсилити прихильність пацієнта.

— При недостатній ефективності або неможливості застосування препаратів I ряду в складі комбінованої терапії використовують препарати II ряду (альфа-1-адреноблокатори, петльові діуретики, блокатори реніну, алкалоїди раувольфії, центральні альфа-2-агоністи та селективні агоністи імідазолінових рецепторів.

А.3.3.1. Комбінації антигіпертензивних препаратів, що довели свою ефективність

Див. таблицю.

 А.3.3.2. Рекомендації вибору лікарських препаратів для лікування хворих на АГ залежно від клінічної ситуації

Див. таблицю.

А.3.3.3. Абсолютні і відносні протипоказання до призначення різних груп антигіпертензивних препаратів

Див. таблицю.

А.3.3.4. Призначення статинів

1. При відсутності протипоказань призначення статинів є обов’язковим для пацієнтів з АГ та:

— встановленим серцево-судинним захворюванням;

— цукровим діабетом;

— високим та дуже високим серцево-судинним ризиком.

2. При призначенні статинів потрібно прово­дити:

— контроль рівня ЗХС та АЛТ через 3–4 тижні від початку прийому та після кожного підвищення дози. У разі перевищення верхньої межі активності ферментів в три рази статини відміняються;

— при появі скарг на біль у м’язах та/або слабкість — статини відміняються, необхідно визначити рівень креатинфосфокінази в крові.

3. Цільові рівні ЗХС та ХС ЛПНЩ у пацієнтів групи високого ризику, становлять, відповідно, < 4,5 ммоль/л та < 2,5 ммоль/л.

А.3.4. Гіпертензивний криз (ГК) — це раптове, значне підвищення АТ від базового рівня — нормального або підвищеного, — що майже завжди супроводжується появою чи посиленням розладів із боку органів-мішеней або вегетативної нервової системи. Гіпертензивні кризи, як ускладнені, так і неускладнені, потребують надання невідкладної медичної допомоги для попередження або обмеження ураження органів-мішеней.

А.3.4.1. Алгоритм дії лікаря загальної практики при наданні медичної допомоги пацієнтові з неускладненим гіпертензивним кризом:

Основне завдання — попередити розвиток ускладнень.

1. Забезпечити моніторинг АТ.

2. Заспокоїти хворого і пояснити тактику лікування (за необхідності — призначити седативні препарати).

3. Провести оцінку клінічного стану, у тому числі ризик виникнення ускладнень, що загрожують життю, визначити причину підвищення АТ (уточнити, коли пацієнт востаннє приймав планові антигіпертензивні препарати).

4. Надати антигіпертензивні препарати (сублінгвально/перорально) (А.3.4.2).

Лікар обирає препарат (чи комбінацію препаратів), орієнтуючись на стан хворого (вік, рівень АТ, ЧСС, наявність вегетативних розладів та супутню патологію), свій досвід та досвід хворого щодо використання антигіпертензивних препаратів. Зниження АТ при неускладненому гіпертензивному кризі проводиться упродовж годин/доби. АТ потрібно знизити до відносно безпечного рівня — Українська асоціація кардіологів рекомендує знижувати АТ до 160/100 мм рт.ст., швидкість зниження середнього АТ повинна становити не більше ніж 25 % упродовж першої години. Для того, аби уникнути надмірного зниження АТ, рекомендується починати лікування з низьких доз антигіпертензивних препаратів, при необхідності — повторити їх прийом через 1–2 години. Особливо обережно потрібно підходити до зниження АТ в пацієнтів з ознаками вираженого атеросклерозу, зокрема, пацієнтів старечого віку. У цієї категорії пацієнтів призначення БКК короткої дії — ніфедипіну — може призвести до розвитку нападу стенокардії внаслідок швидкої та вираженої гіпотензивної дії препарату та розвитку синдрому обкрадання. При необхідності призначення ніфедипіну його доцільно призначати в 1/2–1/3 стандартної дози в комбінації з пропранололом (при відсутності протипоказань).

1. Важливо узгодити з пацієнтом дозу і час наступного прийому планових антигіпертензивних препаратів, щоб попередити підвищення АТ. У разі необхідності — провести корекцію планової терапії.

2. При потребі — провести необхідні інструментальні/лабораторні дослідження — ЕКГ, офтальмо­скопію очного дна тощо — для виявлення потенційно небезпечного ураження ОМ та можливої причини кризового перебігу АГ.

3. При неможливості забезпечення моніторингу АТ та клінічних симптомів, пацієнт із гіпертензивним кризом підлягає госпіталізації.

Найбільш часті помилки при наданні медичної допомоги пацієнтові з гіпертензивним кризом — пізня діагностика, неналежна оцінка симптомів, невчасне — занадто пізнє — призначення терапії, що не дозволило уникнути ураження ОМ, неправильний вибір препарату, неналежний моніторинг АТ та інших клінічних симптомів, занадто швидке зниження АТ, що призвело до порушення перфузії внутрішніх органів.

А.3.4.2. Препарати для лікування неускладнених кризів

 Див. таблицю.

А.3.4.3. Диференційований підхід до терапії хворих з ускладненими ГК

Ці рекомендації розроблені Робочими групами з невідкладної кардіології та артеріальної гіпертензії Асоціації кардіологів України у співпраці з Науково-практичним товариством неврологів, психіатрів та наркологів України (Артериальная гипертензия. 2011. № 3. С. 64-95).

Див. таблицю.

А. 3.5. Діагностика і лікуваннярефрактерної АГ

Див. таблицю.

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

А.4.1. Вимоги для установ, які надають первинну медичну допомогу

А.4.1.1. Кадрові ресурси

Лікар загальної практики — сімейний лікар, який має сертифікат, пройшов післядипломну підготовку в дворічній інтернатурі або на 6-місячному циклі спеціалізації; медична сестра загальної практики.

А.4.1.2. Матеріально-технічне забезпечення

Відповідно до Наказу МОЗ № 404 від 20.06.2006 року щодо табельного обладнання амбулаторій загальної практики — сімейної медицини: тонометр, фонендоскоп, сантиметрова стрічка, офтальмоскоп, молоточок неврологічний, електрокардіограф портативний із комбінованим живленням, ваги медичні РП-150, ростомір дерев’яний напольний, глюкометр, апарат для визначення рівня гемоглобіну, електрокардіограф.

А.4.2. Вимоги для установ, які надають вторинну медичну допомогу

А.4.2.1. Кадрові ресурси

Лікарі-спеціалісти з внутрішніх хвороб, кардіології, ендокринології, нефрології, неврології, хірургії серця та магістральних судин, які мають відповідний сертифікат, пройшли післядипломну підготовку в дворічній інтернатурі та на 3–6-місячному циклі спеціалізації; медична сестра загальної практики.

А.4.2.2. Матеріально-технічне забезпечення

Обов’язково:

1. Наявність локального протоколу медичної допомоги та клінічного маршруту пацієнта з АГ при госпіталізації з метою надання невідкладної допомоги (ускладнений гіпертензивний криз, еклампсія тощо).

2. Наявність клінічної біохімічної лабораторії та проведення досліджень у цілодобовому режимі.

3. Можливість проведення функціональних, інструментальних досліджень в повному обсязі.

4. Наявність палат (відділень) інтенсивної терапії і реанімації.

Бажано:

5. Наявність можливості проведення радіоізотопних досліджень.

6. Наявність можливості проведення агіографічних досліджень.

7. Наявність можливості проведення КТ- і МРТ-досліджень.

8. Наявність комп’ютерної системи для створення бази даних (пацієнтів з АГ та супутньою патологією), стратифікації кардіоваскулярного ризику та проведення постійного моніторингу пацієнтів з ускладненою АГ.

9. Можливість надання усім пацієнтам з АГ інформаційних матеріалів (друкованих, аудіо-, відео-, інтернет-технологій тощо) щодо захворювання, його ускладнень, тактики поведінки при раптовому погіршенні перебігу.

А.5. Клінічні індикатори

5.1. Перелік індикаторів

1. Наявність у сімейного лікаря локального протоколу ведення хворого з артеріальною гіпертензією.

2. Відсоток пацієнтів, яким надані рекомендації щодо модифікації стилю життя та «Інформаційний лист пацієнта».

3. Відсоток пацієнтів, які мають цільовий рівень артеріального тиску.

4. Відсоток пацієнтів, для яких отримано інформацію про медичний стан протягом звітного періоду.

5.2. Обчислення індикатора

5.1.1. Назва індикатора.

Наявність у сімейного лікаря локального протоколу ведення хворого з артеріальною гіпертензією.

5.1.2. Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія» (первинна медична допомога).

5.1.3. Організація (заклад охорони здоров’я), що має обчислювати індикатор.

Регіональне управління охорони здоров’я.

5.1.4. Організація (заклад охорони здоров’я), яка надає необхідні вихідні дані.

Дані надаються сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до регіонального управління охорони здоров’я.

5.1.5. Характеристики знаменника індикатора.

5.1.5.1. Джерело (первинний документ).

Звіт регіонального управління охорони здоров’я, що містить інформацію про кількість сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих у районі обслуговування.

5.1.5.2. Опис знаменника.

Знаменник індикатора становить загальна кількість сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих у районі обслуговування.

5.1.6. Характеристики чисельника індикатора.

5.1.6.1. Джерело (первинний документ).

ЛПМД, наданий сімейним лікарем (амбулато­рією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги).

5.1.6.2. Опис чисельника.

Чисельник індикатора становить загальна кількість сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих у районі обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги хворим на артеріальну гіпертензію (наданий екземпляр ЛПМД).

5.1.7. Алгоритм обчислення індикатора.

5.1.7.1. Тип підрахунку.

Ручне обчислення.

5.1.7.2. Детальний опис алгоритму.

Індикатор обчислюється регіональним управлінням охорони здоров’я після надходження інформації від усіх сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих у районі обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника та наводиться у відсотках.

5.1.8. Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) на первинному рівні охорони здоров’я регіону. Якість медичної допомоги хворим на артеріальну гіпертензію, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинним УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов’язкове запровадження ЛПМД у закладах охорони здоров’я.

Бажаний рівень значення індикатора:

2012 рік — 50 %.

2013 рік — 90 %.

2014 рік та подальший період — 100 %.

5.2.1. Назва індикатора.

Відсоток пацієнтів, яким надані рекомендації щодо модифікації стилю життя та «Інформаційний лист пацієнта».

5.2.2. Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія» (первинна медична допомога).

5.2.3. Організація (заклад охорони здоров’я), яка має обчислювати індикатор.

Сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги).

Регіональне управління охорони здоров’я.

5.2.4. Організація (заклад охорони здоров’я), яка надає необхідні вихідні дані.

Дані про кількість хворих, які становлять чисельник та знаменник індикатора, надаються сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до регіонального управління охорони здоров’я.

5.2.5. Характеристики знаменника індикатора.

5.2.5.1. Джерело (первинний документ).

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о).

5.2.5.2. Опис знаменника.

Знаменник індикатора становить загальна кількість пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом у сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом «артеріальна гіпертензія», вперше зареєстрованих протягом звітного періоду.

5.2.6. Характеристики чисельника індикатора.

5.2.6.1. Джерело (первинний документ).

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о).

5.2.6.2. Опис чисельника.

Чисельник індикатора становить загальна кількість пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом у сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом «артеріальна гіпертензія», вперше зареєстрованих протягом звітного періоду, для яких у Медичній карті амбулаторного хворого зроблено запис про надання «Інформаційного листа».

 5.2.7. Алгоритм обчислення індикатора.

5.2.7.1. Тип підрахунку.

Ручне обчислення.

При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, у якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого (форма 025/о), — автоматизована обробка.

5.2.7.2. Детальний опис алгоритму.

Індикатор обчислюється сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого з діагнозом «артеріальна гіпертензія», вперше зареєстрованим протягом звітного періоду.

Індикатор обчислюється регіональним управлінням охорони здоров’я після надходження від усіх сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в регіоні обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини), з діагнозом «артеріальна гіпертензія», вперше зареєстрованих протягом звітного періоду, а також тих із них, для яких у Медичній карті амбулаторного хворого зроблено запис про надання «Інформаційного листа».

Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника та наводиться у відсотках.

5.2.8. Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Аналіз індикатора дозволить виявити проблеми, пов’язані з недостатньою увагою лікарів до проблеми інформування пацієнтів, а також відсутністю роздрукованих примірників «Інформаційного листа».

5.3.1. Назва індикатора.

Відсоток пацієнтів, які мають цільовий рівень артеріального тиску.

5.3.2. Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях Адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах, «Артеріальна гіпертензія» (первинна медична допомога), та Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія» (первинна медична допомога).

5.3.3. Організація (заклад охорони здоров’я), яка має обчислювати індикатор.

Сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги).

Регіональне управління охорони здоров’я.

5.3.4. Організація (заклад охорони здоров’я), яка надає необхідні вихідні дані.

Дані про кількість хворих, які становлять чисельник та знаменник індикатора, надаються сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до регіонального управління охорони здоров’я.

5.3.5. Характеристики знаменника індикатора.

5.3.5.1. Джерело (первинний документ).

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о).

5.3.5.2. Опис знаменника.

Знаменник індикатора становить загальна кількість пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом у сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом «артеріальна гіпертензія».

5.3.6. Характеристики чисельника індикатора.

5.3.6.1. Джерело (первинний документ).

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о).

5.3.6.2. Опис чисельника.

Чисельник індикатора становить загальна кількість пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом у сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом «артеріальна гіпертензія», для яких у Медичній карті амбулаторного хворого останній (за датою) запис АТ на прийомі містить значення в межах цільового рівня < 140/90 мм рт.ст. (< 130/80 мм рт.ст. у пацієнтів з діабетом або хронічним захворюванням нирок).

5.3.7. Алгоритм обчислення індикатора.

5.3.7.1. Тип підрахунку.

Ручне обчислення.

При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, у якій обробляються формалізовані дані Медичної карти амбулаторного хворого (форма 025/о), автоматизована обробка.

5.3.7.2. Детальний опис алгоритму.

Індикатор обчислюється сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичної карти амбулаторного хворого .

Індикатор обчислюється регіональним управлінням охорони здоров’я після надходження від усіх сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих у регіоні обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини), з діагнозом «артеріальна гіпертензія», а також тих із них, для яких у Медичній карті амбулаторного хворого останній (за датою) запис АТ на прийомі містить значення в межах цільового рівня < 140/90 мм рт.ст. (< 130/80 мм рт.ст. у пацієнтів із діабетом або хронічним захворюванням нирок). Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника та наводиться у відсотках.

5.3.8. Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

При аналізі індикатора слід враховувати, що хворі, для яких немає достовірної інформації про АТ протягом досліджуваного періоду, не можуть вважатися такими, для яких досягнуто цільовий рівень АТ.

5.4.1. Назва індикатора.

Відсоток пацієнтів, для яких отримано інформацію про медичний стан протягом звітного періоду.

5.4.2. Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія» (первинна медична допомога).

5.4.3. Організація (заклад охорони здоров’я), яка має обчислювати індикатор.

Сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги).

Регіональне управління охорони здоров’я.

5.4.4. Організація (заклад охорони здоров’я), яка надає необхідні вихідні дані.

Дані про кількість хворих, які становлять чисельник та знаменник індикатора, надаються сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до регіонального управління охорони здоров’я.

5.4.5. Характеристики знаменника індикатора.

5.3.5.1. Джерело (первинний документ).

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о).

Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о).

5.5.5.2. Опис знаменника.

Знаменник індикатора становить загальна кількість пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом у сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом «артеріальна гіпертензія».

5.4.6. Характеристики чисельника індикатора.

5.4.6.1. Джерело (первинний документ).

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/0), вкладний листок № 2 «Щорічний епікриз на диспансерного хворого»).

Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о) (пункт «7. Контроль відвідувань»).

5.4.6.2. Опис чисельника.

Чисельник індикатора становить загальна кількість пацієнтів сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом «артеріальна гіпертензія», для яких наведена інформація про медичний стан хворого із зазначенням відсутності або наявності повторних проявів або рецидивів захворювання.

5.4.7. Алгоритм обчислення індикатора.

5.4.7.1. Тип підрахунку.

Ручне обчислення.

При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, у якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольній карті диспансерного нагляду (форма 030/о), — автоматизована обробка.

5.4.7.2. Детальний опис алгоритму.

Індикатор обчислюється сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольних карт диспансерного нагляду (форма 030/о).

Індикатор обчислюється регіональним управлінням охорони здоров’я після надходження від усіх сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих у регіоні обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини), з діагнозом «артеріальна гіпертензія», а також тих із них, для яких наведена інформація про медичний стан хворого протягом звітного періоду.

Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника та наводиться у відсотках.

5.4.8. Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

При аналізі індикатора слід враховувати неприпустимість формального та необґрунтованого віднесення до чисельника індикатора тих хворих, для яких не проводилося медичного огляду сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) протягом звітного періоду. У первинній медичній документації мають бути задокументовані факти медичного огляду хворого, а також наявність або відсутність повторних захворювань або рецидивів захворювання.

Хворі, для яких такі записи в медичній документації відсутні, не включаються до чисельника індикатора, навіть у випадку, якщо сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги) має достовірну інформацію про те, що хворий живий та перебуває на території обслуговування (за відсутності даних медичного огляду).

Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.